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工伤职工信息工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片认定工伤决定书编号：证件类型(请在内打，单项选择)居民身份证其他 身份证件号码：联系电话：通讯地址： 邮编：用人单位信息用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：通讯地址： 邮编：申请事项信息栏初次鉴定已工伤认定非法用工及童工复查鉴定前次鉴定时间前次鉴定结论旧伤复发确认首次鉴定结论复发时间复发部位及诊断医院安装配置辅助器具确认初配更换原配置时间伤残等级申请配置（更换）辅助器具名称：停工留薪期确认延长停工留薪期申请原确认停工留薪期：个月（自年月日至年月日)工伤康复延长工伤康复原工伤康复期： 个月申请主体(请在内打，单项选择)：1、用人单位2、工伤职工或者其近亲属3、工伤保险经办机构申请人签名（盖章）：年月日申请单位签字（盖章）：年月日工伤职工劳动能力鉴定申请表