《早期肠内营养支持对icu机械通气患者的影响研究-任敬.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《早期肠内营养支持对icu机械通气患者的影响研究-任敬.pdf（43页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、_分 类 号 ： 密 级 ： 无 学 号 ： 2 0 1 1 4 0 9 1 0 8 单 位 代 码 ： 1 0 7 5 9 石 河 子 大 学 硕 士 学 位 论 文 早 期 肠 内 营 养 支 持 对 I C U 机 械 通 气 患 者 的 影 响 研 究 学 位 申 请 人 任 敬 指 导 教 师 程 青 虹 主 任 医 师 申 请 学 位 门 类 级 别 护 理 硕 士 学 科 、 专 业 名 称 护 理 学 研 究 方 向 外 科 护 理 学 所 在 学 院 医 学 院 中 国 新 疆 石 河 子 2 0 1 4 年 6 月 _T h e I n f l u e n c e o f
2、t h e E a r l y E n t e r a l N u t r i t i o n i n t h e p a t i e n t s w i t h M e c h a n i c a l V e n t i l a t i o n i n I C U A D i s s e r t a t i o n S u b m i t t e d t o S h i h e z i U n i v e r s i t y I n P a r t i a l F u l f i l l m e n t o f t h e R e q u i r e m e n t s f o r t h
3、e D e g r e e o f M a s t e r o f M e d i c i n e B y R e n J i n g ( C r i t i c a l c a r e m e d i c i n e ) D i s s e r t a t i o n S u p e r v i s o r : P r o f . C h e n g Q i n g - h o n g M a r c h , 2 0 1 4 _目 录 摘 要 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A b s t r a c t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 英 文 缩 略 词 . . . . . . . . . . . . .
6、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 前 言 . . . . . . . . . . .
7、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
8、 材 料 与 方 法 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9、 . . . . . . . 3 1 研 究 对 象 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10、 . . . . . . 3 2 研 究 方 法 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11、 . . . . . 4 3 统 计 学 方 法 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12、 . . 4 结 果 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13、 . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 两 组 患 者 基 本 数 据 的 对 比 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 两 组 患 者 疾
14、 病 构 成 的 对 比 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3 两 组 患 者 机 械 通 气 时 间 和 2 8 天 营 养 总 费 用 的 比 较 . . . . .
15、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4 两 组 患 者 上 呼 吸 机 前 后 血 气 指 标 的 比 较 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 5 两 组 2 8 天 死 亡 率 、 V A P 、 撤 机 成 功 率 、 并 发 症 发 生 率 的 比 较 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 6 两 组 营 养 指 标 的 比 较 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 7 两 组 进 行 肠 内 营 养 的 开 始 时 间 和 营 养 目 标 点 到 达 时 间 的 比 较 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 讨 论 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 机 械 通 气 与 营 养 支 持 的 关 系 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2 营 养 的 途 径 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3 肠 内 营 养 的 条 件 及 评 估 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22、 1 2 4 各 观 测 指 标 与 反 应 营 养 支 持 对 患 者 的 影 响 的 关 系 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 5 本 研 究 的 意 义 及 局 限 性 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 结 论 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 参 考 文 献 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 综 述 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 附 录 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 致 谢 . . . . . . . . . . . . . . .
28、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 作 者 简 介 .
29、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30、 . . . 3 5 导 师 评 阅 表 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31、 . . . . . . . . . . 3 6 _I 摘 要 目的 通过研究机械通气患者给予肠内营养时间的早晚，观察患者的生存率 、 平 均营养费用、1周内撤机成功率、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎、胃肠道并 发症发生情况等指标的变化，旨在探讨早期肠内营养对ICU机械通气患者终点事 件的影响。 方 法 本研 究为随 机的、 前瞻性 的、临床 干预的 对照性 试验。 选择 60 例机 械通 气 患 者 随 机 分 为 早 期 肠 内 营 养 组 （ EEN 组 ） 和 非 早 期 肠 内 营 养 组 （ 非 EEN 组 ） 。 EEN 组 患 者 在 进 行 机 械 通 气 48 小 时 内
32、即 根 据 病 人 的 病 情 通 过 鼻 胃 肠 管 进 行 肠 内 营养； 非 EEN 组患者在机械通气 48 小时内先进行肠外营养， 48 小时以后再通过 鼻 胃 肠 管 进 行 肠 内 营 养 。 观 察 并 对 比 两 组 患 者 的 28 天 死 亡 率 、 1 周 内 撤 机 成 功 率、VAP 、并 发症、 每周营 养费用 、机械 通气时 间等指 标，探 讨早期 肠内营 养对 机械通气患者的影响。 结 果 两 组 病 例 个 数 、 患 者 的 性 别 、 年 龄 、 及 入 院 的 APACHE 评 分 等 基 本 信 息 差异无统计学意义（p0.05） 。EEN 组与非 E
33、EN 组相比，每日机械通气时间与 1 周平 均营养 费用比 较差异 有统计 学意义 （ p 0.05） 。EEN 组患 者治疗 后， VAP 发 生率、 胃肠道并发症的发生率明显少于非 EEN 组， 两组比较差异有统计学意义 （p 0.05） ， 而 28 天死亡率 、 1 周撤机成功率差异无统计学意义 （p0.05） 。 非 EEN 组治疗第 14 天的血清白蛋白比治疗前有改善，差异有统计学意义（p0.05） 。 结 论 早 期 肠 内 营 养 支 持 治 疗 能 够 降 低 患 者 治 疗 费 用 ， 减 少 胃 肠 道 并 发 症 以 及 VAP 的发生， 缩短机械通气时间。 若患者胃肠
34、道功能允许， 应尽早实施肠内营养 。 关键 词 早期肠内营养、机械通气、营养支持。 _I I A b s t r a c t O b j e c t i ve B y s t udy i ng t he m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on i n pa t i e nt s w i t h e nt e r a l nut r i t i on s oone r or l a t e r , obs e r ve t he c ha nge of pa t i e nt , i nc l ude : s ur vi va l r a t e , t he
35、a ve r a ge nut r i t i on c os t , s uc c e s s r a t e of ve nt i l a t or one w e e k, t he dur a t i on of ve nt i l a t or s uppor t , ve nt i l a t or a s s oc i a t e d pne um oni a , t he f r e que nc y of g a s t r oi nt e s t i na l c om pl i c a t i ons . M e t h od s T hi s e x pe r i e
36、nt i s r a ndom i s e d 、 pr os pe c t i ve c l i ni c a l ,c ont r ol l e d t r i a l s . S i xt y pa t i e nt s w i t h m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on w e r e r a ndom i z e d di vi de d i nt o t w o g r oups .T he pa t i e nt s i n t he E a r l y E nt e r a l N ut r i t i on g r oup( E E N
37、g r oup) r e c e i ve d e nt e r a l nut r i t i on i n t he m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on w i t hi n 48 hour s ; a nd t he ot he r pa t i e nt s r e c e i ve d e nt e r a l nut r i t i on i n t he m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on w i t hout 48 hour s . T he m e c ha ni c a l ve nt i l a
38、t i on t i m e ,oc c ur r e nc e r a t e of ve nt i l a t or - a s s oc i a t e d pne um oni a ( V A P ) ,nut r i t i on c os t s i n one w e e k , c om pl i c a t i on a nd 28 da y s m or t a l i t y , w e r e c om pa r e d be t w e e n t he t w o g r oups . R e s u l t s T he di f f e r e nc e s o
39、f i nf or m a t i ona l a bout t he num be r of t w o g r oups of c a s e s 、 t he pa t i e nt s g e nde r 、 a ge 、 A P A C H E s c or e of a dm i s s i on ha s no s t a t i s t i c a l s i g ni f i c a nc e .( p 0.05) . C om pa r e d w i t h t he e a r l y e nt e r a l a nd f e w e r t e n pa t i e
40、 nt s e x pe r i e nc e d s e pt i c c om pl i c a t i ons ,t he E E N g r oups ,t he dur a t i on of ve nt i l a t or y s uppor t one da y a nd t he a ve r a ge nut r i t i on c os t one w e e k w i t h s i g ni f i c a nt di f f e r e nc e .( p 0.05) . A f t e r t r e a t m e nt ,s e r um a l bum
41、i n of t he e a r l y e nt e r a l a nd f e w e r t e n pa t i e nt s e x pe r i e nc e d s e pt i c c om pl i c a t i ons ha s i m pr ove dr a m a t i c a l l y i n 14 da y ,t he r e w a s a s t a t i s t i c a l l y s i g ni f i c a nt di f f e r e nc e .( p 0.05) C on c l u s i on s E a r l y e n
42、t e r a l nut r i t i on opt i m i z a t i on s t r a t e gy c os t s l e s s ,s hor t e n t he m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on t i m e ,r e duc e t he oc c ur r e nc e r a t e of V A P a nd c om pl i c a t i on .W he n t he g ut w or ks , a nd c a n be us e d s a f e l y ,us e i t e a r l y .
43、K e yw or d s E a r l y e nt e r a l nut r i t i on ; M e c ha ni c a l ve nt i l a t i on ; nut r i t i ona l s uppor t . _I I I 英 文 缩 略 词 中文 名称 英文 名称 英文 缩写 早期肠内营养 e a r l y e nt e r a l nut r i t i on EEN 慢性阻塞性肺疾病急性加重 a c ut e e x a c e r ba t i on C O P D A E C O P D 呼吸机相关性肺炎 ve nt i l a t or - a
44、 s s oc i a t e d pne um oni a V A P 重症加强监护室 i n t e ns i ve c a r e uni t I C U 肠内营养 e nt e r a l nut r i t i on E N 肠外营养 pa r e nt e r a l nut r i t i on P N 机械通气 m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on M V _早期肠内营养支持对 I C U 机械通气患者的影响研究 1 前 言 ( I n t r o d u c t i o n ) 危重患者早期肠内营养（early enteral nutrit
45、ion，EEN）在临床上受到越 来越多的关注， 对肠道感染的预防和治疗， 肠功能衰竭等并发症的发生 ， 提高病 人的一般状况， 进而对提高危重患者的治疗成功率有积极的意义。 同时 ， 对危重 病人实施 EEN 的时候有一定的复杂性和危险性。 因为实施正压通气后， 患者消化功能受pH值、 血流、 胃肠道粘膜上皮及防御 等改变的影响， 胃肠功能恢复正常后才能进行胃肠营养治疗与支持， 这是传统观 念所普遍认为的。故以往大多数研究均采用PN在机械通气早期提供营养支持 1 ， 通过肠外营养途径能提供机体所需的热卡和基本营养， 但仍有许多不可避免的缺 点。 尤其是由于营养不能通过断链脂肪酸和谷氨酰胺和缺乏
46、食物有效刺激， 造成 肠粘膜萎缩， 肠道免疫功能障碍、 肠道细菌易位和通透性增高， 甚至有可能造成 肠源性败血症；另外大量的碳水化合物不仅生成CO 2 增多，使呼吸功能增加，此 外诱发胰岛素释放， 使磷酸结核和葡萄糖进入肝脏和骨骼， 从而呼吸衰竭进一步 发展、低磷血症加重 1 。所以以往机械通气早期多采用场外营养支持治疗，但 近期有越来越多的学者发现肠内营养优于肠外营养 1 , 2 。 任永江等学者认为 3 机械通气24小时内是机械通气早期， 这个时期对呼吸衰 竭的大部分危重病人进行肠内营养是有效的、 可行的。 早期肠内营养支持可以显 著地改善机械通气危重患者的营养情况和免疫力的增强， 降低呼
47、吸机相关性肺炎 的发生率。 国内外已有越来越多有关于临床机械通气危重患者实施肠内营养的治 疗报导， 但是对肠内营养治疗的时机选择是不统一的 4 。 通过大量的研究我们可 以发 现 , 实施 优化的 肠内营 养管理 措施 , 比如 应用促 胃肠动 力药、 空肠营养 等治 疗途径， EEN是可行的 5 。 也有一些研究结论认为,对进入危重症监护室的病患 24 小 时 内 开 始 EN 可 有 效 减 少 败 血 症 的 发 生 率 , 缩 短 患 者 在 危 重 症 监 护 室 的 住 院 时 间 6 ， 因此, 重症病患如果条件允许的情况下, 应当尽可能早的使用肠内营养支 持。 一般来讲EEN是
48、指进入危重症监护室是在24-48小时之内， 于无禁忌证以及血 液动力学稳定的情况下开展肠内营养支持。 危重病营养支持指南推荐 7 , 早期营 养支 持对改 善危重 病患者 的临床结 局有很 大的帮 助。如 果生命 体征稳 定 ,并且 在 正 确 地 评 估 病 患 的 胃 肠 道 功 能 和 营 养 状 况 的 情 况 下 , 应 尽 早 的 实 施 肠 内 营 养 支 持, 可在患者进入危重症监护室后24到72小时内开始实施肠内营养。 对于肠内营养的有效性方面, 目前国内、 外尚存争议。 支持者认为腹部手术 后的胃肠道麻痹以胃和结肠为主, 而小肠的运动、 吸收功能在术后数小时即可恢 复 8
49、， 这 是 进 行 EEN 的 理 论 基 础 。 但是 亦 有 学 者 认 为 , 目 前 公 认 的 EEN 中 的 早 期 是指术后6-24 h, 而对于部分胃肠功能尚未恢复的患者, 肠内营养反而会增 加 术 后 并 发 症 的 发 生 率 9 。 黎 介 寿 院 士 提 出 在 24-48h 的 时 间 段 在 临 床 上 较 易 实 _早期肠内营养支持对 I C U 机械通气患者的影响研究 2 施 1 0 , 尤其在行空肠造 口术或用纽迪西亚螺旋鼻肠管 给予肠内营养时 , 均可能 要有1-2 天的等待时间。 EEN 要偏 重于给 胃肠道 所需的 营养 物质 , 不必 苛求于 量的多 少 ,目的 是尽早 恢复胃肠道蠕动、 吸收、 排泄、 分泌、 屏障、 免疫、 生态等多种功能。 尽管有文 章认为, 仅仅使用早期肠 内营养支持可满足病人需要 1 1 ,但危重病人群体 的胃肠 功 能 是 普 遍 低 下 的 , 因 此 在 给 胃 肠 道 提 供 营 养 物 质 的 时 候 , 一 定 要 根