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1、紫癜性肾炎的护理紫癜性肾炎的护理o患者，赵彬，女，19岁，以“尿频，尿急20余天，双下肢瘀斑”两天入院，入院前两月余无明显原因出现上腹部的疼痛，反酸，伴尿频，尿急，腰酸困，四肢骨痛，前两天无明显原因双下肢出现皮下瘀斑，可见五处，呈青紫色，压之不褪色，不规则圆形，上腹部，左侧下腹部压痛+，无反跳痛。初步诊断：紫癜性肾炎。过敏性紫癜的概念和特点过敏性紫癜的概念和特点Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpuranlein Purpurao是一种累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛是一种累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管和小血管的小血管炎细血管和小血管的小血管炎o临床：皮肤紫癜、关节
2、疼痛临床：皮肤紫癜、关节疼痛（SchonleinSchonlein）和腹痛、肾炎（）和腹痛、肾炎（HenochHenoch）、）、胃肠道出血、睾丸炎胃肠道出血、睾丸炎o多为急性、自限性发作多为急性、自限性发作过敏性紫癜性肾炎的特点过敏性紫癜性肾炎的特点 o半数过敏性紫癜累及肾脏半数过敏性紫癜累及肾脏o肾脏受累的表现肾脏受累的表现n尿检异常尿检异常n急性肾炎综合征急性肾炎综合征n肾病综合征肾病综合征n急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征紫癜性肾炎的流行病学特点紫癜性肾炎的流行病学特点o好发于（好发于（90%90%）3-103-10岁的儿童岁的儿童o多发生在多发生在11-111-1月（北半球）月（北半
3、球）o紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继发性肾脏病的第二位成人继发性肾脏病的第二位紫癜性肾炎的病因紫癜性肾炎的病因o病因不明病因不明o因常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与因常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与感染有关感染有关o与过敏因素有关与过敏因素有关过敏性紫癜的临床表现过敏性紫癜的临床表现-病史特点病史特点o急性起病，可复发，症状可持续急性起病，可复发，症状可持续9-309-30天后缓解天后缓解o多系统受累多系统受累n皮肤紫癜（皮肤紫癜（95.3%95.3%）n关节疼痛及关节腔积血（关节疼痛及关节腔积血（60-84%60-84%）n腹痛及胃肠出血（
4、腹痛及胃肠出血（70.2%,70.2%,35-85%35-85%）n肾炎（肾炎（28%28%）n睾丸、附件及阴囊肿胀及炎症睾丸、附件及阴囊肿胀及炎症n脑血管炎及神经系统损害脑血管炎及神经系统损害n肝大、胆囊水肿及胆囊炎肝大、胆囊水肿及胆囊炎n赢幼儿出血性水肿赢幼儿出血性水肿n痛经、咯血等痛经、咯血等紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾外肾外p皮肤紫癜皮肤紫癜n发生于发生于95%95%的的HSPHSP的患者，多为首发症状的患者，多为首发症状n典型：可触及的出血性皮疹，压之不腿色，斑点典型：可触及的出血性皮疹，压之不腿色，斑点-紫癜紫癜-瘀瘀斑（斑（petechiae-purpura-ec
5、chymosespetechiae-purpura-ecchymoses），严重时有皮肤坏），严重时有皮肤坏死死n主要见于踝部、下肢背侧、上肢尺侧主要见于踝部、下肢背侧、上肢尺侧n发作时可伴有低热发作时可伴有低热紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾外肾外o关节炎关节炎/关节痛关节痛n发生于发生于30-50%30-50%的患者，成人较的患者，成人较少少n以下肢踝关节、膝关节多见，以下肢踝关节、膝关节多见，少数可累及髋关节和上肢关节少数可累及髋关节和上肢关节n一过性、游走性一过性、游走性n有关节疼痛、肿胀，但无关节有关节疼痛、肿胀，但无关节腔积液和局部皮温升高腔积液和局部皮温升高紫癜性肾炎
6、的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾外肾外o胃肠道症状胃肠道症状n见于见于50-75%50-75%的的HSPHSP患者，儿童常见患者，儿童常见n空肠、回肠受累最常见空肠、回肠受累最常见n腹痛为最常见表现，部位多而不固腹痛为最常见表现，部位多而不固定定n轻症表现为恶心、呕吐和腹痛，重轻症表现为恶心、呕吐和腹痛，重症患者表现为肠坏死、肠套叠和肠症患者表现为肠坏死、肠套叠和肠穿孔穿孔n一般无阳性体征，无反跳痛一般无阳性体征，无反跳痛紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾炎肾炎o青少年约青少年约50%50%有肾脏受累，成人更高有肾脏受累，成人更高o紫癜后数天紫癜后数天/数周出现，少数（数周出现，少
7、数（1-4%1-4%）患者可在）患者可在紫癜前出现肾炎表现紫癜前出现肾炎表现o典型表现：镜下血尿伴轻到中度蛋白尿典型表现：镜下血尿伴轻到中度蛋白尿o肾脏受累程度与其他系统损害程度无关肾脏受累程度与其他系统损害程度无关o大多数患者（大多数患者（72%72%）能迅速完全缓解）能迅速完全缓解o2-5%2-5%可进展到可进展到ESRDESRD，如伴大量蛋白尿，如伴大量蛋白尿，50%50%患者患者进展到进展到ESRDESRD紫癜性肾炎的辅助检查紫癜性肾炎的辅助检查o血常规：白细胞主要是嗜酸性粒细胞增加，血小板血常规：白细胞主要是嗜酸性粒细胞增加，血小板常增加常增加o尿常规：血尿，伴尿常规：血尿，伴/不伴
8、蛋白尿不伴蛋白尿o出凝血：凝血因子出凝血：凝血因子XIIIXIII减少，减少，PTPT和和APTTAPTT正常正常/下降下降o免疫学：免疫学：补体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性补体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性o胃镜：十二指肠淤点，红肿，溃疡胃镜：十二指肠淤点，红肿，溃疡oB B超：有助于鉴别睾丸病变超：有助于鉴别睾丸病变oX X线：有助于识别肠壁水肿线：有助于识别肠壁水肿紫癜性肾炎的肾脏活检紫癜性肾炎的肾脏活检o肾活检的必要性肾活检的必要性n需进一步明确诊断者需进一步明确诊断者n尿蛋白持续升高者尿蛋白持续升高者n肾功能损害者肾功能损害者紫癜性肾炎的诊断紫癜性肾炎的诊断-一般标准一般标准o临床
9、表现：典型紫癜临床表现：典型紫癜+肾脏受累肾脏受累o病理：白细胞破碎性血管炎病理：白细胞破碎性血管炎+IgA+IgA沉积沉积紫癜性肾炎治疗的基本要求紫癜性肾炎治疗的基本要求o急性起病者一般住院治疗，以便观察肾脏急性起病者一般住院治疗，以便观察肾脏和胃肠病变的严重程度和胃肠病变的严重程度o由于由于HSPHSP一般为自限性疾病，大部分轻症一般为自限性疾病，大部分轻症患者仅需支持治疗患者仅需支持治疗o部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血浆部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血浆置换治疗置换治疗重症紫癜性肾炎的识别重症紫癜性肾炎的识别o持续性肾病综合征持续性肾病综合征o50%50%以上的肾小球有新月体形成以
10、上的肾小球有新月体形成o严重的腹痛严重的腹痛o明显的胃肠道出血明显的胃肠道出血o严重的软组织水肿严重的软组织水肿o严重的阴囊水肿严重的阴囊水肿o神经系统损害神经系统损害o肺出血肺出血紫癜性肾炎临床分型紫癜性肾炎临床分型解放军肾脏病研究所学术委员会。肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：358-359药物治疗的一般共识药物治疗的一般共识o重症患者需积极的激素治疗重症患者需积极的激素治疗o有随机对照的临床试验表明环磷酰胺有较有随机对照的临床试验表明环磷酰胺有较好的治疗效果好的治疗效果o有应用细胞毒类药物硫唑嘌呤和环胞素，有应用细胞毒类药物硫唑嘌呤和环胞素，以及以及ACE-IACE-I、霉酚酸酯、
11、尿激酶、免疫球、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、蛋白、XIIIXIII因子、鱼油、维生素因子、鱼油、维生素E E取得疗取得疗效的报道，但尚缺乏随机对照的临床试验效的报道，但尚缺乏随机对照的临床试验药物治疗药物治疗-甲基强的松龙甲基强的松龙o用法用量用法用量n儿童：儿童：250-750mg/d iv 5-7d250-750mg/d iv 5-7dn成人：成人：1g/d iv 5-7d1g/d iv 5-7do药物间相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿剂合用易引药物间相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿剂合用易引起低血钾；苯巴比妥、酚妥英、异烟肼可降低其疗效；葡起低血钾；苯巴比妥、酚妥英、异烟肼可降低其
12、疗效；葡萄汁提高其浓度萄汁提高其浓度o禁忌症：病毒、真菌、结核感染禁忌症：病毒、真菌、结核感染o副作用：血脂副作用：血脂/血糖升高、水肿、骨质蔬松、消化性溃疡、血糖升高、水肿、骨质蔬松、消化性溃疡、骨坏死、欣快症、精神病、生长抑制、肌病、感染骨坏死、欣快症、精神病、生长抑制、肌病、感染药物治疗药物治疗-强的松强的松o用法用量用法用量n成人：成人：5-60 mg/d PO qd/bid/qid5-60 mg/d PO qd/bid/qid，症状缓解后每，症状缓解后每2 2周减量一次周减量一次n儿童：用于甲强龙后的维持治疗，儿童：用于甲强龙后的维持治疗，100-200 mg PO 100-200
13、mg PO qod for 30-75 dqod for 30-75 d，减量，减量25 mg/mo for 6 mo25 mg/mo for 6 moo药物相互作用：同甲强龙药物相互作用：同甲强龙o禁忌症：同甲强龙禁忌症：同甲强龙o副作用：上述甲强龙的副作用外，在甲亢、肝硬副作用：上述甲强龙的副作用外，在甲亢、肝硬化、重症肌无力患者中慎用化、重症肌无力患者中慎用药物治疗药物治疗-环磷酰胺环磷酰胺o用法用量用法用量n成人：成人：10 mg/kg/d IV q2wk10 mg/kg/d IV q2wkn儿童：同成人或儿童：同成人或100-200 PO mg/d100-200 PO mg/do药物
14、相互作用：药物相互作用：n别嘌醇、苯巴比妥和利尿剂可增强别嘌醇、苯巴比妥和利尿剂可增强CTXCTX的副作用的副作用n增强阿霉素的心肌毒性增强阿霉素的心肌毒性n减低地高辛和喹诺酮类药物的作用减低地高辛和喹诺酮类药物的作用n增强抗凝药的出血风险增强抗凝药的出血风险o禁忌症：过敏患者，骨髓功能不良者禁忌症：过敏患者，骨髓功能不良者o副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎为其主要副作用，大量饮水可副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎为其主要副作用，大量饮水可减少其副作用减少其副作用紫癜性肾炎的预后紫癜性肾炎的预后o多数患儿能自发缓解，预后良好多数患儿能自发缓解，预后良好o50%50%的的HSPHSP患者可在患者可在
15、6 6周内复发，复发次数越多，周内复发，复发次数越多，肾脏越易出现永久性损害肾脏越易出现永久性损害o对对HSPHSP总体而言，只有总体而言，只有1%1%的患者进入的患者进入ESRFESRFoHSNHSN预后不良的指征预后不良的指征n血便（血便（stoolstool）n持续性皮疹持续性皮疹n肾炎综合征和肾病综合征肾炎综合征和肾病综合征n肾活检见广泛的新月体肾活检见广泛的新月体紫癜性肾炎的护理紫癜性肾炎的护理（一）饮食护理根据病人的病情制定合理的饮食计划，积极寻找过敏源，对于过敏性紫癜病人，疾病初期需暂禁食动物蛋白，如鱼类、蛋类、牛奶、鱼虾等，可进食营养丰富易消化高维生素少渣饮食。对于肠道出血的患
16、者给予禁食，防止出血加重。少量肠道出血的病人给予少渣易消化的软食或流食。对于高血压伴有水肿的病人，应摄低盐饮食和控制饮水（食盐3g/d、水1500ml）。（二）卧床休息为病人提供优良的病房环境，减少外界刺激。患者在发病期间，应注意卧床休息。能够增加肾血流量和尿量，减轻水肿，减少蛋白尿，改善肾功能。尤其是伴有血尿，关节肿痛、腹痛及肠道出血的病人当症状好转后，可以适当下地活动。（三）病情观察严密观察病人的病情变化，观察紫癜出现的数量与饮食、药物有无关系，并记录交班，报告医生。记录生命体征，观察血压变化，每日测量血压一次，病人口服降压药后适当的休息减少活动量。观察患者有无继续出血，如患者腹痛，应详细询问腹痛部位以及有无腹胀、腹泻。观察大便次数、性状、颜色变化。观察患者尿色、尿量变化。有无肉眼血尿、尿频、尿急等膀胱炎症状。如尿液色泽正常定期复查镜下血尿，指导应用止血药物。（四）皮肤护理保持皮肤清洁干燥，着衣宽松舒适，选择合适的着衣面料，尽量穿纯棉质服饰。观察紫癜全身分部的部位及性状，如发现疱状紫癜应加强预防感染的措谢谢！谢谢！结束结束