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1、教材串讲第一章绪论国际护士会议（International Council of Nurses, ICN）制定的护理定义是“帮助健康的人或患病的人保持或恢复健康，或平静地死去”；美国护士协会（American Nurses Association, ANA）的护理定义是“护理实践是直接服务并适应个人、家庭、社会在健康或疾病时的需要”。1980年ANA 对护理又作了新的解释，认为“每个人对自身存在的或潜在的健康问题都有一定的表现和反应，对这种反应的诊断和治疗（包括护理措施）称为护理”。总之，护理是一门科学，研究对象是人，是为人类健康服务的，是整个保健事业中的重要组成部分。健康概念的改变，健康不仅
2、仅是不得病，还要有完好的心理及社会适应状态；不健康的生活方式，包括饮食结构不合理、吸烟、缺乏锻炼、滥用毒品等都是引起多种慢性疾病的最主要原因；新的医学模式使护理实践及护理教育发生重要变化，利用整体护理思想指导护士的护理活动，护理患者不仅仅是护理疾病，而是对患者生理、心理、社会的整体护理。护理程序包括五个步骤评估、诊断、计划、实施及评价。护理诊断是关于个人生命过程及家庭、社区对现存的或潜在的健康问题的说明，是计划、实施及评价的基础。护理诊断的组成结构、各系统典型护理诊断及措施。第二章呼吸系统疾病【呼吸系统的解剖结构】呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道。上呼吸道由鼻、咽、喉构成；环甲膜连接甲状软
3、骨和环状软骨，是喉梗阻时进行环甲膜穿刺的部位。气管至终末的呼吸性细支气管末端为下呼吸道。右主支气管较左主支气管粗、短而陡直，因此异物及吸入性病变如肺脓肿多发生在右侧，同样气管插管过深亦易误入右主支气管。气管和支气管壁的组织结构相似，主要由粘膜、粘膜下层和外膜层构成；粘膜下层中的肥大细胞等在哮喘的发病中有重要作用。平滑肌收缩可引起广泛的小支气管痉挛，导致呼气性呼吸困难。肺泡上皮细胞：型细胞，构成气血屏障，是肺泡腔内与毛细血管血液内气体交换的场所。型细胞，分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力，维持肺泡容量的稳定性，防止肺泡萎陷是其重要的生理功能。急性呼吸窘迫综合征发病与肺泡表面活性物质缺乏有关。肺循
4、环：执行气体交换功能；支气管循环：体循环的支气管动、静脉与支气管伴行，营养各级支气管及肺。胸膜腔是由胸膜围成的密闭的潜在性腔隙。此胸部疼痛是由壁层胸膜发生病变或受刺激引起；正常人胸腔内压呈负压。呼吸系统通过肺通气与肺换气两个过程完成了最关键的一步为外呼吸（即肺呼吸），所以，一般将外呼吸简称为呼吸。分钟通气量（VE或MV）：分钟通气量是指每分钟进入或排出呼吸器官的总气量，为潮气容积（VT）与呼吸频率（f）的乘积；肺泡通气量（VA）:VA指每分钟进入肺泡进行气体交换的气量，又称有效通气量VA= （VT-VD） f；肺换气指肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换，气体交换是通过气血屏障（呼吸膜）以弥散的
5、方式进行的。影响肺换气的主要因素为呼吸膜的面积及弥散功能；肺通气与肺血流的比例；呼吸膜两侧的气体分压差。呼吸系统的生理功能：肺的呼吸功能；防御功能；其他功能 呼吸系统有维持酸碱平衡，调节水、盐平衡，以及激活、合成、释放和灭活一些生物活性物质或激素的功能。呼吸调节的目的是为机体提供氧气、排出二氧化碳，并且在稳定机体内环境的酸碱度中起重要作用。呼吸的调节通过呼吸中枢控制、神经反射调节和化学性调节来完成。呼吸的化学性调节主要指动脉血或脑脊液中氧、CO2和H+对呼吸的调节作用。此调节作用具有重要的生理及临床意义。CO2是维持和调节呼吸运动的重要化学因素。CO2对中枢和外周化学感受器都有作用，中枢化学感
6、受器对CO2的变化尤为敏感。当PaCO2急骤升高时，肺通气量明显增加，一直到呼吸中枢抑制点。PaCO2缓慢升高时，由于机体的代偿作用，脑脊液中pH值变化不大，中枢化学感受器对PaCO2刺激已不敏感，此时呼吸运动的维持主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，若给患者吸入较高浓度的氧，反而使肺通气量进一步减少，加重CO2储留，因此，慢性型呼吸衰竭患者应给予低浓度氧疗。第二节慢性阻塞性肺疾病COPD是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢支是指支气管壁的慢性非特异性炎症。其诊断标准是：每年咳嗽、咳痰（或伴喘息）至少3个月，并连续2年或更长；能除外其他原因引起的慢性咳嗽
7、。吸烟为COPD重要的危险因素。主要症状为：慢性咳嗽：一般晨起咳嗽较重，白天较轻，临睡前有阵咳或排痰，粘痰咳出后感胸部舒畅，咳嗽减轻;咳痰白色粘液或浆液性泡沫痰，合并感染时，痰量增多，转为粘液脓性痰，偶有血丝痰。气短或呼吸困难日常生活活动甚至休息时也感气短。并发症 有自发性气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病。肺功能检查对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗有重要意义。【治疗要点】1.稳定期治疗祛痰止喘长期家庭氧疗（LTOT）：LTOT可提高COPD慢性呼吸衰竭者的生活质量和生存率。 LTOT的主要指征是Pa0255mmHg，一般采用鼻导管吸氧，氧流量控制在12L/min，每日吸氧时间
8、15h/d。氧疗目标是使Pa02在6065mmHg和（或）使Sa0290%，并且CO2 潴留无明显加重。2.急性加重期治疗严重喘息时可采用沙丁胺醇或异丙托溴铵雾化吸入。 持续低浓度吸氧：氧疗的指征是Pa026OmmHg，常用鼻导管或文丘里面罩吸氧。一般吸氧浓度为35%，应避免吸入氧浓度过高加重CO2储留。氧疗的目标为使PaO2在 6065mmHg，并且CO2储留无明显加重。【主要护理措施】休息和活动 中、重度患者应休息，体位的选择应既节省体力又有利于呼吸，如半卧位或有支撑的坐位，注意脊柱尽量挺直以利肺部扩张。病情缓解后应逐渐增加全身活动。避免产气食物如豆类、薯类，以免腹部饱胀，使膈肌上抬而影响
9、呼吸；少量多餐；多饮水，无禁忌者每日饮水量应在1.52L。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，是改善通气、防止和纠正缺氧与二氧化碳潴留的前提。深呼吸和有效咳嗽有助于防止或减少肺不张、肺炎的发生。胸部叩击注意事项：吸入疗法，适用于痰液粘稠不易咳出者。吸入疗法分湿化和雾化治疗法。呼吸训练 鼓励COPD患者进行腹式呼吸和缩唇呼气，即做缓慢的深吸气动作，胸腹动作要协调，深呼气时要缩唇，以提高呼气相支气管内压，防止小气道过早陷闭，利于肺内气体的排出。第三节支气管哮喘支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞
10、组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性（AHR），通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【临床表现】典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，多在夜间或清晨发作和加重。严重者被迫端坐位、发绀。每次发作持续数分钟、数小时或数天。典型的体征是呼气相延长伴广泛的哮鸣音，但重症哮喘患者哮鸣音可消失（称沉默胸）。发作时有肺部过度充气的体征，严重时可有发绀、大汗、颈静脉怒张、奇脉等体征。非发作期可无阳性体征。并发症 哮喘并发症有自发性气胸、肺不张、长期反复发作可并发COPD及慢性
11、肺源性心脏病等。【治疗要点】治疗原则为消除病因、控制发作及预防复发。支气管舒张剂：根据病情单用或联合应用以下药物。2肾上腺素能受体激动剂（简称2受体激动剂）：此类药物舒张支气管平滑肌的作用强，起效快（吸入后51Omin见效），受体选择性强，不良反应小，目前是控制哮喘急性发作症状的首选药物；抗胆碱能药物。尤适用于夜间哮喘及多痰患。茶碱是中效支气管舒张剂，常用口服氨茶碱。主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻，药量过大可出现心律失常和癫痫样发作；糖皮质激素（简称激素）：激素作用与抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性有关。可分为吸入、口服和静脉用药。激素吸入的主要不良反应是口咽部真菌感染和咽部不适，总之，关
12、于哮喘的治疗可以归纳为：抗炎（以吸入糖皮质激素为代表），解痉（以2受体激动剂为代表）和免疫疗法三大类。【主要护理措施】氧疗护理：一般吸入较高浓度氧（46L/min），以及时纠正缺氧，当出现 CO2储留时应按照型呼吸衰竭的氧疗原则给予持续低流量（13L/min）吸氧。哮喘患者均存在气道高反应性，因此吸入的氧气应加温、加湿，避免呼吸道干燥和寒冷气流的刺激而加重呼吸道痉挛。保持呼吸道通畅 哮喘急性发作时，患者呼吸增快、出汗，常伴脱水、痰液粘稠，形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难，因此，哮喘急性发作时，应鼓励患者每天饮水25003OOOml，以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应建立静脉通道，遵医嘱及时、
13、充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。6.用药护理：观察药物疗效和不良反应。第四节肺炎肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等；细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。【主要护理措施】做好症状护理高热：物理降温为主，慎用阿司匹林类药物；提供足够热量，多饮水；注意口腔、
14、皮肤护理。胸痛：可取患侧卧位，必要时遵医嘱给予止痛药；有发绀、低氧血症者给予氧疗。留取合格的痰标本：采集来自下呼吸道的分泌物，并防止外来污染。方法为：留取晨起第一口痰；先用清水漱口3次；用力咳出深部的痰液；盛于加盖的无菌容器中；尽快送检，一般不超过2h；如患者无痰，可用生理盐水雾化吸入导痰；痰标本采集应尽可能在抗生素使用（或更换）前进行。疑有败血症时，应采血做血培养。应注意：血样应尽可能在抗菌治疗前采集；多次采血（寒战及高热时采血23次）；为提高培养的阳性率，成人每次采血量至少10ml。肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的临床最常见的肺炎，居社区获得性肺炎的首位。肺炎链球菌为革兰阳
15、性球菌，菌体有荚膜。肺炎球菌肺炎四季均可发生。患者多为无基础疾病的青壮年、儿童与老年人，男性多于女性。临床以急性起病、寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛为特征，重症有气急、发绀。急性病容，口角、鼻周可有单纯疱疹。并发症有感染性休克、心肌炎、渗出性胸膜炎、脑膜炎、关节炎等。感染性休克肺炎多表现高热、血压下降、四肢湿冷、多汗、口唇青紫等。病原学检查为确诊的主要依据。抗生素治疗，首选青霉素。革兰阴性杆菌肺炎多为老年人；痰外观可为粘液脓性、灰绿色（绿脓杆菌）或红棕色胶冻样（肺炎克雷白杆菌）。及早使用有效抗生素是治疗的关键，常用药有：氧哌嗪青霉素、喹诺酮类药物（如氧氟沙星、环丙沙星）。军团菌肺炎主要是嗜
16、肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，又称军团病。症状 起病先缓慢后急骤。开始有乏力、低热，12d后出现高热、寒战、头痛、肌痛、咳嗽、咳痰，痰粘量少，可带血，一般不呈脓性。常有恶心、呕吐和水样腹泻。严重者有呼吸困难、谵妄、定向障碍等神经、精神症状，并可出现休克、呼吸衰竭、急性肾衰竭、DIC等并发症。抗生素治疗首选红霉素。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起。肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播引起本病；缓慢起病，潜伏期23周。症状主要为乏力、头痛、咽痛、肌痛、腹泻、咳嗽、发热等。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘痰，偶有血痰；首选红霉素。病毒性肺炎病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染向
17、下蔓延所致的肺部炎症临床症状通常较轻，发热、头痛、全身酸痛、疲乏等较突出，常在急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、咳少量白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状；抗病毒药如利巴韦林（病毒唑）、阿昔洛韦（无环鸟苷）对控制病情发展有一定作用。第五节肺结核肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的8O%9O%，其中痰中排菌者称为传染性肺结核。将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。感染途径 感染途径主要通过呼吸道传播，排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性未经治疗者）是主要的传染源。结核病的基本病理改变为渗出、增生（结核结节形成）
18、和干酪样坏死。各系统症状：咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。合并细菌感染时，可有脓性痰。咯血：咯血是指喉以下呼吸道或肺组织的出血经口咯出。约1/31/2的肺结核患者有不同程度咯血。患者常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆，咯出的血色多数鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性，应注意与呕血相鉴别。一般将24小时内咯血量在lOOml以内、1OO5OOml、 500ml以上（或一次300ml以上）定为小量、中量及大量咯血，咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。多数肺结核患者为少量咯血。胸痛：当炎症波及胸膜时可引起胸痛，为胸膜炎性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸
19、困难：重症肺结核、结核性胸膜炎大量胸腔积液时，可有呼吸困难。常有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等全身中毒症状。女性患者可有月经失调、闭经。痰菌检查 此检查是确诊肺结核最特异的方法。结核菌素试验 目前采用的结核菌素为纯蛋白衍化物（PPD）。通常取0. 1ml（5IU） 结素，在左前臂屈侧作皮内注射，注射4872h后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径（横径+纵径）/2。硬结直径5mm为阴性（-）；59mm为弱阳性（+）；1019mm为阳性（+），2Omm或虽20mm但局部出现水泡、坏死为强阳性（+）。【治疗要点】肺结核的化疗原则是早期、联合、适量、规则和全程。目前常用的抗结核药物有：
20、异烟肼（INH, H）：利福平（RFP, R）：为全杀菌剂，对A、 B. C菌群均有作用。主要不良反应有肝功能损害、流感症候群及过敏反应等。服用 RFP后，体液（尿、粪便、汗和泪液等）可呈橘黄色，但无毒性作用。肝功能严重损害和怀孕3个月以内的孕妇禁用此药。吡嗪酰胺（PZA, Z）：是目前B菌群最佳的半杀菌剂。主要不良反应有肝脏损害、胃肠道反应及高尿酸血症。个别患者出现对光敏感，使皮肤暴露部位呈红棕色；肺结核预防及护理措施掌握要点。第六节慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease，简称肺心病）是由于支气管-肺组织、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引
21、起肺组织结构和（或）功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心负荷加重，进而造成右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。支气管、肺疾病：我国肺心病绝大多数是COPD所致；并发症有肺性脑病；酸碱失衡、电解质紊乱；休克；心律失常：消化道出血及弥散性血管内凝血（DIC）。【治疗要点】控制感染：此项是处理肺心病急性发作的重要环节。应用的抗生素有青霉素类、氧疗取持续低流量给氧。原则上给低浓度（25%35%）持续吸氧，鼻导管给氧时氧流量13L/min. 氧疗过程中应主要保持呼吸道通畅，可使用支气管舒张剂、祛痰剂等。第七节肺血栓栓塞症肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾
22、病或临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PE的栓子主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。【危险因素】包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，分为原发性和继发性两类。【临床表现】常见症状有：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。不同病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足30%的患者。2.体征呼吸急促最常见
23、；发绀；心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克；可伴发热，多为低热，少数患者可超过38。【治疗要点】绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。溶栓的时间窗一般为14天以内，溶栓治疗的主要并发症为出血，以颅内出血最为严重，发生率约为10%2%，近半数死亡。溶栓前应配血备用，并留置外周静脉套管针以便溶栓中取血监测，避免反复血管穿刺引起出血。抗凝治疗的主要并发症是出血。华法林所致的出血可以用维生素K拮抗。护理的重点在于治疗的配合以及并发症的预防和观察上。【健康教育】见书中提示第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征呼吸衰竭（简称呼衰）是
24、指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重损害以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，进而引起的一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析。【分类】按动脉血气分析分为两型。（1）型呼吸衰竭：即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO260mmHg，PaCO2降低或正常，主要见于肺换气障碍疾病，如严重肺部感染性疾病、急性肺栓塞等。（2）型呼吸衰竭：即高碳酸血症性呼吸衰竭，血气分析特点是PaCO260mmHg，同时伴有PaCO250mmHg，系肺泡通气不足所致。单纯肺通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的，若伴有换气
25、功能障碍时，则低氧血症更严重，如COPD。【病因和发病机制】1.气道阻塞性病变：肺组织病变；肺血管病变；胸廓与胸膜病变；神经肌肉疾病。2.发病机制：肺通气不足；弥散障碍；通气/血流比例失调；肺内动-静脉解剖分流增加。氧耗量增加：其中肺泡通气不足是导致高碳酸血症的主要原因，而通气/血流比例失调则是低氧血症最重要的机制。【临床表现】其临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关。1.呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。2.发绀发绀是缺氧的典型表现。3.精神神经症状4.循环系统表现【治疗要点】呼衰的处理原则是在保持呼吸道通畅的条件下，维持基本的氧合和通气，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。急性呼
26、吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素所导致的急性、进行性呼吸衰竭。主要的病理特征是肺微血管通透性增高而导致的富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。【临床表现】急性进行性呼吸窘迫和呼吸频数是最早、最客观的表现，多数患者于原发病后5天内发生，约半数发生于24小时内。【主要护理措施】第九节机械通气机械通气是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。机械通气的原理是利用机械装置建立气道口-肺泡压力差而产生肺通气，其吸
27、气冲动可来自患者，也可完全由呼吸机发出。机械通气的治疗作用：改善通气：改善通气是机械通气最基本的作用；改善换气；减少呼吸功。【并发症】机械通气的并发症主要与正压通气和建立有创人工气道有关；呼吸机所致肺损伤（VILI）；血流动力学影响；呼吸机相关肺炎（VAP）：系指机械通气超过48小时所发生的肺炎；机械通气尤其是有创通气的患者更易并发VAP；气道并发症：气管导管阻塞、气管黏膜溃疡、感染、出血及以后的气道狭窄、气管-食管瘘；气管切口周围皮下气肿：肺不张：气道湿化不足，引流不畅也是肺不张的常见原因；氧中毒：氧中毒一般在吸入高浓度氧（60%）630小时开始出现，患者出现胸骨后疼痛或不适，干咳、呼吸困难
28、，特殊情况需高浓度吸氧时要控制吸氧时间不超过24小时。机械通气患者上机后监测及气道管理的主要内容及经人工气道吸痰的注意事项。第三章循环系统疾病 循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成；心包腔内含少量浆液，在心脏收缩、舒张时起润滑作用。传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束（房室束）、左右束支和浦肯野纤维网。正常人由窦房结发出冲动，窦房结的自律性最高，神经调节：调节循环系统的神经有两组，一组是交感神经，其兴奋时通过肾上腺素能和受体使心率加快，心肌收缩力增强和周围血管收缩，血压升高；另一组是副交感神经，兴奋时通过乙酰胆碱能受体使心率减慢，心肌收缩力减弱和周围血管扩张，血压降低。第二
29、节心力衰竭心力衰竭又称心功能不全，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，故亦称为充血性心力衰竭。级：体力活动不受限。日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状。级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于日常活动量即可出现明显的心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等，休息较长时间后症状可缓解。级：不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、心绞痛等症状，
30、稍活动后症状明显加重。常见的诱因有：感染，以呼吸道感染为多。【临床表现】1.左心衰竭（1）临床症状：左心衰竭的主要临床症状出现的病理基础为肺循环淤血和心排血量降低。呼吸困难：为左心衰竭最早出现的症状。咳嗽、咯痰、咯血：咳嗽亦为左心衰竭的早期症状，常在夜间发生并伴有呼吸困难。咳嗽常伴咯白色泡沫状浆液性痰。严重时亦可出现痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。2.右心衰竭（1）临床症状：右心衰竭的主要临床症状出现的病理基础为体循环静脉淤血所致。常见的症状为上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐、浮肿、尿少等。颈静脉怒张；肝脏肿大及压痛；水肿：是右心衰竭较晚期的表现。水肿开始出现在身体下垂的部位，能起床活动的患者，水肿
31、从双下肢开始。【治疗要点】心力衰竭治疗目的：缓解症状，减缓或阻止心室重塑，防止心肌损害加重，提高活动耐量，改善生活质量，降低死亡率。1.减轻心脏负荷休息：是心力衰竭的一种基本治疗；应采用低钠饮食；利尿剂的应用；常用血管扩张剂。2.加强心肌收缩力常用药物为洋地黄制剂洋地黄的毒性反应：由于洋地黄的治疗量与中毒量很接近，特别是有心肌严重损害（如急性心肌梗死、急性心肌炎）、低血钾、严重缺氧（如肺源性心脏病）、肝肾功能减退等时更容易发生中毒。其毒性反应主要表现有：胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振等；神经系统反应，为头痛、头晕、黄视、绿视等；心脏方面反应，可表现为引发的各种心律失常，多见室性期前收缩
32、（甚至二联律）、室上性心动过速伴房室传导阻滞、交界区心律、房室传导阻滞等。洋地黄毒性反应的处理：停用洋地黄类药物；补充钾盐，可口服或静脉滴注氯化钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常，单发期前收缩、一度房室传导阻滞、心房颤动伴缓慢心室率等，一般停药后可自行消失，如为快速心律失常可用苯妥英钠或利多卡因，电复律一般禁用；心率缓慢者可用阿托品0.51.0mg皮下或静脉注射。护理措施及诊断是重点急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性的心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。【临床表现】急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿；体征：皮肤湿冷，心率增快，P
33、2亢进，心尖部可闻舒张期奔马律，两肺对称性满布湿啰音和哮鸣音，严重者可出现心源性休克及猝死。【治疗要点】1.体位采用坐位，两腿下垂，减少静脉回流。2.镇静可皮下注射吗啡35mg，效果不佳者可重复使用。3.吸氧高流量氧气吸入（68L/min），并可给患者吸入通过50%酒精湿化的氧气，以降低肺内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，有利于肺泡通气改善。4.减少心脏负荷快速利尿，如静注呋塞米2040mg；立即静脉应用血管扩张剂，如选用硝普钠或硝酸甘油；如有血压降低者，可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。5.快速洋地黄制剂适用于有快速心房颤动伴急性左心衰竭者，护理措施要掌握第三节心律失常凡各种原因引起心脏冲动形成或冲动
34、传导异常均能使心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。病态窦房结综合征，简称病窦综合征（SSS），是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常的综合表现。晕厥是一时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的短暂、突然地可逆性意识丧失。由于心排血量突然下降导致的晕厥称为阿-斯综合征。期前收缩又称过早搏动或早搏，是由于窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动以控制心脏收缩。阵发性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成，根据异位起搏点的部位，可分为阵发性室上性心动过速（PSVT）和室性心动过速（VT）。心房颤动是仅次于期前收缩的常见心律失常。心室颤动是
35、极危重的心律失常。心房颤动是左心衰竭最常见诱因之一。转复心房扑动律最有效的办法为同步直流电复律术；对持续房颤转复心律则首选胺碘酮；凡心房颤动持续时间超过48小时，在行转复心律前必须接受3周抗凝治疗。首选药物为华法林，控制凝血酶原时间国际标准比值（INR）维持在2.03.0之间。对永久性房颤患者，应长期接受华法林抗凝治疗。心室扑动及颤动应毫不犹豫立即采用直流电除颤术复律；房室传导阻滞是指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，发生在心房与心室之间的阻滞称房室传导阻滞。预激综合征是指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。目前应首选导管消融术。人工心脏起搏术是
36、用一定形式的脉冲电流刺激心脏，带动心脏搏动的治疗方法。第四节心脏电复律和人工心脏起搏略第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、阻塞、痉挛，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。高血压病患者动脉粥样硬化的发生率明显增高。心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于发生血管管腔狭窄、血栓形成、张力改变和/或痉挛，引起一过性心肌缺血，导致以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合征。根据临床特点，又可将心绞痛分为稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。（一）稳定型心绞痛：典型的心绞痛症状为胸骨后压迫性不适或为紧缩、压
37、榨、堵塞感，也可有烧灼感，放射至左肩、左上肢内侧，亦可放射到咽喉部、颈部、背部、上腹部等。患者被迫停止原有动作，休息或含服硝酸甘油后15分钟内缓解。一般胸痛持续时间不超过1015分钟。硝酸酯类：为最有效的终止及预防心绞痛发作的药物（二）不稳定型心绞痛典型的胸痛表现与稳定型心绞痛发作相似，但通常其程度更为严重，发作更为频繁，疼痛持续时间更长（可持续30分钟或以上）；如cTnT阳性，则应诊断为心肌梗死护理要点及健康教育内容。心肌梗死心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断；使相应心肌持久而严重地缺血导致心肌坏死。心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。【临床表现】多突然发病。部分患者在起病前数日至数
38、周有先兆症状，表现为新出现心绞痛，原有的稳定型心绞痛发作频繁，程度较重，硝酸甘油疗效较差等。疼痛常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗及烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达12小时以上，服硝酸甘油无效。心律失常：极常见（75%95%的患者），多发生在起病1周内，尤以24小时内最多见。【并发症】乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤：心肌梗死后综合征（心梗后数周至数月出现心包炎、胸膜炎、肺炎等，为机体的免疫反应所致）。【实验室及其他检查】心电图急性期可见异常深、宽的Q波（反映心肌坏死），ST段呈弓背向上明显抬高（反映心肌损伤）及T波倒置。肌钙蛋白T/I（cTnT/cTnI）；血清磷
39、酸肌酸激酶及其同工酶（CPK、CPK-MB）掌握急性心梗无并发症的患者急性期主要护理措施及心肌梗死溶栓护理的主要措施及效果评价要点。心肌梗死患者健康教育的主要内容。第六节高血压病高血压是一种常见的以体循环动脉压增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。高血压急症：是指血压在短期内（数小时至数天内）急剧升高（180/120mmHg），患者出现剧烈头痛、恶心、心悸、出汗、视物模糊等征象，并伴发进行性的心、脑、肾等靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层等。高血压脑病是指血压突然或短期内明显升高，
40、同时伴有严重头痛、呕吐、神志改变，重者意识模糊、抽搐、昏迷等中枢神经功能障碍征象。其机制可能为过高的血压导致脑灌注过多，出现脑水肿所致。护理措施、并发症、健康教育。第七节病毒性心肌炎病毒性心肌炎是指由嗜心肌性病毒感染所致的，以非特异性间质性的心肌炎症为主要病变的疾病，可呈局限性或弥漫性改变。最常见的病毒是柯萨奇B组25型和A组9型病毒；休息是治疗急性病毒性心肌炎最重要的措施；至少应休息3个月。第四章消化系统疾病 第二节消化性溃疡消化性溃疡（PU）主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，以胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）多见；幽门螺杆菌感染大量研
41、究表明H.pylori感染是PU的主要病因。【临床表现】典型的上腹部疼痛是其主要的临床症状；典型的PU具有以下特点：慢性过程，呈反复发作，病史可达几年、十几年或更长；发GU疼痛多位于剑突下正中或偏左，DU多位于上腹正中或稍偏右。节律性疼痛是消化性溃疡的特征性临床表现，它与进食有一定关系。GU多在餐后0.51小时痛，下次餐前消失，表现为进食-疼痛-缓解的规律。DU疼痛常在两餐之间发生（饥饿痛），直到再进餐时停止，规律为疼痛-进食-缓解，作呈周期性，以秋冬或冬春之交发作者多见，缓解期与发作期相互交替；节律性疼痛，发作时上腹部呈节律性疼痛，与饮食相关。【并发症】出血：是消化性溃疡最常见的并发症；穿孔
42、：最常发生于十二指肠溃疡；幽门梗阻：表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱；癌变。【实验室及其他检查】胃镜及胃黏膜活组织检查是确诊PU的首选检查方法。【治疗及护理】药物的种类及用法副作用；护理饮食等；胃镜。胃镜检查的护理（3）检查后护理：检查后禁食12h，待吞咽反射恢复后方能进食、进水。当天饮食以温凉流质或半流质为宜，以减少食物对胃黏膜创面的摩擦。术后休息1天，不能参加重体力劳动。指导患者观察大便颜色，注意观察有无穿孔、出血及感染等并发症发生。若检查后发现声音嘶哑或喉痛等情形，给予喉片或温盐水漱口以减轻症状。术后护理人员指导患者及家属了解溃疡病的相关知识，学会自我保健；
43、指导患者规律进餐和均衡营养，减少机械性和化学性刺激对胃黏膜的损害。咖啡、浓茶、油煎食物及过冷、过热、辛辣等食物均可刺激胃酸分泌增加，应避免食用。消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，是一种多因素作用的疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用NSAID是已知的主要病因。溃疡的发生是黏膜侵袭因素和防御因素失去平衡的结果。上腹痛是消化性溃疡的主要症状，胃溃疡表现为进食-疼痛-缓解的规律；而十二指肠溃疡表现为疼痛-进食-缓解。消化性溃疡的并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和癌变（仅见于胃溃疡）。胃镜及胃黏膜活组织检查是确诊的首选检查方法。目前根除H.pylori和抑制胃酸的药物是治疗溃疡病的主流，黏膜保护
44、药物也起重要的作用。护理重点是饮食指导、常用治疗药作用机制、不良反应、服药注意事项及健康教育内容。第三节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多反复发作或长期迁延呈慢性经过。本病可发生于任何年龄，以 2O4O岁为多见。男、女发病率无明显差别。【临床表现】起病多数缓慢，病程呈慢性经过，可迁延数年至十余年，常表现为活动期与缓解期交替。饮食失调、劳累、精神刺激、感染等多为本病发作或加重的诱因。1.消化系统表现（1）腹泻：是本病
45、必有的症状因炎症刺激使肠蠕动增加及肠腔内水、钠吸收障碍所致（2）腹痛：轻型及病变缓解期可无腹痛，或呈轻度至中度隐痛，少数绞痛，多局限于左下腹及下腹部，亦可全腹痛。疼痛的性质常为痉挛性，有疼痛-便意-便后缓解的规律。2.全身表现急性发作期常有低度或中度发热，重者可有高热及心动过速，病程发展中可出现消瘦、衰弱、贫血、水与电解质平衡失调及营养不良等表现。4.并发症（1）中毒性巨结肠：（2）结肠癌变：（3）结肠大出血【实验室及其他检查】X线钡剂灌肠检查钡剂灌肠造影是诊断本病的重要手段之一，可表现为黏膜皱襞紊乱，有溃疡形成时可见肠壁边缘呈锯齿状，【治疗要点】（1）柳氮磺胺吡啶（简称SASP）：一般作为首
46、选药物，适用于轻型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解者，疗效较好。（2）肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素除了广泛的抗炎作用外，对细胞因子、致炎因子的产生及其作用也有很好的抑制效果。【主要护理措施】2.饮食急性活动期患者应进食无渣流质饮食，病情好转后给予高蛋白、少纤维、易消化、富营养的少渣饮食，禁食生冷食物及含纤维素多的蔬菜，避免牛奶及乳制品。病情严重者应禁食，并给予胃肠外营养，使肠道得以休息减轻炎症。3.结肠镜检查护理检查后护理：检查后患者应注意休息，做好肛门清洁护理。嘱患者进少渣饮食三天，并注意观察大便颜色。必要时作粪便隐血试验，以了解有无活动性出血。用药护理护理人员应向患者及家属说明药物的