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1、高等教育自学考试 内科护理学(二)03202 讲义第一章绪论（一）护理定义及医学模式转变对护理学的影响识记：护理定义。领会：医学模式转变对护理学的影响。（二）护理程序的理念、内容及使用识记：护理程序的理念、内容。应用：能够找出各章节重点疾病患者的常见护理问题并制定护理措施。内科护理学是认识疾病，防治疾病，对患者进行生理、心理、社会的整体护理的学科。基础医学、临床医学、护理学的发展，促进内科护理学更加完善。同时，护理学不断发展，对护理定义也有新的认识；医学模式的转变对护理学也产生很大影响，均促进和提高了内科护理人员的护理知识和实践能力水平。现介绍以下内容：【护理的定义】随着护理学的发展，护理定义
2、有不同的内容。1973年国际护士会议（ICN）制定的护理定义是“帮助健康的人或患病的人保持或恢复健康，或平静地死去”；但同年美国护士协会（ANA）的护理定义是“护理实践是直接服务并适应个人、家庭、社会在健康或疾病时的需要”。1980年ANA 对护理又作了新的解释，认为“每个人对自身存在的或潜在的健康问题都有一定的表现和反应，对这种反应的诊断和治疗（包括护理措施）称为护理”。总之，护理是一门科学，研究对象是人，是为人类健康服务的，是整个保健事业中的重要组成部分。为了满足人类在治疗、康复以及保健方面的护理需求，基础医学和临床医学的理论仍然是护理学的重要组成部分，同时，心理学、伦理学、社会学、营养学
3、及管理学甚至人类学在护理范畴内都有其广泛的实践意义，因而护理学已成为自然科学与社会科学相互渗透的一门综合性应用科学，它不但有特定的研究对象和研究领域，并且还应有其自身的理论和实践的客观规律。【医学模式转变对护理学的影响】多年来医学模式是“生物医学模式”，临床医学仅重视疾病的诊断、治疗，而忽视患者的心理和社会问题对健康的影响。20世纪70年代后期，由于心理学、社会学、行为医学等迅速发展，使人们开始重视心理和社会环境因素给健康带来的问题；同时，在人口老龄化、生活和工作方式、环境污染等因素影响下，20世纪90年代疾病谱改变为前四位死因是心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病及意外伤害；还有健康概念的改
4、变，健康不仅仅是不得病，还要有完好的心理及社会适应状态。以上各种因素均促使医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，目前公认心理和社会因素对人们健康起重要作用，大量研究及统计显示，人类疾病大约50%与生活方式和行为有关，10%是由生物因素引起，10%与遗传因素有关，30%起源于环境因素。不健康的生活方式，包括饮食结构不合理、吸烟、缺乏锻炼、滥用毒品等都是引起多种慢性疾病的最主要原因。医学模式转变不仅是临床医学的进步，也对护理学产生了巨大影响。1.在生物-心理-社会医学模式下，护理的服务对象是整体的人，护理是为人的健康提供服务的过程。护理程序是护理的基本方法。同此，护理不再是简单职业，而是逐渐成为
5、一门独立的学科和专业。2.新的医学模式使护理实践及护理教育发生重要变化，利用整体护理思想指导护士的护理活动，护理患者不仅仅是护理疾病，而是对患者生理、心理、社会的整体护理。患者是有情感、家庭及社会文化的人，通过健康教育，丰富人的健康知识，充分发挥人的主动性，以增强自理能力。患者所处环境有内环境（生物、心理）及外环境（自然环境和社会文化环境），且内、外环境之间持续进行着物质和能量交换及相互作用，护士不仅要了解患者的内环境，同时为患者创造良好的外环境也是其重要职责。要从完成护理任务为主的功能制护理，向以整体的人为中心的责任制护理和整体护理模式转变；护理场所由医院向社区、家庭场所扩大。由于新的医学模
6、式对护理人员的要求不断提高，促使护理教育进一步发展，许多国家包括我国在内逐步完善了护理教育体制，形成从中专护理教育到大学本科、硕士、博士教育的多层次、多渠道的教育局面，增设了家庭护理、社区护理、专科护理等教育项目。护理专业课程设置也体现了新的医学模式，针对从胎儿到老年的生理、心理、社会等不同特点开设的母婴护理、儿科护理、成人护理、老年护理及临终关怀护理等课程，体现了对生命全过程进行护理的思想。此外，还设置了社会学、心理学、伦理学、教育学等人文学科。【护理程序在内科护理学中的应用】护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。护理程序包括五个步骤评估、诊断
7、、计划、实施及评价。（一）护理评估从整体护理思想出发，护士所收集的资料不仅涉及患者身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。评估在与患者第一次见面时就已开始，直到患者出院或护理照顾结束时才停止。每一次与患者接触都是一个评估的机会，护士应随时收集有关患者反应和病情变化的资料，以便对护理计划进行修改和补充。（二）护理诊断护理诊断是关于个人生命过程及家庭、社区对现存的或潜在的健康问题的说明，是计划、实施及评价的基础。1.护理诊断分为三类，即“现存”的护理诊断、“有危险”的护理诊断和“健康” 的护理诊断。其中“现存”的和“有危险”的护理诊断最为常用。2.护理诊断的常用陈述方式有以下两种：（1）三
8、部分陈述：即健康问题（P）、原因（E）、症状和体征（S），简称PES公式。健康问题（health Problem）简称P，是指患者现存的或潜在的健康问题。原因（etiology）简称E，是指导致患者健康问题的原因，是进行护理处理的依据。通常用“与有关”说明。症状和体征（symptoms and signs）简称S，是特征性的临床表现。例如：排便异常（P）：便秘（S）：与生活方式改变有关（E）。心搏出量改变：减少：由充血性心力衰竭引起。（2）二部分陈述：亦有人主张：护理诊断=问题原因，即PE公式。例如，有体液不足的危险：与频繁腹泻有关；疼痛：由于手术引起；自理能力缺陷：由脑血管疾患引起。二部分陈
9、述多用于“有危险”的护理诊断。“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏方面的知识”。如知识缺乏：缺乏溃疡病饮食方面的知识。3.合作性问题潜在并发症合作性问题是需要护士进行监测，以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。这里之所以指“一些”并发症，含义在于并非所有的并发症都属于合作性问题，有些可以通过护理措施预防和处理的，则属于护理诊断，如长期卧床导致皮肤受压，可提出 “有皮肤完整性受损的危险”的护理诊断。只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题，如急性广泛前壁心肌梗死的患者，在发病后24
10、小时之内最易出现较为严重的心律失常，如频发室早、室速甚至室颤，即“潜在并发症：心律失常”，护理无法预防，只能通过连续心电监测及时发现严重心律失常的发生。合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：”。潜在并发症英文为 potential complication，简写为PC。例如，潜在并发症：肺栓塞；PC：电解质紊乱；PC: 脑血管意外。一旦诊断了潜在并发症，就提醒护士这个患者有发生这种并发症的危险或患者可能正在出现这种并发症，护士应注意病情监测，以及时发现并发症的发生，及早与医生配合处理。（三）护理计划制订计划是护理程序的第三步，制订计划包括四个步骤：1.排列优先顺序 当患者出现多个护理诊
11、断时，需要对这些诊断（包括合作性问题）进行排序，确定解决问题的优先顺序，以便根据健康问题的轻、重、缓、急安排护理工作。2.制定目标 目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标可以明确护理工作的方向，并且在护理程序的最后一步评价时，可以用目标作为评价标准。目标的陈述常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准及评价时间。例如，目标：4 日后患者借助双拐能行走100米。3.制订护理措施（四）实施实施是执行护理计划的过程。所有的护理诊断都要通过实施各种护理措施得以解决。实施这一步不仅要求护士具备丰富的专业知识，还要具备熟练的操作技能和良好的人际沟通能力，才能保证
12、患者得到高质量的护理。（五）评价评价是将患者的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并作出判断的过程。评价虽然位于程序的最后一步，但并不意味着护理程序的结束，相反，通过评价发现新问题、作出新的护理诊断和计划，或对以往的方案进行修改，而使护理程序循环往复地进行下去。（六）护理程序具有如下特性1.在护理实践中使用护理程序的目的是保证护士实施以患者为中心的整体护理，针对患者具体需要提供个体化的护理。2.护理程序的运用需要护士具备多学科的知识。3.护理程序的运用是以护士与患者、患者家属以及其他健康保健人员之间相互作用、相互影响为基础的。护士缺乏良好的人际沟通能力和合作能力，会阻碍护理程序的顺利进行。4
13、.护理程序具有普遍适用性，无论护理对象是个人、家庭还是社区，无论护理工作的场所是医院、诊所还是老入院，护士都可以运用护理程序提供护理服务。护理程序是护士在从事护理工作时使用的工作方法，内科护士在护理内科患者时同样也要以护理程序为框架。如当患者入院后，护士要对患者生理、心理、社会等方面的状况和功能进行评估，根据这些资料判断患者存在哪些护理问题即作出护理诊断，围绕护理诊断制订护理计划，包括制订护理措施，并对执行后的效果进行评价。只有了解和熟练掌握了护理程序的有关知识，才能成为一名合格的护士。附：一、各系统疾病常见护理问题1.呼吸系统疾病（1）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。（2）潜在并发症：窒息。
14、（3）低效性呼吸型态：与支气管痉挛及变应性炎症有关。（4）知识缺乏：缺乏预防哮喘发作的知识。（5）焦虑：与哮喘反复发作或COPD反复发作急性加重有关。2.循环系统疾病常见护理问题（1）体液过多：与右心力衰竭有关。（2）气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。（3）活动无耐力：与心输出量下降有关。（4）疼痛，胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。（5）潜在并发症：心律失常；心源性休克；猝死。3.消化系统疾病（1）腹痛：与消化性溃疡病有关。（2）腹泻：与肠道感染有关。（3）营养失调：低于机体需要量：与疼痛、呕吐有关。（4）潜在并发症：上消化道出血；穿孔；幽门梗阻；肝性脑病。（5）体液过多，水肿、腹水：与肝硬化
15、所致门静脉高压、低蛋白血症有关。4.泌尿系统疾病（1）体液过多，四肢水肿：与大量蛋白尿、低蛋白血症有关。（2）有皮肤完整性受损危险：与皮肤水肿、瘙痒有关。（3）有感染的危险：与营养不良、贫血、透析治疗有关。（4）营养失调：低于机体需要量：与尿毒症所致厌食、恶心、呕吐有关。5.血液系统疾病（1）组织完整性受损：与血小板减少、凝血因子缺乏有关。（2）潜在并发症：脑出血；眼底出血。（3）有皮肤完整性受损的危险：与血小板减少、血管壁异常有关。（4）活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关。6.内分泌代谢性疾病（1）潜在并发症：甲状腺危象；糖尿病酮症酸中毒；低血糖反应。（2）营养失调：低于机体需要量：与胰
16、岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷所致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。（3）知识缺乏：缺乏糖尿病治疗及自我保健知识。7.风湿性疾病慢性疼痛：与类风湿关节炎有关。8.理化因素所致疾病（1）急性意识障碍：昏迷：与安眠药或一氧化碳或有机磷农药中毒有关。（2）有误吸的危险：与保留胃管、鼻饲有关。9.传染病（1）有感染的危险：与长期卧床及机体抵抗力低下有关。（2）知识缺乏：缺乏乙、丙、丁型肝炎、艾滋病行血液、体液隔离的知识。10.神经系统疾病（1）躯体移动障碍：与脑血栓导致偏瘫或平衡能力减弱有关。（2）语言沟通障碍：与脑血栓导致失语或构音障碍有关。（3）有废用综合征的危险：与肢体瘫痪并未及时进行有效康复训练有关
17、。二、按护理程序举例说明（一）心力衰竭患者的护理（全部护理评估。举例护理问题及主要护理措施）【护理评估】1.护理病史及社会心理资料 心力衰竭可见于各种原发性心血管病和全身性疾病，护士应了解：患者既往是否存在可导致心力衰竭发生的疾病：如冠状动脉性心脏病、高血压病、心肌病、先天性心脏病、风湿性心瓣膜病、甲亢、贫血等；导致心力衰竭出现或加重的诱因：如是否发生了呼吸道感染，风湿性心脏瓣膜病患者是否并发房颤，近期饮食是否偏咸或大量输液情况，工作压力及强度是否过大，有无情绪紧张和过分激动情况等；目前存在的主要症状：如呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心、腹胀等，应注意其具体表现及对日常生活的影响；体力受限的程
18、度：随慢性心力衰竭程度的加重，患者体力活动将会逐渐受限，应评估其体力受限的程度以及目前自理的状况；心理状态及家庭支持：体力受限加之疾病的反复发作，迁延不愈，易使患者产生烦躁不安、悲观、内疚等心理反应，应注意评估家属给予的精神及物质支持情况。2.身体评估（1）左心衰竭应重点评估：心脏体征：除评价原有心脏病固有体征外，应重点评估有无心浊音界向左扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律；肺部湿性啰音：因其随病情轻重有所改变，故应重点评估可闻及湿啰音的部位、范围；发绀：评估患者是否存在发绀。发绀是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。患者出现发绀时一般都有呼吸困难存在。发绀在皮肤较
19、薄、色素较少和毛细血管丰富的循环末梢，如口唇、甲床、鼻尖、颊部等处较为明显，易于观察。由循环系统疾病引起的发绀可分为中心性、周围性和混合性。左心力衰竭导致肺淤血、肺水肿，造成肺氧合不足，使体循环毛细血管中还原血红蛋白增多，属中心性。（2）右心衰竭应重点评估：心脏体征：除评价原有心脏病固有体征外，应重点评估有无因右室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音；水肿程度：尤其需要了解患者患病以来体重增加的程度，并注意评价受压和骨突等易发生破溃部位皮肤营养状况及是否存在发生压疮的危险；颈静脉怒张和肝肿大情况：如存在颈静脉怒张及肝肿大，应进一步评价是否存在肝-颈回流征阳性；发绀：右心衰竭由于周围循环血流障碍
20、、使组织摄取过多的氧，也可导致发绀出现，所导致的发绀是局部性的，不伴有呼吸困难，常见于肢体末端和下垂部分。但临床上，充血性心力衰竭患者的发绀既可以是中心性，也可以是周围性，因此称为混合性发绀。3.有关检查X线胸片、超声心动图等检查的结果有助于判断患者是否有心力衰竭，及估计心脏功能。使用利尿剂的患者应定期评估血电解质情况，尤其是血钾的水平。【主要护理问题】1.气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关。2.活动无耐力与心输出量下降有关。3.体液过多与右心衰竭致体循环淤血有关。4.潜在并发症洋地黄中毒。5.有皮肤完整性受损的危险与水肿部位皮肤抵抗力减低有关。【护理计划及评价】体液过多：与右心衰竭致体循
21、环淤血有关。1.护理目标 患者能够说出减轻水肿的方法；患者的水肿程度减轻；水肿部位皮肤无破损发生。2.护理措施（1）饮食护理：少量多餐，并进食清淡、易消化的食物；限制钠盐的摄入：轻度水肿患者每日摄盐量应在5g以下（以可口可乐饮料瓶瓶盖计，5g盐为半瓶盖），重度水肿患者应在1g以下；饮食上还应注意对于含钠较多的食品、饮料，如发面食品、腌制食品、罐头、香肠、味精、啤酒、碳酸饮料等也应适当限制。（2）药物护理：尽量避免或减少静脉给药，必须静脉给药时，应控制输液的量及滴速，以免因输液过多、过快而诱发或加重心力衰竭。（3）健康教育：告诉患者其水肿发生的原因、诱因及低盐饮食对于减轻和控制水肿的意义。（4）
22、皮肤护理：皮肤观察：观察水肿部位的皮肤有无苍白或发红、破溃、压疮发生；保护水肿部位的皮肤：由于水肿部位组织间隙液体聚积，影响物质交换，使水肿部位细胞营养不良，皮肤变薄、易损。应嘱患者穿宽松、柔软的衣裤、鞋袜，避免搔抓和过度擦洗水肿部位；卧床患者应保持其床单平整、干燥、清洁，并定时协助患者翻身、按摩，注意操作时动作轻柔，防止拖拉和摩擦皮肤。3.评价 患者能够说出哪些食物含钠较多而应避免摄入；患者的水肿程度减轻；水肿部位皮肤无破溃发生。（二）消化性溃疡患者的护理【护理评估】1.护理病史及心理社会资料 护理病史评估包括收集有关患者的病理生理方面的资料及社会心理方面的资料。（1）健康状况方面：评估患者
23、何时出现疼痛，疼痛的部位、性质、持续时间，疼痛有无明显节律性；有无诱发因素、何种方法能缓解；有无其他伴随症状，有无呕血、黑粪，目前的大便性状如何；既往有无类似发病情况，有无长期服用某些非甾体抗炎药情况，治疗用药情况如何；家族中有无溃疡病倾向。（2）日常的生活规律方面：评估患者平时生活是否规律，饮食是否规则。有无暴饮暴食，食欲如何。有无咖啡、浓茶、烟酒或刺激性食物食用过多情况。（3）社会心理因素方面：评估患者工作性质是否常处于精神紧张状态，生活中有无承受压力情况，有无不协调的人际关系或工作生活中的挫折而造成的焦虑、抑郁等不良情绪存在；住院有无经济、家庭、工作等方面的顾虑；患者及家属对疾病知识方面
24、的了解程度如何。2.身体评估 评估患者的生命体征是否平稳；一般情况如何，体重、营养状况如何；上腹有无压痛、反跳痛；有无贫血，有无因出血所致的周围循环衰竭等并发症的表现。3.有关检查 评估患者做过哪些检查，各项检查结果是否在正常范围。大便隐血有无阳性，有无做过上消化道钡餐或胃镜检查。患者对有关检查的了解程度，是否能配合必要的检查。【主要护理问题】1.疼痛 与消化性溃疡胃酸对溃疡面的刺激有关。2.营养失调 低于机体需要量：与疼痛、恶心、呕吐引起摄入量减少、消化吸收障碍有关。3.知识缺乏 缺乏溃疡病防治方面知识；缺乏有关胃镜检查的知识。4.潜在并发症 上消化道出血再出血、穿孔、幽门梗阻。【护理计划及
25、评价】疼痛：与消化性溃疡胃酸对溃疡面的刺激有关。1.目标（1）患者主诉上腹疼痛缓解或消失。（2）患者能说出疼痛原因及防治措施。（3）患者能配合治疗和护理，未出现并发症。2.护理措施（1）休息与活动：病情较重、溃疡有活动者应卧床休息，病情较轻者可边工作边治疗，注意生活规律和劳逸结合，避免剧烈活动以降低胃的分泌及蠕动。保持环境安静、舒适，减少探视，保证患者充足的睡眠。（2）饮食进餐方式：指导患者有规律地定时进餐，以维持正常消化活动的节律。溃疡活动期每日进45餐，少量多餐可中和胃酸，减少胃酸对溃疡面的刺激。每餐不宜过饱，以免胃窦部过度扩张，刺激胃酸分泌。进餐时宜细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，以利于稀
26、释及中和胃酸。食物选择：鼓励患者与家属参与饮食计划的讨论和制订。选择营养丰富、质软、易消化的食物，如稀饭、面条、馄饨等，因面食柔软易消化，且其含碱能有效中和胃酸；蛋白质类食物具有中和胃酸的作用，可适量摄取牛奶，宜安排在两餐之间饮用，但其所含钙质可刺激胃酸分泌，故不宜过多食用；脂肪到达十二指肠时虽能刺激小肠分泌抑促胃液素，抑制胃酸分泌，但同时又可引起胃排空减慢，胃窦扩张，致胃酸分泌增多，故脂肪摄取应适量。避免摄入粗糙、过冷过热和刺激性食物及饮料如浓茶、咖啡、香辣调料等。（3）病情观察：观察并评估疼痛的诱发因素和缓解因素；观察上腹痛的规律、性质、程度及部位；观察大便的性状；观察有无并发症的发生。（
27、4）帮助患者识别和去除病因：向患者解释疼痛的原因和机制，与患者一起讨论引起腹痛的诱发因素，指导去除病因及缓解疼痛的方法，解除焦虑、紧张情绪。（5）用药护理：遵医嘱正确服用质子泵抑制剂、组胺H2受体拮抗剂、抗酸药及抗幽门螺杆菌药物，观察药物的疗效及不良反应。抗酸药：应在餐后1h和睡前服用，以延长中和胃酸作用的时间及中和夜间胃酸的分泌；因药物颗粒越小溶解越快，中和酸的作用越大，因而片剂应嚼碎后服用，乳剂服用前充分混匀；避免与奶制品同服，因两者相互作用可形成络合物；不宜与酸性食物及饮料同服以免降低药效；氢氧化铝凝胶能阻碍磷的吸收，引起磷缺乏症，表现为食欲不振、软弱无力等；镁剂可致腹泻。 H2受体拮抗
28、剂：常于餐中及餐后即刻服用，或睡前服用；若需同时服用抗酸药，则两药应间隔1h以上；静脉给药需控制速度，速度过快可引起低血压和心律失常；不良反应一般为乏力、头痛、腹泻和嗜睡；吸烟可降低其疗效故应鼓励患者戒烟。质子泵抑制剂：奥美拉唑用药初期可引起头晕，嘱患者服药后避免开车、高空作业等需注意力集中之事。保护胃粘膜药物：胶体铋制剂与硫糖铝在酸性环境中作用强，故多在三餐前半小时或睡前1小时服用，且不宜与抗酸药同服；铋剂有积蓄作用，故不能连续长期服用，服药过程中可使齿、舌变黑，可用吸管直接吸入，部分患者服药后出现便秘和黑便，停药后可自行消失；硫糖铝能引起便秘、皮疹、嗜睡等，有肾衰竭者不宜服用。抗幽门螺杆菌
29、药物：阿莫西林服用前应询问患者有无青霉素过敏史，用药过程中注意观察有无过敏反应；甲硝唑可引起胃肠道反应，宜饭后服用。3.评价 患者主诉腹痛减轻或消失，并能说出腹痛的诱因、表现及防治措施。第二章呼吸系统疾病第一节总论识记：上呼吸道、肺泡及呼吸膜的概念。型肺泡细胞、肺循环及胸膜腔的特点。O 2，CO2对呼吸运动的调节。动脉血气分析中pH、Pa02、 PaCO2、BE的正常参考值。领会：分钟通气量、肺泡通气量、肺换气的概念及其意义。呼吸系统的防御功能。呼吸系统疾病是严重危害人民健康的常见病，多发病。进入21世纪后，其发病率仍呈不断上升趋势，病死率甚高。据统计，我国呼吸系统疾病（不包括肺癌）在农村仍处
30、于第一位，在城市仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤居第三位。【呼吸系统的解剖结构】1.呼吸道 呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道。（1）上呼吸道：上呼吸道由鼻、咽、喉构成。吞咽反射有助于防止食物误吸到下呼吸道。喉由甲状软骨和环状软骨（内含声带）等构成，环甲膜连接甲状软骨和环状软骨，是喉梗阻时进行环甲膜穿刺的部位。（2）下呼吸道：气管至终末的呼吸性细支气管末端为下呼吸道。气管在隆凸处（相当于胸骨角处）分为左、右两主支气管（1级）。右主支气管较左主支气管粗、短而陡直，因此异物及吸入性病变如肺脓肿多发生在右侧，同样气管插管过深亦易误入右主支气管。主支气管向下逐渐分支为肺叶支气管（2级）、肺段支气管（3级
31、）直至终末细支气管 （16级），均属传导气道，自呼吸性细支气管开始有气体交换功能。气道的流速与其所在的管腔横截面积成反比。从气管到呼吸性细支气管，随着分支数目逐渐增加，气道相应的横断面积总数逐渐增大，如气管总面积约5cm2，至肺泡则为80m2 。气道结构上这一特点使气流在运行过程中流速逐渐减慢，气体在肺泡内的分布基本均匀，混于气体中的微粒沉积于气道粘膜而不至于进入肺深部，但亦使小气道（直径2mm、无软骨支撑）疾病不易被觉察及早期诊断。（3）呼吸道的组织结构：气管和支气管壁的组织结构相似，主要由粘膜、粘膜下层和外膜层构成。粘膜：粘膜表层几乎全由纤毛柱状上皮细胞构成，在纤毛柱状上皮细胞间，散在着杯
32、状细胞。正常情况下，杯状细胞与粘液腺一起分泌粘液，每日约100ml。粘膜下层：粘膜下层为疏松结缔组织层，含有粘液腺和粘液浆液腺。在慢性炎症时，腺体增生肥大，分泌亢进。支气管壁内的血管、淋巴道及神经纤维都行走于此。粘膜下层中的肥大细胞等在哮喘的发病中有重要作用。外膜：外膜由软骨、结缔组织和平滑肌构成。在气管与主支气管处平滑肌仅存在于C形软骨缺口部。随着支气管分支，软骨渐少而平滑肌增多，到细支气管时软骨消失，平滑肌呈螺旋状排列。因此，平滑肌收缩可引起广泛的小支气管痉挛，导致呼气性呼吸困难。2.肺（1）肺泡：肺泡是气体交换的场所，肺泡周围有丰富的毛细血管网，相邻肺泡间气体、液体可经肺泡孔相通。成人肺
33、泡总数约为3亿7.5亿个，肺泡总面积有 1OOm2，因而具有巨大的呼吸储备力。（2）肺泡上皮细胞：肺泡上皮细胞由两种细胞组成：型细胞，覆盖着肺泡总面积的 95%。它与邻近的毛细血管内皮细胞紧密相贴，甚至两者基底膜融合为一，构成气血屏障，是肺泡腔内与毛细血管血液内气体交换的场所。正常时此屏障厚度不足0.5m，在肺水肿和肺纤维化时厚度增加；型细胞，分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力，维持肺泡容量的稳定性，防止肺泡萎陷是其重要的生理功能。急性呼吸窘迫综合征发病与肺泡表面活性物质缺乏有关。（3）肺泡巨噬细胞：此细胞来自血液单核细胞，除吞噬进入肺泡的微生物和尘粒外，还可生成和释放多种细胞因子，如白细胞介
34、素-1、氧自由基和弹力蛋白酶等活性物质，在肺部疾病中起着重要作用。（4）肺间质：是指介于肺泡壁之间的组织结构，由弹力纤维、胶原纤维、网状纤维和基质构成，在肺内起着十分重要的支撑作用，使肺泡与毛细血管间的气体交换及肺的通气顺利进行。疾病累及肺间质，引起免疫炎症反应，最终会导致肺纤维化。3.肺的血液供应 肺有双重血液供应，即肺循环和支气管循环。（1）肺循环：执行气体交换功能。肺动脉携带脱氧血，肺静脉输送氧合血。具有低压、低阻、高血容量等特点。（2）支气管循环：体循环的支气管动、静脉与支气管伴行，营养各级支气管及肺。支气管动脉在支气管扩张等疾病时增生、扩张，可引起大咯血。4.胸膜腔和胸内压胸膜腔是由
35、胸膜围成的密闭的潜在性腔隙。正常情况下胸膜腔的脏层与壁层胸膜之间仅有少量浆液起润滑作用，以减少两层胸膜间的摩擦。壁层胸膜分布有感觉神经末梢，脏层胸膜无痛觉神经，因此胸部疼痛是由壁层胸膜发生病变或受刺激引起。胸内压是指胸膜腔内的压力。正常人胸腔内压呈负压。胸内负压的生理意义是使肺维持在扩张状态，不致因肺回缩力的作用而萎陷，同时也促进静脉血液及淋巴液的回流。如胸膜腔内进入气体（气胸），胸内负压减小，甚至为正压，可造成肺萎陷，不仅影响呼吸功能，也将影响循环功能，甚至危及生命。【呼吸系统的生理功能】1.肺的呼吸功能 呼吸是指机体与外环境之间的气体交换，由外呼吸、气体在血液中的运输及内呼吸三个同时进行又
36、相互影响的环节组成。呼吸系统通过肺通气与肺换气两个过程完成了最关键的一步为外呼吸（即肺呼吸），所以，一般将外呼吸简称为呼吸。（1）肺通气：肺通气是指肺与外环境之间的气体交换。通气动力为呼吸肌收缩引起的胸廓与肺内压的改变，使气体有效地进入或排出肺泡，临床常用下列指标来了解肺的通气功能。分钟通气量（VE或MV）：分钟通气量是指每分钟进入或排出呼吸器官的总气量，为潮气容积（VT）与呼吸频率（f）的乘积。在基础代谢情况下所测得的分钟通气量称每分钟静息通气量，正常成人为68L。肺泡通气量（VA）:VA指每分钟进入肺泡进行气体交换的气量，又称有效通气量VA= （VT-VD） f。VD为死腔气量，主要由解剖
37、死腔构成，正常成年人平静呼吸时约150ml （2ml/kg体重），气管切开后死腔气量减少1/2，通气负荷减轻。正常的肺泡通气量是维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的基本条件，若代谢情况不变，肺泡通气量不足时PaCO2增高，肺泡通气量过大时PaCO2下降。呼吸频率和深度会影响VA，如同一个体，当VT分别为500ml和250ml， f为每分钟12次和24次时，VE均为 6L，但VA却由4200ml降至2400ml，因而机械通气时，一般采用深而慢的呼吸方式。（2）肺换气：肺换气指肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换，气体交换是通过气血屏障（呼吸膜）以弥散的方式进行的。影响肺换气的主要因素为呼吸膜的面
38、积及弥散功能；肺通气与肺血流的比例；呼吸膜两侧的气体分压差。2.防御功能（1）上呼吸道的加温、湿化和机械拦阻作用：进入呼吸道的有害颗粒中，直径小于 0. 5m者吸入后大部分被呼出，直径大于15m的粗大颗粒95% 98%可在鼻腔被清除，较小的颗粒被吸入下呼吸道沉落于气管、支气管及肺泡。空气经鼻粘膜加温至37左右，并达到95%的相对湿度以符合生理要求。气管插管或气管切开的患者失去了上呼吸道的加温、湿化功能，必须以人工手段对吸入气流进行有效的温化、湿化处理。（2）粘液、纤毛运载系统：纤毛柱状上皮细胞及其上面的一薄层透明粘液构成粘液纤毛运载系统，对清除进入呼吸道的有害颗粒起重要作用。粘液由粘液腺、浆液
39、腺及杯状细胞分泌。支气管粘液层的厚度约5m，分为二层，上层较粘呈凝胶状，在纤毛顶部形成薄层，便于吸附外来颗粒；下层为稀薄的浆液层，便于纤毛自由运动。生理状态下，所有纤毛向同一方向（喉）呈节律地摆动（每秒22次左右），运载的颗粒到达大气道即可通过咳嗽反射排出体外，亦可经喉至食管开口处而咽下。（3）肺泡的防御机制：肺泡中有大量的巨噬细胞，它在清除肺泡、肺间质及细支气管的颗粒中起重要作用，漂浮在肺泡液的颗粒也可经细支气管由粘液纤毛运载系统清除。（4）咳嗽反射：咳嗽可将气管和支气管内的异物或微生物排出体外。（5）呼吸道分泌的免疫球蛋白：如分泌型IgA、溶菌酶和干扰素等在抵御呼吸道感染中也起一定作用。经
40、口呼吸、理化刺激、气管切开或气管插管、缺氧、高浓度吸氧及药物（如肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及麻醉药）等因素均可使呼吸道的防御功能降低，为病原体入侵创造条件。3.其他功能 呼吸系统有维持酸碱平衡，调节水、盐平衡，以及激活、合成、释放和灭活一些生物活性物质或激素的功能，如合成磷脂、释放血管紧张素转化酶（ACE）、生长因子等。另外还具有嗅觉和发声功能。【呼吸的调节】呼吸调节的目的是为机体提供氧气、排出二氧化碳，并且在稳定机体内环境的酸碱度中起重要作用。呼吸的调节通过呼吸中枢控制、神经反射调节和化学性调节来完成。1.呼吸中枢基本呼吸节律产生于延髓。脑桥有呼吸调整中枢，其作用为限制吸气，促使吸气向呼气转
41、换。大脑皮层在一定限度内可随意控制呼吸。2.呼吸的神经反射调节（1）肺牵张反射：肺牵张反射是一种负反馈神经反射。由于正常人肺牵张反射的阈值较高，其作用不明显，当肺部受损伤、肺充血或水肿时，肺的顺应性下降，牵张感受器发出更强的冲动抑制吸气，使呼吸变浅，频率增加。（2）其他：呼吸肌本体反射、J感受器引起的呼吸反射等也参与呼吸的神经反射调节。3.呼吸的化学性调节呼吸的化学性调节主要指动脉血或脑脊液中氧、CO2和H对呼吸的调节作用。此调节作用具有重要的生理及临床意义。（1）缺氧：缺氧对呼吸的兴奋作用是通过外周化学感受器，尤其是颈动脉体来实现的。当吸入氧浓度低于16%或动脉氧分压（Pa02）低于6Omm
42、Hg时出现通气增强，因而这一调节对正常人作用不大，但对慢性型呼吸衰竭患者有重要的临床意义。（2）二氧化碳：CO2是维持和调节呼吸运动的重要化学因素。CO2对中枢和外周化学感受器都有作用，中枢化学感受器对CO2的变化尤为敏感。PaCO 2对肺通气量的影响既与PaCO2升高程度有关，也与升高速度有关。当PaCO2急骤升高时，肺通气量明显增加，一直到呼吸中枢抑制点。PaCO2缓慢升高时，由于机体的代偿作用，脑脊液中pH值变化不大，中枢化学感受器对PaCO2刺激已不敏感，此时呼吸运动的维持主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，若给患者吸入较高浓度的氧，反而使肺通气量进一步减少，加重CO2潴留，因此，
43、慢性型呼吸衰竭患者应给予低浓度氧疗。（3）H浓度：血液中的H不易通过血脑屏障，它对呼吸的影响主要是通过刺激外周化学感受器所引起。当H十浓度增高时，使呼吸加深加快，反之，呼吸运动受抑制。【思考题】1.举例说明了解呼吸系统大体解剖结构对临床护理的意义。2.呼吸系统的防御功能包括哪些？3.缺氧和二氧化碳潴留对呼吸的影响。第二节慢性阻塞性肺疾病识记：COPD、慢支、肺气肿的定义。常见病因。领会：吸烟对COPD的影响。临床表现。有关检查。诊断要点。治疗。胸部物理治疗包含的内容及意义。应用：能够按护理程序护理COPD患者并进行健康教育（尤其是有效咳嗽、胸部叩击及腹式呼吸和缩唇呼气的指导）。慢性阻塞性肺疾病
44、（COPD）是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是一种重要的呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动力和生活质量，已引起全球的重视。我国在“慢性阻塞性肺疾病全球创意”的基础上，于2002 年也制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南。COPD与慢性支气管炎（简称慢支）和阻塞性肺气肿（简称肺气肿）密切相关。慢支或肺气肿可单独存在，但绝大多数情况下合并存在。当慢性支气管炎或肺气肿患者的病情严重到一定程度，肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。慢支是指支气管壁的慢性非特异性炎症。其诊断标准是：每年咳嗽、咳痰（或伴喘息）至少3个月，
45、并连续2年或更长；能除外其他原因引起的慢性咳嗽。肺气肿系指终末细支气管远端气腔异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管壁的破坏而无明显肺纤维化。其典型的临床表现是逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征。胸部X线和肺功能检查尤其是后者对肺气肿有确诊意义。【病因和发病机制】1.吸烟 吸烟为COPD重要的危险因素，大多数患者有吸烟史，且吸烟数量愈大，年限愈长，发病率愈高。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管粘膜腺体增生，分泌增多，使气道净化能力下降；烟草的烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放弹性蛋白酶，并抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤
46、维，诱发肺气肿形成。2.职业性粉尘和化学物质 当职业粉尘及化学物质如烟雾、工业废气、过敏原及室内空气污染的浓度过大或接触时间过长，也可引起COPD。3.大气污染 矿物燃料的废气，如二氧化硫、二氧化氮等对气道的损伤。4.感染 是COPD发生、发展的重要因素之一。病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要病原。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，能分解弹力纤维，引起肺气肿病变。抗蛋白酶对弹性蛋白等多种蛋白酶有抑制作用，其中1-抗胰蛋白酶（1- AT）是功能最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致肺气肿。造成平衡失调有两种情况：后天性，如长期吸烟或吸入有害物质可刺激蛋白酶的释放，抑制1-AT活性；先天性，如遗传性1-AT缺乏是家族性肺气肿的原因，但国内十分少见，西方国家报道较多。6.其他 如自主神经功能失调，营养、气温突变（尤其是寒冷）等都可能参与COPD 的发生和发展。病理改变：根据肺气肿累及的部位，将