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1、论微观辨证与宏观辨证的关系:宏观辨证 微观辨证 摘要：从“微观辨证”的产生，以及“宏观辨证”与“微观辩证”各自的优越性和局限性入手，提出“微观辩证”是“宏观辩证”的深化和补充，并提出通过病证结合、宏观与微观结合以寻求中医“证”的共性与特性指征，结合中药方剂的特点从化学角度分析为多组分、作用于机体的靶点亦是多环节的困难体系与中医“证”的相关性，建立以证候多维靶点为目标的中医辨证论治新体系。 关键词：辨证论治；证候；微观辨证；中医诊断 中图分类号：R2-03 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)08-1594-03 辨证，是在中医理论指导下，对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析
2、、综合，推断其证候类型的思维过程，即确定现阶段属于何证的思维加工过程。它是将患者四周环境、体质强弱与疾病规律综合考虑的一种诊断方法，具有整体、动态和个体的特色。 中医的宏观辨证论治体系在长期医疗实践中逐步成熟起来，形成了多种辨证方法。随着现代科技向中医学的融合，中医的辨证体系起先产生宏观和微观的结合，二者各有利弊，相互补充，从不同的角度揭示了中医“证”的内涵，完善了中医的辨证论治体系。 1“宏观辨证”的特点 中医临床常用的辨证方法包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证和三焦辨证，该八种辨证方法在不同的历史时期形成、发展和完善，并具有各自不同的适用范围和
3、特点，是历代医家总结各自临床阅历并不断发展和完善的结果，也是历代中医相识疾病、治疗疾病的唯一理论法其。临床通过四诊搜集的症状、体征进行综合思维而得出的诊断性结论，其特点是对疾病能因人、因时、因地制宜，留意局部与整体的关系，治疗时既留意祛邪，也重视扶正。 因为传统的辨证论治方法是建立在宏观相识问题的基础上，概括性高，简单把握事物的共性，着重运用运动的观点、整体的观点去相识人和疾病的关系，故在宏观、定性、动态方面的探讨有独到之处，基本把握住了疾病的本质。因此，它是宏观辨证论治。因此，可以说“宏观辨征”是将四诊所收集到的有关疾病的各种症状和体征加以分析，综合、概括，推断为某种性质的“证”。传统8种辨
4、证方法即属宏观辨证的范围，它在临床实践中不断显露其自身的优越性和局限性。 11“宏观辨证”的优越性“宏观辨证”是当前中医临床最常用的辨证论治形式、其特点是对疾病能因人、因时、因地制宜，留意局部与整体的关系；治疗时既留意祛邪，也重视扶正。此辨证论治体系是历代医家在几千年来长期临床实践中逐步总结形成和发展起来的，为中医防治病发挥了重大的作用。在科学技术高度发达的今日，它仍有效地指导着中医临床实践。它建立在宏观相识问题的基础上。概括性与抽象性高，简单揭示机体状态的共性，着重运用动态、整体的观点去相识人和病的关系，在宏观、定性、动态方面的探讨有独到之处。 12“宏观辨证”的局限性应用范围的不确定性：尽
5、管现有比较通行的看法是六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证常用于外感病的辨证。脏腑辨证、气血津液辨证常用于内伤杂病的辨证；经络辨证常用于针灸疗法中的辨证和结合其他辨证方法用于内伤与外感病的辨证；病因辨证和八纲辨证常不能单独用于各种疾病的辨证论治，往往结合运用。但临床还要视医家个人学问和阅历而定。 临床辨证的欠全面性：由于传统的八种辨证体系各自由不同的历史条件下形成，各自的内容、特点及适用范围都不尽相同，因而详细到某一种辨证方法时，就会有殊欠全面的弊端，如卫气营血辨证长于反映温邪的肆虐而不及于机体的正气状况，而八纲辨证、气血津液辨证必需结合脏腑辨证才能指导临床用药，显示了其临床应用的局限性。 单纯通
6、过医者由外揣内对疾病的相识，会增加诊断病证的主观臆测，而且会对于一些隐匿的、“无证可辨”的疾病产生遗漏。如：水肿病经辨治之后，水肿消退，但肾功能尚未复原(尿中仍有蛋白、管型)；癌症患者的早期，病人并无任何异样主观感觉；这些“无证可辨”的“隐匿证”就经常使宏观辨证鞭长莫及。 指导用药的非特异性：用药的精当源于辨证的精确，传统的辨证方法长于宏观，故对用药的指导在肯定程度上缺乏特异性。如运用气血津液辨证方法，将临床表现有乏力、少气懒言、自汗、舌边有齿痕、脉虚无力者诊断为气虚证，即使结合脏腑辨证进而确定为何脏气虚证，在临床治疗选择中药复方时也难以找寻详细针对补某脏气虚证的药物，不难看出，中医存在着诊断
7、的细化与用药的冲突性。 任何疾病都能按中医理论施治，但有些疾病，尤其是某些急重危病，虽然理论上辨证精确，切合病机，可辨证指导下的药物治疗效差或无效。比如，急性胰腺炎的患者，症见脘胁胀满，腹痛拒按，身目发黄，暧气恶心，小便黄赤。大便干结，舌红苔黄厚腻，脉滑数，按中医辨证应为“肝胆湿热证”，并与相应的方剂治疗，但效果可能不佳，如不刚好手术甚至可能延误病情。 2“微观辨证”的产生及其特点 21“微观辨证”的产生1986年，沈自尹教授首次明确提出“微观辨证”的概念，并定义：微观辨证在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特殊是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深化的层次上，微观地相识机体的结构、代谢
8、和功能特点，更完整、更精确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。简言之，是试用微观指标相识与辨别证。之后，诸位学者纷纷对“微观辨证”提出了自己的看法。如：危北海指出微观辨证主要是运用各种现代科学方法，对各类中医证型病人进行内在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客观征象的检查分析，旨在深化阐明证候内在机理，探讨其发生发展的物质基础和供应可作为协助诊断的客观定量化指标。匡萃璋认为所谓微观辨证，事实上是企图用某种或某些生理生化指标作为描述证侯的内在依据的一种方法。郭振球认为微观辨证是以中医经典辨证为向导，四诊“司外揣内”宏观辨证，结合应用现代新科技，深化到细胞化学、神经递质、激素
9、、免疫乃至基因调整，以阐明病症传变规律的一种辨证方法。 尽管有多种描述，各位学者对于“微观辨证”的理解大致认为：“微观辨证”汲取了现代科学技术的检测手段，是中医宏观四诊的深化和扩展，对“证”的诊断起协助作用。微观辨证”不行能独立于“宏观辨证”而存在，应当在中医基础理论的指导下进行。 22“微观辨证”相关术语的出现“微观辨证”的产生是中医辨证论治体系与中医诊断学发展的须要，是中西医结合、现代科学技术的发展对中医学不断渗透所产生的必定结果。近年来，随着“微观辨证”理论的渐渐成熟，与之相关术语如潜证、隐潜性证、癌症等也起先产生。 “潜证”：罗金才认为由于目前中医四诊手段和各种辨证大多仍沿袭传统“司外
10、揣内”、“诊于外者，斯以知内”的方法，故在临床上经常出现这样的状况：一些传统四诊辨 证看来完全是无病的“正常人”，如隐匿性糖尿病、血脂过高症等患者，其并无明显临床表现，却为西医检查证明体内存在着某种病变而需进行治疗；还有一些疾病后期元明显临床症状和体征者，在传统的诊治方法看来似已痊愈而不需治疗，然而西医检查却表明尚有某项重要指标异样，仍需进一步治疗等，这些在传统的中医辨证过程中皆可看为是“无证(症)可辨”。罗金才指出这种无明显症状和体征，用传统的四诊方法不能发觉的病变，称为“潜证”；反之为“显证”。 “隐潜性证”：沈自尹首先通过临床和试验室视察，发觉并提出“证”的“隐潜性改变”“隐性肾阳虚证”
11、，发觉“肾阳虚证”具有下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能紊乱，证明了中医的“证”具有物质基础，并首先提出“肾阳虚证”具有神经内分泌系统的“隐潜性改变”。进一步发觉“肾阳虚证”，不仅具有肾上腺皮质轴的功能紊乱，还具有下丘脑垂体甲状腺轴及下丘脑垂体性腺轴，乃至多靶腺轴的不同环节或不同程度的隐潜性改变。同时在对哮喘病人内分泌改变的临床探讨中，发觉哮喘患者即使无“肾虚”的临床表现，其肾上腺皮质也有类似“肾阳虚”的隐潜性改变，故其本质仍属“肾阳虚”范畴。而且用温阳片温补肾阳治疗哮喘患者，均取得明显疗效，并订正其内分泌和免疫功能，以药测证，可认为是“隐性肾阳虚”者。 “隐症”：杨毅玲提出隐症主要是指在肯定致病因子
12、作用下，在机体内部已出现明显病理变更，但无明显相应症状体征，只有通过现代医学检查手段(包括各种仪器检查及血液排泄物、分泌物等物理和化学的检查)才能辨识的病证。隐症是相对于外候而言的，而外候“基本上指传统相识的四诊方法”，即望、闻、问、切等手段所诊察出来的症状和体征。通过隐症与外候的结合进行辨证，较之传统的四诊辨证，应当更能反映疾病的客观和本质，是四诊诊法的延长。 以上提出的“潜证”、“隐潜性证”、“隐症”，其内涵基本相同，指在临床上大量存在的，根据中医传统宏观辨证方法“无症可辨”的。而通过试验室微观检测可证明的一类病证或者状态。 23“微观辨证”的优越性“微观辨证”可以提高临床诊断的精确率，并
13、正确地指导治疗。内窥镜、X线、CT、超声波等影像学检查内容，可分别对脏腑色泽、形态、位置及体内积聚、痈疡、水液停聚等状况进行干脆或间接探查，以弥补由外揣内之不足，为脏腑、气血病变供应更加牢靠的辨证依据。中医对某些病轻而无临床症状可辨的疾病如高血压、糖尿病、肾炎复原期等通过。微观辨证”，利用现代医学的一些检测手段，发觉其潜在证候，可弥补以往中医对这些疾病的无症状状况下诊治的不足。 “微观辨证”的应用有助于中医证侯的疗效评价体系的科学制定，以利于提中学医药疗效评价的客观性和科学性。“微观辨证”弥补了“宏观辨证”之不足。将试验室指标纳入中医辨证，实现“宏观辨证”和“微观辨证”相结合，可以提中学医诊断
14、水平；探讨中医证候的病理基础，可以将现象与本质、功能与结构统一起来；揭示脏腑、气血的本质，探寻各种证侯的微观指标，有利于中医诊断的客观化、规范化。例如近年来，对血瘀证、脾虚证以及中风病证候的诊断标准的制定都是将微观指标纳入中医“证”诊断标准的尝试。 24“微观辨证”的局限性“微观辨证”虽可以在较深层次上相识和辨别“证”，但“微观辨证”无法脱离现代医学一些固有的局限性和机械性。因此，实行“微观辨证”不能简洁用一些现代医学微观指标同中医“证”划上等号。中医的“证”都有其明显的整体性，任何一个微观指标都难以全面阐释“证”的本质，只能从一个侧面说明部分问题。所以，实行“微观辨证”必需强调多指标合参、同
15、步、动态视察，这样才能对各种“证”的相识更趋全面并使“微观辨证”探讨不断深化。 3“微观辨证”是“宏观辨证”深化和补充 传统的辨证过程是通过对四诊获得的信息进行分析，从而辨别证的方法，其重点是从整体把握人体的机能状态，是对“证”宏观层次的探究；随着科学技术的进步，对于疾病相识的深化，很多医学科学工作者，借助现代科学技术和手段，对四诊内容进行了深化和扩展，即从人体的不同层次和水平(系统、器官、细胞、亚细胞、分子等)去阐明证候在结构、代谢、功能诸方面的物质基础，并找寻对证侯具有诊断价值的微观指标，以期建立证候的诊断标准，这是对“证”微观层次的探究。由此可见，相对于依靠四诊以获得信息的“宏观辨证”而
16、言，它便是“微观辨证”，“微观辨证”对于传统的“宏观辨证”起到了发展、补充和深化的作用。 4小结 总之，中医辨证论治体系随着辨证方法的改变而发展。不少临床医家留意到，结合现代医学检测手段不仅拓宽和加深了传统“四诊”视野，面且在某种程度上的确能提中学医临床诊治水平。中医临床疗效的推断不仅只满意于整体症状和或体征层次上的改善，还有待结合微观指征的改变，以提中学医临床疗效的客观显示度。从科学观和方法论的角度看，兼顾整体与局部、综合与分化、宏观和微观的统一，是自然科学发展的正确方向。通过病证结合、宏观与微观结合以寻求中医“证”的共性与特性指征；同时，结合中药方剂的特点从化学角度分析为多组分、作用于机体的靶点亦是多环节的困难体系与中医“证”的相关性，建立以证候多维靶点为目标的中医辨证论治体系。