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1、紫瘢性肾炎一、概述紫瘢性肾炎（anaphylatic purpura nephritis）属于系统性小血管炎，主要侵犯皮肤、 胃肠道、关节和肾脏。在过敏性紫瘢病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿。血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：（一）血尿：肉眼血尿或镜下血尿；（二）蛋白尿：满 足以下任一项者：1.1周内3次尿常规蛋白阳性；2. 24 h尿蛋白定量150 mg； 3. 1周内3 次尿微量白蛋白高于正常值。同时首次出现血尿和（或）蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为 IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，那么亦应诊断为紫瘢性肾炎。二、分类（-）孤立性血尿型。（二）孤立性蛋白尿型。（三）血尿和蛋白尿
2、型。（四）急性肾炎（Acute nephritis）型。（五）肾病综合征（Nephrotic syndrome）型。（六）急进性肾炎型。（七）慢性肾炎（Chronic nephritis）型。三、病因其病因可为细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的变态反响，或为某些药物、食物等过敏， 或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起，常与以下因素有关：（一）感染：有1/3病例起病前14周有上呼吸道感染史，常见病原体有：病毒、细 菌、支原体、阿米巴原虫、蛔虫。常见的病毒有柯萨奇、EB病毒、腺病毒、水痘病毒、风疹 病毒、乙肝病毒等。常见的细菌有沙门氏菌、军团菌、溶血性链球菌等。（二）药物：抗生素、磺胺、异烟朋、卡托普
3、利等。（三）食物、鱼、虾蟹等。（四）冷刺激，植物花粉、虫卵、蚊虫、疫苗接种，动物羽毛、油漆等。四、资料收集与评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单”，评估既往史、皮肤、饮食、大小便、过敏史。（二）主诉资料及评估1 .血尿：镜下血尿或是肉眼血尿。2 .蛋白尿。3 .水肿：部位、时间、程度等。（三）查体资料及评估L皮肤情况：有无皮疹及皮疹的部位、有无水肿及水肿的部位。4 .营养状况评估：有无低蛋白血症、贫血及生长发育缓慢等。5 .神志和精神状态评估：有无神志的改变，是否存在精神压力过大。6 .有无感染：有无发热、咳嗽、咳痰、皮肤感染和尿路感染等病症。（四）住院期间评估1 .生命体征
4、：生命体征是否平稳。2 .饮食情况：治疗饮食是否正确，有无食欲减退或亢进。3 ,有无发热、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹泻及皮肤破溃等感染情况。4 .实验室检查：（1）血液学检查，包括血小板、出血时间、凝血时间、血块回缩时间。（2）急性期局部病例毛细血管脆性试验（束臂试验）可以阳性。血清C3和CH50多数正 常，血清IgA可增高，血沉增快。（3）尿检查可有轻重不一的血尿、蛋白尿和管型。（4）严重病例有肌酎清除率降低和尿素氮、肌酎升高，表现为肾病综合征者，可有血 清总蛋白和白蛋白降低、胆固醇升高。（5）肾活组织病理检查 可明确肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断预后。（五）评估患者心理状况与认知程度
5、1 .患者对饮食护理要求是否理解与合作，能否配合医护人员根据病情变化调节饮食。2 .患者是否有焦虑等不良情绪及合作程度。五、治疗要点紫瘢性肾炎应根据患者的年龄、临床表现和肾损害程度不同选择治疗方案。积极控制免 疫性炎症反响，抑制肾小球系膜增生性病变，预防和延缓肾脏慢性纤维化病变形成。（一）一般治疗在疾病活动期，应注意休息和维持水、电解质平衡。水肿、大量蛋白尿者应予低盐、限 水和防止摄入高蛋白食物。为预防紫瘢复发而加重肾脏损害，应注意预防上呼吸道感染、清 除慢性感染病灶（如慢性扁桃体炎、咽炎），积极寻找可能的过敏原，防止再次接触。（二）药物治疗1 .孤立性血尿或病理I级仅对过敏性紫瘢进行相应治疗
6、，镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测 病情变化，建议至少随访35年。2 .孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ha级血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗齐I （ARB）类药物有降蛋白尿 的作用。雷公藤多式lmg/（kgd）,分3次口服，每日剂量不超过60哨，疗程3个月。但应 注意其胃肠道反响、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。3 .非肾病水平蛋白尿或病理H b、IHa级用雷公藤多贰lmg/（kgd）,分3次口服，每日最大量不超过60mg,疗程36个月。或激素联合免疫抑制剂治疗，如激素联合环磷酰胺，联合环抱素A或他克莫司治疗。4 .肾病综合征或病理I
7、llb、IV级该组临床病症及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效 最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）治疗。假设临床病症较重、病理呈弥漫性病变 或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗。5 .急进性肾炎或病理IV、V级这类临床病症严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲 击治疗12个疗程后，口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双喀达莫治疗。六、护理问题（一）有受伤的危险：出血 与血管壁的通透性和脆性增加有关。（二）有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。（三）水肿 与低蛋白血症、肾小球滤过率下降低导
8、致的水钠潴留有关。（四）疼痛：腹痛、关节痛 与局部过敏性血管炎性病变有关。七、护理措施（-）防止诱因，保护患者，预防出血点和皮肤紫瘢1.防止诱因：防止本病常见的发病因素。（1）感染：为最常见的病因和引起疾病复发的原因，包括细菌，特别是B溶血性链球 菌引起的上呼吸道感染、猩红热及其他局灶性感染；病毒（如麻疹、水痘、风疹病毒）以及 肠道寄生虫感染等。近年研究发现，副流感嗜血杆菌的感染与紫瘢性肾炎的发病有关。（2）食物：主要是机体对某些动物性食物中的异性蛋白质过敏所致，如鱼、虾、蟹、 蛋及乳类等。（3）药物：抗生素类（如青霉素、链霉素、红霉素以及头胞菌素类）、磺胺药类、异烟 脚、阿托品、睡嗪类利尿药
9、、解热镇痛药（如水杨酸类、保泰松、叫跺美辛）及奎宁类等。（4）其他：寒冷刺激、花粉、尘埃、昆虫咬伤、疫苗接种等。2生活护理：根据病情，调整休息与活动。（1）卧床休息：卧床休息有助于病症的缓解，促使病症加快消失，行走活动那么可使症 状加重或复发。（2）治疗配合与护理：遵医嘱正确、规律给药。用药前，做好病人的解释工作，取得 病人的充分理解和配合。使用糖皮质激素时，告知患者可能发生的不良反响，应加强护理, 预防感染。使用环磷酰胺时，嘱病人多饮水，注意观察尿量及尿色改变。出血严重或禁食者， 建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，做好配血与输血的各项护理。（3）病情观察：密切观察病人出血的进展与变化，了解病情又
10、无缓解，又无新发出血、 关节活动障碍等表现，皮肤瘀点或紫瘢的分布、又无增多或消退；又无水肿以及尿量尿色的 变化等。（二）做好基础护理与病房管理，积极预防和控制感染1 .加强生活护理，注意个人卫生，协助病人加强全身皮肤、口腔黏膜和会阴部护理， 防止皮肤和黏膜损伤。2 .保持环境清洁，根据天气情况要随时增减衣物，积极预防感染。3 .注意饮食卫生，防止食用生冷食物。4 .注意观察患者有无腹部不适、腹泻、咳嗽、咳痰、口腔溃疡等感染的表现，及时发 现给予积极的抗感染治疗。（三）做好出入量管理，有效减轻水肿，预防电解质紊乱1 .卧床休息：卧床尤其是平卧可增加肾脏的血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴 留。
11、2 .测量体重，观察水肿的消长情况：高度水肿患者每日测空腹体重和腹围，应于晨起 空腹时测量，中度水肿患者每周测体重23次，轻度水肿患者每周测体重1次并记录。3 .饮食护理：根据病人的病情制定合理的饮食计划，积极寻找过敏源，对于过敏性紫 瘢病人，疾病初期需暂禁食动物蛋白，如鱼类、蛋类、牛奶、鱼虾等，可进食营养丰富易消 化高维生素少渣饮食。对于肠道出血的患者给予禁食，防止出血加重。少量肠道出血的病人 给予少渣易消化的软食或流食。其他饮食标准参照肾病综合征饮食护理标准。4 .严格记录24小时尿量及出入量。出量包括尿量、伤口渗液或汗液、大便含水量、呕吐物、咯血、咳痰、各种引流液等。 入量包括固体食物含
12、水量、饮水量、口服水剂药物量、液体量等。5 .遵医嘱使用利尿药或扩容药物，观察药物疗效及副作用。在使用利尿剂的过程中应注意观察尿量、尿色，观察水肿消退情况，严格记录24小时 出入量。在利尿过程中可能导致低钠、低钾、低钙血症，应观察患者有无厌食、乏力、懒 言、嗜睡、食欲减退、抽搐及心律失常等表现。尤其应该密切观察患者的血压，有无血压 下降甚至是休克的病症。（四）监测患者疼痛的情况，采取对症护理1 .病情监测：对于腹痛病人，注意评估疼痛的部位、性质、严重程度及其持续时间， 有无伴随病症，如恶心、呕吐、腹泻、便血等，注意腹部的体格检查，包括腹壁紧张度、 有无压痛和反跳痛、局部包块和肠鸣音的变化等。过
13、敏性紫瘢的病人典型的腹痛多表现为 突发脐周或下腹部的阵发性绞痛，无明显腹肌紧张和反跳痛；肠鸣音活跃或亢进，多提示 肠道内渗出增加或有出血。注意粪便性质与颜色。出现局部包块者，要注意肠套叠。对于 主诉为关节痛的病人，应评估受累关节的部位、数目、局部有无肿块、压痛与功能障碍 等。2 .对症护理：协助病人采取舒适体位，如腹痛者宜取屈膝平卧位等；关节肿痛者要注 意关节的制动与保暖；必要时可遵医嘱使用解痉剂或消炎止痛剂。八、健康指导（一）住院期间1.加强饮食指导，关注患者的依从性和饮食是否符合饮食要求。2,用通俗的语言向患者讲解疾病相关知识，使其能正确认识疾病，消除恐惧心理，理解 规律用药和正确生活方式
14、的意义。3 .指导患者急性期应卧床休息，加强营养。缓解期应逐步恢复日常活动及学习，但防止 过度劳累。4 .讲解药物的作用及副作用。5 .帮助患者养成良好的生活习惯。（二）出院指导L出院后每2周复查一次。如有病情突变，如新出现红斑、牙龈出血、周身乏力、消化 道出血等可随时就诊。6 .用药指导（1）坚持按医嘱服药：向患者讲明坚持长期按医嘱用药的重要性，尤其是激素与免疫 抑制剂，严格按时按量服药，根据医嘱逐渐递减剂量，不可骤然停药，以防出现肾上腺皮质 功能不全病症。长期服药后减量要严格遵照医嘱逐渐减量，减量太快可使原有疾病复发或加 重。（2）不要随意服药：特别是成分不明的偏方特效药，以免诱发过敏反响
15、和导致脏器损 害。防止使用诱发和加重病情的药物，如磺胺类、灰黄霉素、双氢克胭塞等，争取病情稳定。7 .注意保暖，防止日晒和寒冷的刺激，外出时可戴宽边帽子，穿长袖衣及长裤。根据天 气及时添加衣物，少去人员众多的地方，预防感染。8 .合理安排生活和休息，注意劳逸结合，在疾病的缓解期，患者可逐步增加活动，参加 社会活动和日常学习，但要防止过度劳累。9 .防止一切可能诱发或加重病情的因素，如日晒、手术等。尽量防止接受各种预防接 种，减少免疫反响。10 保持良好的家庭气氛，嘱家人给予患者以精神支持和生活照顾，以维持其良好的心理 状态。11 .强调长期随访的必要性。参考资料：1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.2 .王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.