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1、国际口腔医学杂志 第 38 卷 6 期 2011 年 11 月 论著 www. gjkqyxzz . cn 垫式快速扩弓器加前方牵引治疗恒牙早期骨性 类 错 畸形患者的疗效分析 王学侠 1 刘东旭 2 （ 1.山 东莱 芜 钢 铁集团 有限 公司 医院 口腔 科 莱芜 271126； 2.山东 大学 口腔 医院 正畸 科 济南 250012） 摘要 目的 评估 垫式快速扩弓加前方牵引在恒牙早期治疗骨性类错 畸形矫治中的效果 。 方法 选择 18 例恒牙 早期安氏类错 畸形的患者，用 垫式快速扩弓器加前方牵引矫治器进行治疗，治疗前后拍摄头颅 侧位片，对矫治前后的 X 线头影测量进行分析比较 。
2、结果 治疗后患者许多标志点在水平方向上都有明显变 化，上颌骨明显前移（ P0.05） 。 结论 垫式快速扩弓加前方牵引矫治器有促进上颌骨向前发育，抑制 下颌骨 向前发育的作用，可改善患者软组织侧貌，有效治疗恒牙早期骨性类错 畸形 。 关键词 骨性类错 畸形； 快速扩弓； 前方牵引； 垫 中图分类号 R 783.5 文献标志码 A doi 10.3969/j.issn.1673-5749.2011.06.002 Analysis of skeletal Class malocclusion in early permanent dentition 1 treated 2 by rapid max
3、illary ex pansion with occlusal pad and maxillary protraction Wang Xuexia , Liu Dongxu . （ 1. Dept. of General Den tistry, Hospital of Laiwu Iron and Steal Limited Company in Shandong, Laiwu 271126, China; 2. Dept. of Orthodon tics, Hospital of Stomatology, Shandong University, Jinan 250012, China）
4、Abstract Objective To evaluate the effects of Class malocclusion in the early permanent dentition treated by combined rapid maxillary expansion with occlusal pad and maxillary protraction. Methods 18 patients treated by combined rapid maxillary expansion with occlusal pad and maxillary protraction.
5、Lateral cephalometric radiogra - phs were used to quantify the hard and soft tissues changes before and after treatment, and statistical software was used to analyze the changes. Results Many markers of patients showed obvious changes at horizontal level. The maxillary bone was significantly forward
6、 moved（ P 0.05） . Conclusion Combined rapid maxillary expansion with occlusal pad and maxillary protraction effectively promote the development of maxilla, inhibit mandibular growth, and improve the soft tissue profile. It may be an effective method to correct skeletal Class malocclusion in early pe
7、rmanent dentition. Key words skeletal Class malocclusion； rapid maxillary expansion； maxillary protraction； occlusal pad 安氏类错 畸形是临床上较为常见的一种 组织变化进行了评价 。 畸形，对患者的口腔功能 、 颜面美观和心理健康 1.1 一般资料 渐加重 。 对于骨性安氏类错 畸形，目前通常 作为研究对象 。 其中，男 11 例，女 7 例；年龄 10 12 岁， 平均 11.2 岁 。 患者为恒牙列，前牙反 研究联合应用 垫式上颌快速扩弓器与前方牵引 畸治疗史 。 下颌不
8、能后退至前牙对刃关系；颜面 对 18 例恒牙早期骨性类错 畸形的患者进行治 侧貌呈凹面型 。 X 线测量分析上齿槽座点 、 鼻根 疗，取得了很好的效果 。 本文对其矫治前后软硬 点与下齿槽座点构成的角（ ANB 角）为 -3 0，诊 收稿日期 2010-08-11； 修回日期 2011-07-24 作者简介 王学侠（ 1969 ），男，山东人，副主任医师，硕士 发育基本正常或轻度前突；处于生长发育加速期 严重的颅面错 畸形，中国人群类错 畸形的 1 材料和方法 1 有较严重的影响，并且会随患者的生长发育而逐 2-5 者可得到很好的治疗，从而避免了手术治疗 。 本 断为上颌发育不足所致骨性类错
9、畸形，下颌 通讯作者 王学侠， Tel： 13863485533 国际口腔医学杂志 第 38 卷 6 期 2011 年 11 月 www . gjkqyxzz . cn 器联合前方牵引矫治 。 1.2 垫式快速扩弓矫治器的制作和应用 于患者上颌双侧第一磨牙和第一前磨牙上制 作带环，带环舌侧焊固位丝延伸于腭侧，腭侧基 托腭中线处平对第二前磨牙的位置放置一 快速扩 弓器（ 3M 公司，美国）；上下颌模型按原咬合关系 上 架，升高咬合至前牙无 干扰，于磨牙和前 磨牙上制作 垫并与腭侧铺设的塑料基托连为一 体 。 若伴上牙弓狭窄 、 后牙反 者每天加力 2 次， 每次旋转 90，直至后牙反 解除；若无
10、宽度不 调者，快速扩弓 2 周后，于 1 周内将螺旋全部松 回 。 在扩弓的同时进行前方牵引， 3 6 个月后去 掉快速扩弓器，换为有固定舌弓的 垫矫治器 。 1.3 前方牵引的方法 口外牵引器使用可调面具式前方牵引器（杭州 新亚公司生产） 。 如果患者上颌发育不足伴有前牙 开 ，应使用 高位牵引，使上颌骨向前移动，同 时发生顺时针旋转；如果患者上颌骨发育不足合 并前牙深覆 ，可采用低位牵引，牵引力的作用 点在双 侧尖牙区 ，牵引方 向为 向前下 与平面 成 25 30角，双侧 施力方向平行 ，不妨碍口唇 活 动，使上颌骨向前移动的同时产 生逆时针旋转 。 力的大小一般为每侧 4.41 4.5
11、0 N，每天戴用时间 不应少于 12 h 。 1.4 、 期治疗 所有病例均采用双期矫治 。 1.4.1 期治疗 患者戴用 垫式快速扩弓矫治 器和前方牵引器，平均时间 为 8 10 个 月 。 前牙 反 解除后，逐渐磨除后牙 垫，待 垫基本磨 除，后牙接近接触时治疗进入期 。 1.4.2 期治疗 进行二次模型设计，需拔牙者 开始进行拔牙设计，安装直丝弓或方丝弓矫治器； 此时开始进行类颌间牵引， 不再进行前牵引 。 矫治完全结束后，用双唇弓保持器与传统保持器 进行保持 7。 1.5 测量研究方法和统计分析 患者治疗前后均拍摄 X 线头颅侧位定位片， 并使用 Winceph 7.0 软件进行 头影
12、测量分析 ，了 解患者相应的骨骼结构和软组织侧貌的变化 。 所 有测量项目由同一人测量 2 次，时间间隔 为 2 周， 2 次测量值差异无统计学意义 。 对矫治前后的相 应测量项目应用 SPSS 17.0 统计软件进行配对 t 检 验分析 。 各标志点包括硬组织：蝶鞍点 S、 鼻根点 N、 耳点 Po、 眶点 Or、 上齿 槽座点 A、 上中 切牙点 U1、 翼上颌裂点 Ptm、 下中切牙点 L1、 下齿槽座 点 B、 颏前点 Pog、 颏顶点 Gn、 颏下点 Me、 下颌 角点 Go；软组织：鼻顶点 Pm、 上唇突点 UL、 下 唇突点 LL、 软组织颏前点 Pos。 参考平面 ：前颅底平面
13、 SN、 眼耳平面 FH、 下颌平面 MP（ Go-Me 连线） 、 NA 平面 、 NB 平面 、 审美平面 E（ Pm-Pos 连线） 。 测量项目： 1）上齿槽座角（ SNA）； 2）下齿槽 座角（ SNB）； 3）颌凸角（ NA/PA）； 4）上 切牙切缘 到 NA 平 面间距（ U1-NA）； 5）上切牙长 轴与 NA 连线后 下交角（ U1/NA）； 6）下切牙切 缘到 NB 平 面间距（ L1-NB）； 7）下切 牙长轴与 NB 连线后下 交角（ L1/NB）； 8）上 、 下中切牙长 轴内夹角（ U1/ L1）； 9）下颌 平面 角（ MP/FH）； 10） Y 轴 角（ S
14、-Gn 连线与 SN 平面内夹 角）； 11）下中切牙长轴与下 颌平面夹角（ L1/MP）； 12）颏前点至 NB 平面的距 离（ Pg-NB）； 13）前牙覆盖（ OJ）； 14）上唇与审美 平面距离（ UL-E）； 15）下唇与审美平面距离（ LL- E）； 16）鼻唇角 。 2 结果 患者治疗前后软硬组织的变化详见表 1。 表 1 患者治疗前后软硬组织的变化 Tab 1 Changes of tissues pre- and post-therapy xs 测量项目 治疗前 治疗后 P 值 SNA/ 74.782.74 76.742.71 * SNB/ 77.912.94 77.313.
15、12 - ANB/ -3.130.49 -0.720.58 * NA/PA/ -7.441.15 -3.440.70 * U1-NA/mm 3.060.53 4.011.02 * U1/NA/ 26.941.35 31.172.07 * L1-NB/mm 3.020.29 2.770.28 * L1/NB/ 18.361.41 19.391.54 * U1/L1/ 137.001.53 132.301.78 * U1/SN/ 101.552.62 108.832.33 * MP/FH/ 27.021.16 29.331.25 * Y 轴角 / 56.251.86 59.161.93 * L1/
16、MP/ 78.221.35 78.531.16 - Pg-NB/mm 1.370.11 1.070.11 * OJ/mm -3.001.20 1.100.80 * UL-E 线 /mm -1.880.83 1.470.66 * LL-E 线 /mm 3.091.16 1.250.83 * 鼻唇角 / 132.005.50 125.004.50 * 注： *P 0.05， *P 0.01。 6 国际口腔医学杂志 第 38 卷 6 期 2011 年 11 月 www. gjkqyxzz . cn 前牵引时间为 8 10 个月，总矫治时间为 16 18 个月 。 经矫治后， SNA 角增大，上颌骨明
17、显前 移；下颌骨向下 、 向后旋转，下前面高增加；上 中切牙唇倾，下切牙舌倾； 腭平面逆时针旋转； 代表面部生长发育方向的 Y 轴向下后旋转 。 所有 这些指标的变化差异均有统计学意义 。 患者前牙 反 解除，近中磨牙关系得到纠正，建立了中性 或轻度近中关系，前牙覆 覆盖正常；上唇相对 E 平面向前（ -2.0 1.5 mm），下唇相对 E 平面更靠 后（ 3.0 1.0 mm），鼻唇角趋于正常，面凸度提高， 使软组织外貌得到改善 。 典型病 例 患者花某，男， 11.5 岁 。 主诉： 牙齿不齐，面部凹陷 。 口腔检查：恒牙列， 3未 萌出， X 线片显示横位埋伏阻生，并且影响 2的 牙根；
18、前牙反 ，下颌前突，前牙反覆 4 mm， 前牙反覆盖 3.5 mm，下颌可少许后退，但不能到 前牙对刃， ANB 角为 -2.5 图 13） 。 Fig 3 A：右侧； B：正面； C：左侧 。 图 3 患者治疗前咬合图 Occlusal photos of patient before treatment 治疗方案如下 。 期治疗：戴用 垫式快速扩 Fig 1 A：正面； B：侧面 。 图 1 患者治疗前面像 Facial photos of patient before treatment 弓矫治器和前方牵引器，力值约 4.41 N， 8 个月 时患者前牙反 解除，前牙达到正常覆 1 mm
19、； 逐渐磨 除后牙 垫，进入期治疗 。 期治疗：取 模型，进行二次模型设计 。 因为患者牙弓拥挤严 44 配合类颌间牵引， 2 个月后待患者 垫完全磨 除，上颌换作固定舌弓，不再进行前牵引，只进 行 类颌间牵引 。 16 个月后矫治 结束，前 牙覆 、 覆盖正常，后牙咬合正常（图 4、 5） 。 图 2 A：上颌； B：下颌 。 患者治疗前牙列 面像 A：正面； B：侧面 。 图 4 患者治疗后面像 Fig 2 Occlusal surface photos of patient before treatment Fig 4 Facial photos of patient after tre
20、atment 35 重，所以设计拔除 ，采用直丝 弓矫治器； 国际口腔医学杂志 第 38 卷 6 期 2011 年 11 月 www . gjkqyxzz . cn A：上颌牙列 面； B：下颌牙列 图 5 面； C：右侧咬合； D：正面咬合； E：左侧咬合 。 患者治疗后的口内像 3 3.1 讨论 骨性 类错 Fig 5 畸形的矫治原理 Intra-oral photos of patient after treatment 方牵引效果的长期稳定性 。 笔者在临床上也应用 了这一原理，在上 颌过度扩弓后又适时将其缩回， 以保证后牙的正常咬合，同时松解了上颌骨缝 。 本次研究应用的 垫式快速扩
21、弓矫治器不仅 骨性类错 畸形的矫治包括促进或前移上 颌和上牙弓，抑制或后移下颌和下牙弓，改变下 可以将上颌与牙齿连成一体，而且可以保证反 颌的生长发育方向，使下颌向后下旋转，达到改 善面型的目的 。 上颌的生长不足包括垂直向和水 平向的不足，前方前牵引矫治器引起的骨骼改变 首先是上颌骨的向前和垂直向移动，骨骼移动通 过一个低于上颌抗力中心的力， 向下向前移动， 上颌后面下降高于前面，使上颌骨 逆时针旋转， A 点前移， SNA 角增大， SNB 角减小，前牙覆盖 增加；覆盖和磨牙关系的改善既有骨性因素又有 上下前牙的代偿性倾斜移动，近而使软组织侧貌 变直，唇肌状态和位置得到改善 。 本 文结果
22、与以 往的报道相似 。 上颌快速扩弓常被用于治疗 上颌牙弓狭窄， 该方法可使牙弓长度和宽度增加，其相关的理论 已被很多研究所证实 。 上颌快速扩 弓配合前 方牵引是临床中矫治以上颌后缩为主的骨性类 错 畸形的常用方法之一 。 虽然在前方牵引的过 程中或之前是否需要进行快速扩弓仍有争论，但 多数学者 认为：扩弓能起到松解骨缝 、 促进 上颌骨前移的作用，从而使前方牵引的效果更好 。 然而，关于扩多宽才能松解骨缝，扩多宽最合适， 目前仍有争论 。 有学者 应用反复扩缩的方法 在临床上取得了良好的 效果，不仅减少了牙弓过 度扩大和并发症的产生，而且也增加了扩弓和前 和骨缝的同时打开，有效地缩短了前期
23、扩弓和牵 引的时间 。 但缺点是不利于口腔卫生，应嘱咐患 者加强口腔卫生的维护，如采用含氟牙膏 、 含漱 液等；而且一旦反 解除应去除 垫，及时更换 为其他矫治器，如上颌固定舌弓等，以防龋齿发 生 。 3.2 上颌前方牵引的最佳矫治时机 骨性类错 畸形存在上下颌骨的不调，对 于生长发育期的患者一般采用生长改良的矫治方 法，上颌前方牵引是其中的一个重要方法 。 若患 者 生长发育已经完成，则只有采取手术矫形治疗 。 前方牵引应在生长发育高峰期到来之前开始，对 骨性类错 畸形患者进行前方牵引矫治的最佳 时机目前存在争议，有学者主张骨性类错 畸 形的矫治应该尽早开始，在患儿能够配合的尽可 能早的时间
24、进行矫治 ，促进上颌骨进行生理性 改建以加速其生长；而且他们还认为在患者 9 岁 以后 矫治，其骨骼 的变化量较少 18-19。 而 Saadia 等 在对 3 个年龄组的矫治效果进行比较分析时发 现： 3 组之间没有明显差异 。 国内学者 在临床治 疗时也发现 ：上颌骨的前移 在 3 7 岁组和 7 11 岁组之间无明显差异，但均较 11 15 岁组前移明 显，这就说明进行前方牵引后，上颌骨的位置改 8-10 11-14 2-6， 8-9 15-16 国际口腔医学杂志 第 38 卷 6 期 2011 年 11 月 www. gjkqyxzz . cn with maxillary expan
25、sion/facemask therapyJ. Am J Or- 变与年龄有关 。 但11 15 岁组 正值青春发育高峰 期，下颌骨生长加速，对矫治力的反应也更加迅 速，同样的力值也会引起更加明显的反应，这对 于类错 畸形的矫治有利，能够起到补偿和掩 6 thod Dentofacial Orthop, 1999, 116（ 1）： 13-24. 徐宝华 , 林久祥 . 前方牵引器治疗骨性前 牙反 J. 中华口腔医学杂志 , 2001, 36（ 6）： 401-403. 的研究 7 王学侠 , 赵光华 . 一种用于骨性类 错 的双唇弓保持 饰的作用，使矫治效果较为理想 。 以往的研究结 果显示
26、：在患者能够合作的前提下应早期进行治 疗，通常是在乳牙期 、 替牙期联合上腭快速扩大 矫治，早期矫治可得到较大的骨性效应 。 但过早 干涉也可延长矫治疗程，患者不易配合，支抗易 丧失，且生长期有复发的可能，因此，选择理想 的矫治时机尤为重要 。 本次研究选择在恒牙列早 期，患者处于生长发育加速期或 高峰期，患者配 合好，有足够的支抗，疗程短，效果稳定 。 3.3 上颌快速扩弓和前牵引后的复发与保持 因患者矫治多在生长发育期内，快速扩弓和 前牵引后保持较难 。 陈莉莉等 认为：上颌快速 扩弓后至少应保持 3 个月 。 而前牵引后的保持更 难，极易复发 。 笔者在前牵引完成之后，紧接着 进行牙齿排
27、列和咬合关系的调整，及时完成了患 者全口牙齿的矫正，缩短了期和期矫治间隔 的时间和总体矫治的时间；并且，在固定正畸矫 治中及时的应用类颌间牵引替代了前方牵引， 进一步稳定了前牵引的效果，最后再加上治疗后 的双唇弓保持 。 以上措施有效地防止了复发 。 本研究对 18 例恒牙早期骨性 类错 畸形 的患者用上颌前方牵引加快速扩弓矫治，取得了 一定的效果，表明恒牙列早期颌骨仍然具有可塑 性，再加上患者容易配合，有利于类错 畸形 骨骼的调整，如果方法得当，仍能取得很好的疗 效，避免手术 。 但其长期效果如何，后期的生长 过程中是否会复发，仍有待进一步的观察 。 4 参考文献 1 曾祥龙 . 现代口腔正
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