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1、临床肝切除的主要并发症及防治 principle complications and management of clinical hepatic resectionprinciple complications and management of clinical hepatic resection 同济医院肝脏外科中心同济医院肝脏外科中心一、肝脏外科解剖一、肝脏外科解剖肝脏分段肝脏分段 肝脏分段肝脏分段肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观第一肝门第一肝门第二肝门第二肝门第三肝门第三肝门肝内管道系统肝内管道系统肝静脉与门静脉的关系肝静脉与门静脉的关系肝内管道系统肝内管
2、道系统肝静脉系统肝静脉系统二、肝脏生理二、肝脏生理分泌胆汁分泌胆汁代谢功能代谢功能凝血功能凝血功能解毒功能解毒功能免疫功能免疫功能造血和调节血液循环造血和调节血液循环三、临床肝切除的适应症三、临床肝切除的适应症原发性肝癌原发性肝癌转移性肝癌转移性肝癌胆囊癌胆囊癌肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝腺瘤肝脏局灶性结节性增生肝脏局灶性结节性增生非寄生虫性肝囊肿非寄生虫性肝囊肿肝损伤肝损伤肝胆管结石肝胆管结石胆道出血胆道出血肝脓肿肝脓肿四、临床肝切除技术要点四、临床肝切除技术要点（一）常用肝血流控制方法一）常用肝血流控制方法 常温下暂时性全肝入肝血流阻断法常温下暂时性全肝入肝血流阻断法 Pringl
3、ePringle法法-阻断肝十二指肠韧带阻断肝十二指肠韧带 常温下暂时性全肝血流完全阻断法常温下暂时性全肝血流完全阻断法 阻断腹主动脉、阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉肝下下腔静脉、肝上下腔静脉 预处理病侧入、出肝血流阻断法预处理病侧入、出肝血流阻断法 解剖肝门解剖肝门 不解剖肝门不解剖肝门 其他其他 肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断肝切除术中控制出血的技术n n常温下阻断第一肝门常温下阻断第一肝门常温下阻断第一肝门常温下阻断第一肝门 1.1.1.1.完全阻断完全阻断完全阻断完全阻断 2.2.2.2.病侧肝血流阻断病侧
4、肝血流阻断病侧肝血流阻断病侧肝血流阻断n n常温下全肝血流阻断常温下全肝血流阻断常温下全肝血流阻断常温下全肝血流阻断n n肝脏隔离低温灌注技术肝脏隔离低温灌注技术肝脏隔离低温灌注技术肝脏隔离低温灌注技术n n沿切除线预先缝合沿切除线预先缝合沿切除线预先缝合沿切除线预先缝合n n肝钳肝钳肝钳肝钳直接结扎病侧肝入肝血管胆管蒂和出肝血管的肝切除技术（二）断离肝实质的方法（二）断离肝实质的方法手捏法手捏法刀柄分离法刀柄分离法钳夹法钳夹法切割器断肝法切割器断肝法 电刀电刀 激光刀激光刀 超声刀超声刀 微波刀微波刀 水刀水刀 等离子刀等离子刀 电工作站电工作站 TissuelinkTissuelink （
5、三）肝断面的处理（三）肝断面的处理开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！断面出血断面出血 细丝线细丝线“U U”型或型或“8 8”字缝合字缝合 电灼、氩气刀喷射电灼、氩气刀喷射 生物胶、可吸收纱布生物胶、可吸收纱布 断面处和断面处和/或膈下置管引流或膈下置管引流五、临床肝切除的主要并发症及防治五、临床肝切除的主要并发症及防治（一）术中大出血（一）术中大出血不同时期肝切除术中大出血资料不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368)n=4368)时间时间时间时间手术手术手术手术例数例数例数例数大出血大出血大出血大出血病例数病例数病例数病例数发生率发生
6、率发生率发生率%死亡死亡死亡死亡例数例数例数例数死亡率死亡率死亡率死亡率%（）195519551955195519701970197019701501501501506565656543.343.343.343.36 6 6 64.0(9.2)4.0(9.2)4.0(9.2)4.0(9.2)197119711971197119801980198019805315315315317777777714.514.514.514.53 3 3 30.6(3.8)0.6(3.8)0.6(3.8)0.6(3.8)19811981198119811990199019901990165816581658165
7、8787878784.74.74.74.74 4 4 40.2(5.1)0.2(5.1)0.2(5.1)0.2(5.1)199119911991199120002000200020002029202920292029666666663.23.23.23.22 2 2 20.1(3.0)0.1(3.0)0.1(3.0)0.1(3.0)()()大出血病例的死亡率大出血病例的死亡率肝切除术中大出血的原因(n=286)原因原因原因原因例数例数例数例数%主肝静脉损伤主肝静脉损伤主肝静脉损伤主肝静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤第一肝门部曲张静
8、脉破裂第一肝门部曲张静脉破裂第一肝门部曲张静脉破裂第一肝门部曲张静脉破裂肝断面出血肝断面出血肝断面出血肝断面出血膈肌创面出血膈肌创面出血膈肌创面出血膈肌创面出血肿瘤破裂肿瘤破裂肿瘤破裂肿瘤破裂肿瘤周围广泛粘连肿瘤周围广泛粘连肿瘤周围广泛粘连肿瘤周围广泛粘连232323232 2 2 219191919282828282929292936363636232323231261261261268.08.08.08.00.70.70.70.76.76.76.76.79.89.89.89.810.110.110.110.112.612.612.612.68.08.08.08.044.144.144.14
9、4.1合计合计合计合计286286286286100100100100 肝切除术中血管损伤导致大出血的处理例数例数例数例数处理方法处理方法处理方法处理方法例数例数例数例数死亡死亡死亡死亡主肝静脉损伤主肝静脉损伤主肝静脉损伤主肝静脉损伤23232323 右肝静脉损伤右肝静脉损伤右肝静脉损伤右肝静脉损伤11111111缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补111111111 1 1 1例例例例 中肝静脉损伤中肝静脉损伤中肝静脉损伤中肝静脉损伤 8 8 8 8缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补大网膜填塞压迫大网膜填塞压迫大网膜填塞压迫大网膜填塞压迫中肝静脉结扎中肝静脉结扎中肝静脉结扎中肝静脉结扎2 2 2
10、24 4 4 4 2 2 2 21 1 1 1例例例例 左肝静脉损伤左肝静脉损伤左肝静脉损伤左肝静脉损伤4 4 4 4缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补左肝静脉结扎左肝静脉结扎左肝静脉结扎左肝静脉结扎3 3 3 31 1 1 1腔静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤2 2 2 2缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补2 2 2 2肝短静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤19191919缝扎缝扎缝扎缝扎单纯结扎单纯结扎单纯结扎单纯结扎151515154 4 4 4合计合计合计合计44444444444444442 2 2 2预防及处理预防及处理n n 预防：预防：预防：预防：操作轻柔，避免强力
11、搬拉操作轻柔，避免强力搬拉操作轻柔，避免强力搬拉操作轻柔，避免强力搬拉 原位切肝（巨大肿瘤）原位切肝（巨大肿瘤）原位切肝（巨大肿瘤）原位切肝（巨大肿瘤）n n 处理：处理：处理：处理：缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补 结扎破裂血管结扎破裂血管结扎破裂血管结扎破裂血管 填压止血（如中肝静脉损伤）填压止血（如中肝静脉损伤）填压止血（如中肝静脉损伤）填压止血（如中肝静脉损伤）第一肝门部曲张血管破裂（n=28）肝硬化门静脉高压症肝硬化门静脉高压症肝硬化门静脉高压症肝硬化门静脉高压症肝门部血管曲张肝门部血管曲张肝门部血管曲张肝门部血管曲张原因：胆囊结石胆囊切除（原因：胆囊结石胆囊切除（原因：胆囊结石胆囊
12、切除（原因：胆囊结石胆囊切除（14141414）解剖肝门区解剖肝门区解剖肝门区解剖肝门区 （12 12 12 12）曲张血管破裂曲张血管破裂曲张血管破裂曲张血管破裂 探查肝门区探查肝门区探查肝门区探查肝门区 （2 )2 )2 )2 )n n死亡：（死亡：（死亡：（死亡：（4/284/284/284/28）14.3%14.3%14.3%14.3%n n预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊n n处理：阻断肝门处理：阻断肝门处理：阻断肝门处理：阻断肝门 缝合结扎止血缝合结扎止血缝合结扎止血缝合结扎止血 彻底离断破裂的
13、血管彻底离断破裂的血管彻底离断破裂的血管彻底离断破裂的血管肝断面出血（肝断面出血（n=29)n=29)n n原因：原因：原因：原因：未完全结扎断面处的小血管（未完全结扎断面处的小血管（未完全结扎断面处的小血管（未完全结扎断面处的小血管（25252525）凝血病（凝血病（凝血病（凝血病（3 3 3 3）肿瘤包膜内切除（肿瘤包膜内切除（肿瘤包膜内切除（肿瘤包膜内切除（1 1 1 1）n n死亡：（死亡：（死亡：（死亡：（3/293/293/293/29）10.3%10.3%10.3%10.3%n n预防及处理：预防及处理：预防及处理：预防及处理：彻底结扎肝断面血管彻底结扎肝断面血管彻底结扎肝断面血
14、管彻底结扎肝断面血管 术前改善凝血功能术前改善凝血功能术前改善凝血功能术前改善凝血功能 包膜外切除肿瘤包膜外切除肿瘤包膜外切除肿瘤包膜外切除肿瘤 缝合肝断面缝合肝断面缝合肝断面缝合肝断面膈肌创面出血（膈肌创面出血（n=36)n=36)n n原因：原因：原因：原因：肝裸区侧支血管断裂肝裸区侧支血管断裂肝裸区侧支血管断裂肝裸区侧支血管断裂 肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立n n死亡：（死亡：（死亡：（死亡：（2/362/362/362/36）5.5%5.5%5.5%5.5%n n预防及处理：预防及处理：预防及处
15、理：预防及处理：仔细解剖、分离仔细解剖、分离仔细解剖、分离仔细解剖、分离 缝扎出血点缝扎出血点缝扎出血点缝扎出血点 纱布填塞压迫止血（纱布填塞压迫止血（纱布填塞压迫止血（纱布填塞压迫止血（6 6 6 6例再次手术）例再次手术）例再次手术）例再次手术）肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126)n n原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、肾或肾上腺粘连肾或肾上腺粘连肾或肾上腺粘连肾或肾上腺粘连n n死亡：死亡：死亡：死亡：（5/1265/1265/1265/126）3.9%3.9%3.9%3.9%n
16、 n预防及处理：仔细分离预防及处理：仔细分离预防及处理：仔细分离预防及处理：仔细分离 认真止血认真止血认真止血认真止血 原位切肝原位切肝原位切肝原位切肝（二）术后并发症的处理（二）术后并发症的处理手术后出血手术后出血手术中止血不彻底手术中止血不彻底 游离的肝周韧带断端游离的肝周韧带断端 膈肌创面膈肌创面 肝断面肝断面 血管结扎线脱落血管结扎线脱落 肠线结扎或缝扎肝断面血管肠线结扎或缝扎肝断面血管 粗线结扎细小血管粗线结扎细小血管 滑结结扎滑结结扎 1.1.不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织 2.2.采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外
17、侧采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧 保留过多无血供肝组织保留过多无血供肝组织 3.3.采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大 块坏死的肝组织块坏死的肝组织 4.4.肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因 肝组织受压发生局部肝坏死。肝组织受压发生局部肝坏死。5.5.术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。继发感染引起的出血继发感染引起的出血 术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有 损害加重。损害加重。切肝量过
18、大，残肝不能维持正常凝血功能切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能 术中出血量过大及大量输入库血术中出血量过大及大量输入库血血不凝血不凝-凝血病凝血病肝功能衰竭原因原因 肝细胞实质病变广而程度重肝细胞实质病变广而程度重 广泛肝切除广泛肝切除 长时间的深度麻醉长时间的深度麻醉 大量失血大量失血 大量输入库存血大量输入库存血 预防预防术前正确评估肝脏储备功能术前正确评估肝脏储备功能严格掌握手术适应症和切肝范围严格掌握手术适应症和切肝范围治疗1.1.每日静脉补给大量葡萄糖（每日静脉补给大量葡萄糖（400400500500g g）2.2.每日静脉给予精氨酸每日静脉给予精氨酸25255050g g，或乙酰
19、谷氨酰胺或乙酰谷氨酰胺75010007501000mgmg3.3.每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸 4.4.的复方氨基酸的复方氨基酸2020100100g g4.4.每日静脉注射地塞米松每日静脉注射地塞米松20206060mgmg，连用连用2 24 4天，酌情减量、停药天，酌情减量、停药5.5.温盐水高位灌肠，清除结肠内容物温盐水高位灌肠，清除结肠内容物6.6.应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生7.7.维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱8.
20、8.禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物9.9.发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂10.10.纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症11.11.每日补充大量的维生素每日补充大量的维生素B B、C C、K K胆汁瘘胆汁瘘原因原因 肝断面未予对边缝合肝断面未予对边缝合 胆管漏扎或结扎线脱落胆管漏扎或结扎线脱落 局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏 胆道梗阻胆道梗阻 解剖第一肝门时误扎肝管解剖第一肝门时误扎肝管 同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与 胆总管成角胆总管成角 凝血块或残留结石阻
21、塞肝总管或胆总管凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管 第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管 处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管T T管引流管引流充分引流充分引流膈下脓肿膈下脓肿原因原因 肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低 手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会 肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性 术中出血超过术中出血超过30003000ml,ml,或因出血再次手术或因出血再次手术 手术操作粗暴、
22、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织 术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早处理处理 大剂量应用有效的抗生素大剂量应用有效的抗生素 支持治疗和对症处理支持治疗和对症处理 外科处理外科处理-B B超引导下穿刺置管引流超引导下穿刺置管引流胸腔积液胸腔积液原因原因 腹腔液体经腹腔液体经膈肌微孔膈肌微孔进入胸腔进入胸腔 肝断面渗出液经微孔流入胸腔肝断面渗出液经微孔流入胸腔 炎性反应炎性反应处理处理 少量积液不予处理少量积液不予处理 积液较多引起临床症状积液较多引起临床症状-B B超引导下
23、穿刺抽液超引导下穿刺抽液胃肠道出血胃肠道出血原因原因 肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉压力增高肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉压力增高 应激性溃疡应激性溃疡处理处理 预防性应用制酸剂；预防性应用制酸剂；预防性断流预防性断流 食管胃底静脉破裂出血的相应处理食管胃底静脉破裂出血的相应处理其他并发症其他并发症伤口感染伤口感染肺炎肺炎败血症败血症伤口裂开伤口裂开肾功能衰竭肾功能衰竭肠梗阻肠梗阻心血管病变心血管病变临床肝切除的围手术期处理临床肝切除的围手术期处理肝切除的术前综合评估肝切除的术前综合评估病情的严重性病情的严重性肝功能分级肝功能分级ICGRICGR1515反映病情严重性的指标
24、反映病情严重性的指标ChildChild分级分级门静脉高压的表现门静脉高压的表现CTCT图象上肝脏的体积和要切除肝脏的体积图象上肝脏的体积和要切除肝脏的体积肾、心血管、肺、免疫系统功能状态肾、心血管、肺、免疫系统功能状态有无肝胆道感染有无肝胆道感染肝硬化病人的肝硬化病人的Child-Pugh分级标准分级标准项目项目Child-Pugh肝功能分级肝功能分级1分分 2分分 3分分白蛋白（白蛋白（g/L）35 2835 28总胆红素总胆红素(umol/L)34 3451 51腹水腹水 无无 轻轻 重重肝性脑病肝性脑病 无无 12级级 34级级凝血酶原活动度凝血酶原活动度 50%30%50%30%注注
25、:各项总分各项总分5分为分为A级级,69分为分为B级级,10分为分为C级级ChildChild分级与切肝量的关系分级与切肝量的关系Child AChild A级级 可耐受可耐受50%50%的肝切除的肝切除Child BChild B级级 最大切肝量不可最大切肝量不可25%25%Child CChild C级级 不能耐受肝切除不能耐受肝切除ICGRICGR1515与肝切除量的关系与肝切除量的关系ICGRICGR1515 0 010%10%能耐受能耐受2 2肝段切除（肝段切除（30%30%肝脏）肝脏）11%11%20%20%只能切除只能切除1 1肝段（肝段（15%15%肝脏）肝脏）20%20%不能
26、承受不能承受1 1肝段切除肝段切除 30%30%不能承受亚肝段切除不能承受亚肝段切除肝切除手术前处理肝切除手术前处理注意休息注意休息加强营养加强营养纠正出血倾向纠正出血倾向预防性应用抗生素预防性应用抗生素备血备血 左半肝切除左半肝切除400400800800mlml，右半肝右半肝60060012001200mlml其他其他 备皮、灌肠、胃管、导尿管备皮、灌肠、胃管、导尿管伴发疾病的处理伴发疾病的处理肝切除术后常规处理肝切除术后常规处理术后监护术后监护静脉补充热量及营养静脉补充热量及营养补充维生素补充维生素K1K1预防感染预防感染应用地塞米松应用地塞米松应用镇痛剂应用镇痛剂给氧给氧胃肠减压胃肠减压保持腹腔引流管通畅保持腹腔引流管通畅定期复查肝功能、凝血功能和电解质定期复查肝功能、凝血功能和电解质拆线拆线