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1、急进性肾炎一、定义急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulo-nephritis, RPGN）： 简称急进性肾炎，是一组以少尿、血尿、蛋白尿、水肿和高血压等急性肾炎综合 征为临床表现，肾功能急剧恶化，短期内出现进行性肾衰竭的临床综合征。病理 特点为肾小球囊腔内广泛新月体形成，故又称为新月体性肾小球肾炎。二、病理分型表1 病理分型分型免疫病理特点血清学自身抗体检测I抗GBM抗体型IgG、C3沿肾小球毛细血管裨呈线条样沉积 抗GBM抗体阳性，ACA阳性或阴性 II缶点后人物刑 免疫球蛋白和补体成分呈颗粒样或团块样11呢及反口必里沿肾小球毛细血管襟和系膜区沉积IH少
2、免疫沉积型无明显免疫球蛋白成分沉积ANCA阳性或阴性三、病因急进性肾炎病因多样，基本发病机制为免疫反响。（一）I型患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史，其中多为病毒性感 染，感染与该病的关系尚待进一步研究；某些有机化学溶剂、强氧化剂和碳氢化 合物如汽油，可能与该病的发生有密切关系；遗传易感性及某些诱发因素可能与 该病相关。（二）II型多数是在原发性或继发性免疫复合物性肾小球肾炎基础上出现新 月体形成，但也有局部无明确的原发性肾小球肾炎证据，称之为特发性免疫复合 物型新月体肾炎。（三）in型多为原发性系统性小血管炎或肾脏局限的小血管炎所致。四、资料收集与评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者
3、护理评估记录单”，评估既往史、饮食、服药情况、小便（颜色、量等）。（二）主诉资料及评估.无尿、少尿。1 .水肿的程度及时间。2 .高血压。3 .蛋白尿、血尿。4 .发热、关节痛。5 .疲乏、无力。（三）查体资料及评估.皮肤情况：水肿的部位、程度、性质及有无皮肤感染。1 .营养状况评估：有无乏力、贫血等。2 .精神状态评估：有无神志的改变。3 .有无感染：有无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、皮肤破损等感染病症。 （四）住院期间评估.生命体征：是否平稳，尤其是血压的变化。1 .神志：有无精神萎靡、倦怠无力。2 .皮肤情况：有无水肿及水肿消长情况，有无破损、感染。3 .饮食情况：治疗饮食是否正确，有无
4、食欲减退、恶心、呕吐。4 .尿液情况：血尿、蛋白尿及尿量的观察。5 .有无少尿、无尿、高血钾等急性肾衰竭的表现。6 .有无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等感染情况。7 .辅助检查（1）尿液检查 常为肉眼血尿，镜下可见大量红细胞、白细胞和红细胞管 型。尿蛋白常呈阳性，程度+不等。（2）肾功能检查 血肌肝、血尿素氮进行性升高，内生肌酎清除率进行性 下降。（3）免疫学检查I型可有血清肾小球基底膜抗体阳性；II型可有血循环免 疫复合物阳性,血清补体C3降低；III型常有ANCA阳性。（4）B超检查半数病人双侧肾脏增大。（5）肾活组织检查 有利于确诊，可估计病变程度、病程阶段、治疗有效酢清除率快速下降，往往提示
5、发生了急性肾功能衰竭，具体护理措施参照急性 肾功能衰竭护理标准。(二)预防体液过多，维持肾脏功能1 .卧床休息：严重水肿的病人应卧床休息，以增加肾血流量和尿量，缓解 水钠潴留。下肢明显水肿者，卧床休息时抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。 阴囊水肿者，可用吊带托起。水肿减轻后，病人可起床活动，但应防止劳累。水 肿较重的病人应衣着柔软，宽松。长期卧床者，应嘱咐其经常变换体位，防止发 生压疮。年老体弱者，可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。2 .饮食护理：(1)钠盐：限制钠的摄入，予以少盐饮食，每天23g为宜。(2)液体：入量视水肿程度及尿量而定。假设每天尿量达1000矶以上，一般不需 要严格限水。
6、假设每天尿量小于500nli或有严重水肿者需限制水的摄入，重者应量 出为入，每天液体入量不超过前一天24小时尿量加上不显性失水量(约500nl1), 液体入量包括饮食、饮水、服药、输液等各种形式或途径进入体内的水分。(3) 蛋白质：低蛋白血症所导致的水肿者，假设无氮质潴留，可给与0. 81.0g/(kg. d) 的优质蛋白，优质蛋白指富含必需氨基酸的动物蛋白，如牛奶鸡蛋鱼肉等，但不 宜给予高蛋白饮食，因为高蛋白饮食可导致尿蛋白增多而加重病情。有氮质血症 的病人，那么应限制蛋白质的摄入，一般给与0. 60. 8g/(kg. d)的优质蛋白，慢性 肾衰竭的病人需根据GFR来调节蛋白质的摄入量。(4
7、)热量：补充足够的热量 以防止负氮平衡，尤其低蛋白饮食的病人，每天摄入的热量不应低于 30kcal/(kg. d)o (5)其他：注意补充各种维生素。3 .病情观察：记录24小时的出入量，监测尿量的变化；定期监测病人的体 重；观察水肿的消长情况，观察有无胸腔，腹腔，和心包积液；监测病人的生命 体征，尤其是血压；观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现；密切监测实验 室检查结果包括尿常规，肾小球率过滤，血尿素氮，血肌酊，血浆蛋白，血清电 解质等。4 .用药护理：遵医嘱给利尿剂，观察药物的疗效和不良反响。长期使用利 尿剂应检测血清电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症，低钠血症，低氯性 碱中毒。低血
8、钾症表现为肌无力，腹胀，恶心，肌痛性痉挛，嗜睡和意识冷淡。 低氯性碱中毒表现为呼吸浅慢，手足抽搐，肌痉挛，烦躁。利尿过快过猛还可导 致有效血容量缺乏，出现恶心，直立性眩晕，口干，心悸等病症。此外强效利尿 剂具有耳毒性，可引起耳鸣，眩晕以及听力丧失，应防止与链霉素等具有相同不 良反响的氨基糖首类抗生素同时使用。（三）做好患者护理，预防感染1 .保持病房干净整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟。2 .注意保暖，防受凉，以免引起上呼吸道感染。3 . 口腔护理每日2次，并根据需要选择不同的漱口水，如生理盐水、3%双 氧水等，口唇干燥者涂润唇油。4 .保持皮肤各部位清洁。水肿病人皮肤菲薄，易发生破损而感
9、染，故需协 助病人做好全身皮肤的清洁，清洗时勿过分用力，防止损伤皮肤。此外，水肿 病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压穿刺 部位，以防进针口渗液而发生感染。严重水肿者应防止肌注，可采用静脉途径 保证药物准确及时的送入。观察皮肤有无红肿，破损和化脓等情况发生。5 .行肾穿刺术和血浆置换疗法应严格无菌操作规程（1）肾穿刺护理向患者讲解肾穿刺的目的和考前须知。协助患者清洗腰 部,并练习憋气和床上解小便。穿刺前后都要给患者监测血压，以防出血和肾 脏周围血肿。术后指导患者尽早解小便，适当应用抗生素预防感染。术后绝 对平卧6个小时,24小时内卧床,防止出血等并发症。（2）透析后
10、护理妥善固定好透析管路，保持通畅，防止受压、扭曲、折 叠。观察患者穿刺部位或置管口有无出血，有无渗血、渗液、血肿的发生， 发现有出血倾向时，要减少抗凝剂的用量。观察置管侧肢体皮温、皮色，有 无肿胀、疼痛，并与另一侧肢体比照。拟行造痿患者的造痿肢体禁止穿刺、 禁止应用静脉留置针。6 .根据病情监测体温，血常规每周1次。（四）严密观察尿液变化，做好对症处理多数病人均有血尿，约1/3病人表现为肉眼血尿，血尿持续多为本病特 点。蛋白尿多为中度，少数病人表现为大量蛋白尿。1 .应绝对卧床休息，减少活动，无盐或低盐饮食，以清淡蔬菜为主，保护残 存肾功能。2 .严密观察患者尿液的改变，定期留血尿标本送常规检
11、查和细胞学检查。每 n测量脉搏、血压等生命体征。观察排尿中血色的变化，观察出血性质并记录尿 aS. o3 .向患者讲解血尿颜色的变化受尿液酸碱度的影响，每1000ml尿液中有1 3ml血液即为肉眼血尿，失血是不严重的，减轻患者的恐惧心理。4 .做好各类尿标本的收集与保存。（五）密切监测病情变化，定期进行血生化等检验与检查，预防并及时发现 电解质素乱、感染、高血压、心力衰竭等并发症的发生，给予及时抢救与处理。八、健康教育（一）疾病预防指导局部病人的发病与上呼吸道感染、吸烟或接触某些 有机化学溶剂、碳氢化合物有关，故应注意保暖，防止受凉、感冒，戒烟，减 少接触有机化学溶剂和碳氢化合物的机会。（二）
12、疾病知识指导 向病人及家属介绍本病的特点。急进性肾炎是最为 严重的肾小球疾病，易转为慢性并开展为慢性肾衰竭，应告诉病人及家属保护 残存肾功能的重要性，并讲解防止肾损害、保护肾功能的措施，如防止感染、 防止摄入大量蛋白质以及防止使用肾毒性药物。病人应注意休息，防止劳累。 急性期绝对卧床休息，时间较急性肾炎更长。（三）用药指导与病情监测向病人及家属强调严格遵循诊疗计划的重要 性，不可擅自更改用药和停止治疗；告知激素及细胞毒药物的作用、可能出现 的不良反响和服药的考前须知，鼓励病人配合治疗，如：应用甲泼尼龙冲击治 疗时常见的副作用有水钠潴留、高血压、血糖升高、消化道出血、感染等，应 用环磷酰胺常见的副作用为肝功能损害、骨髓抑制、消化道病症、性腺抑制、 出血性膀胱炎和致癌作用；向病人解释如何监测病情变化以及病情好转后仍需 较长时间的随访，以防止疾病复发及恶化。参考资料:1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.2 .王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.