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1、心脏移植疾病知识问答健康宣教（一）心脏移植的基础知识什么是心脏移植？心脏移植是指将健康的心脏移植到终末期心脏病患者体内 的过程，是目前公认的治疗终末期心脏病包括扩张型心肌病、风 湿性心脏瓣膜病及缺血性心脏病等的有效方法。献出心脏的个体称为心脏移植的供体；接受心脏的个体称为 心脏移植的受体。心脏移植的分类有哪些？根据供心来源的不同，可将心脏移植分为异种心脏移植和同 种心脏移植两种。目前临床发展较为成熟是同种心脏移植，同种 心脏移植的供心来自其他人体。异种心脏移植的供心来自异种动 物，如猪、狒狒等，发展尚不成熟，目前世界上临床案例极少。 目前心脏供体器官的严重短缺已成为制约心力衰竭患者行心脏 移植
2、手术的关键因素。将患者的病变心脏取出，在离体的状态下进行心脏修复手术 后，再移植回原位置的过程称为自体移植，严格意义上来讲，不 能算心脏移植。异体心脏移植术根据手术方式不同，又分为原位心脏移植术 和异位心脏移植术。将受体的病变心脏切除，再将健康的供心植 入受体体内原有心脏部位的过程称为原位心脏移植术。目前的异h.感染性疾病检查：病毒检测，主要检测有无巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、单纯疱疹病毒（hSV）、带状疱疹病 毒（VZV）、乙型肝炎病毒（hBV）、丙型肝炎病毒（hCV）、人 类免疫缺陷病毒（hIV）；细菌感染检测，主要了解有无菌血症、 结核病等，行结核菌素试验，查血结核抗体；真
3、菌与寄生虫感染 检测，调查患者生活地区的流行病学情况，对指定性的真菌和寄 生虫进行检测，主要包括弓形虫、血吸虫、假丝酵母菌、隐球菌 等。心脏功能的测试：肺动脉高压是心脏移植的高危因素，供 心的右心室与受体的肺动脉高压不相适应，可导致移植后急性右 心衰竭，这是移植术后早期常见的严重并发症，所以评估受体肺 动脉压力至关重要。a.右心导管检查：术前检查中十分重要的内容，可用于评估 肺血管阻力，如果肺血管阻力持续高于8 Wood单位应作为心脏 移植的禁忌证。右心导管检查是将心导管经股静脉或肱静脉送入 右心房、右心室、肺动脉及其分支，以了解上述部位的压力、血 氧含量、血流动力学改变、心脏结构性病变的部位
4、及程度，或行 心内膜心肌活检。感染活动期禁止行右心导管术。b.肺血管阻力（PVR）可逆性测试：肺血管阻力可逆性测试 是心脏移植适应证选择的一个重要依据，应用血管扩张药物测试 肺血管是否已属于固定性病变。肺动脉收缩压45 minhg或PVR 2Wood单位时，应做肺血管阻力可逆性测试。方法：纯氧吸人后静脉滴注血管扩张药，如应用硝普钠，使 肺动脉收缩压45nimhg,从而使PVR下降，但必须注意动脉压在 85mmhg以上。由于硝普钠的作用时间短，近年来采用米力农、 前列地尔或一氧化氮吸入法，这些药物可以稳定和延长降压状态。 如果患者对扩血管药物治疗无反应，肺血管阻力指数（pulmonaryvasc
5、ular resistance index, PVRI） 恒定每平方米 不低于6 Wood单位和（或）跨肺动脉压力差（TPG）恒定不低于 15 mmhg,提示患者有不可逆的肺血管病变，此时即使心脏移植 也不能改善心功能，是心脏移植的禁忌证。c.心脏核素扫描：核素扫描是以放射性核素作为示踪剂，利 用显像仪拍摄放射线核素的分布图的影像学方法，常用于心血管 系统、泌尿系统等多器官脏器的检查。心脏核素扫描可检查每搏 心输出量（SV）、心排血量（CO）、心脏射血分数（EF）、肺血 容量（PBV）等。d.术前心肌活体组织检查：心肌病患者在术前进行心内膜心 肌活体组织检查（活检），可做出更精确的病理诊断。检
6、查后， 肉芽肿样心肌病变可被发现，移植效果较好，不复发，但是，类 淀粉样心肌变性移植效果差，在移植心脏中很快复发，病情恶化 迅速。对围产期心肌病，心内膜心肌活体组织检查能起到判断预 后的作用。心脏移植患者术前治疗有哪些?术前将患者心功能矫正到最佳状态是心脏移植成功的前提。应积极采取强心、利尿、扩血管、抗心律失常(药物或起搏器)、 抗凝治疗等措施纠正心力衰竭。(1)积极治疗心力衰竭：术前心力衰竭的治疗目标主要有 改善心力衰竭症状、改善重要器官的血流灌注和恢复氧合。利尿剂：99%的肾小球滤过液被肾小管重新吸收回体内， 因此，利尿剂多通过减少重吸收率来增加尿量。若肾小球滤过率 降为98%,则尿量可增
7、加一倍。选用利尿剂时应根据其作用部位、 机制及作用时间和用量来选择，避免同时用作用于同一部位的两 种利尿剂。常使用的利尿剂有吠塞米、氢氯嘎嗪、螺内酯、氨苯 蝶咤。吠塞米是磺胺类药物的衍生物，是治疗急性肺水肿和急性心 肌梗死引起的左心衰竭肺淤血的首选药物，口服1020 min起 效，1.5h达到高峰。氢氯嘎嗪利尿效果较吠塞米弱，但作用时 间长，口服12h起效，持续1624h。螺内酯通过阻断醛固酮 受体起到保钾的作用。氨苯蝶咤可抑制钠离子交换，减少钠在远 曲小管和集合管的重吸收，使钾的间接丢失减少。氨苯蝶喘作用 时长为812h,螺内酯作用时间可达35天。碳酸酎酶抑制剂，如乙酰 嗖胺，利尿作用弱，主
8、要用于治疗青光眼。渗透性利尿剂，如甘 露醇，常用于减轻脑水肿。血管扩张剂：血管扩张剂可减轻周围血管阻力，减轻心脏 的后负荷。同时，扩张冠状动脉血管，增加心肌供氧，改善心功 能。常用药有硝普钠、硝酸甘油和奈西立肽。血管紧张素转换酶 抑制剂和利尿剂联合口服有助于维持血流动力学。在使用血管扩 张剂的过程中，一定要注意严密监测患者的血压，必要时使用心 电监护仪，特别是硝普钠等降压效果快速的药物，输注速度不应 超过10ug/ (kg-min) o硝普钠在使用过程中应使用避光输液 装置，肾功能不全者监测氧化物浓度，以防止药物蓄积引起中毒。正性肌力药物：正性肌力药物，俗称强心药，通过增强心 肌收缩力治疗心力
9、衰竭，分为洋地黄类、磷酸二酯酶抑制剂、儿 茶酚胺类和钙增敏剂4类。抗心律失常：心力衰竭的患者到了末期常常会合并心律失 常，而一些室性心律失常可能是致命的。选用恰当的抗心律失常 药物的同时，要避免药物引起的心律失常。常用的抗心律失常药 物有胺碘酮、普蔡洛尔、阿替洛尔、利多卡因、心律平等。在使 用过程中，要随时监测患者心率和心律，警惕并发症的出现。频发室性期前收缩用利多卡因和胺碘酮治疗；心动过缓，用 少量异丙肾上腺素治疗；心房颤动用胺碘酮、洋地黄和普鲁卡因 胺治疗。抗凝治疗：扩张型心肌病常合并心房颤动，充血性心力衰 竭时易发生体循环、肺循环栓塞。抗凝治疗可以预防栓塞，若无 禁忌情况少量使用抗凝药物
10、治疗有利无害。在用抗凝药物治疗时, 护士应当严格执行医嘱，按时按量给药，药物不能存放在患者处, 防止误服，同时，监测凝血时间，并根据检查结果调整抗凝药物 的剂量。常用的药物有阿司匹林、氯嗽格雷、低分子肝素和华法林。阿司匹林能抑制血小板聚集，出血是最严重的不良反应。此 外，胃肠道不良反应最常见，与食物同时服用可减少胃肠道不良 反应。氯叱格雷是一种血小板ADP受体P2 Y2抑制剂，与阿司匹 林相比，其消化道出血减少。口服数小时后起效，但达到稳态需 要37天。低分子肝素相对分子质量为普通肝素的1/3,能抑制因子Xa 和凝血酶，当血小板计数低于10X107L时应停止使用。用药过 量时可用硫酸鱼精蛋白拮
11、抗。华法林可在肝微粒体内灭活维生素K,干扰维生素K依赖的 凝血因子形成，起效时间为27天。(2)机械维持循环：抗心力衰竭药物治疗无效、其他重要 脏器无重度功能不全的患者可以采用机械维持循环，使部分患者 能够接受心脏移植。对于应用IABP、ECMO及心室辅助的患者， 各种有创管路应保持清洁干燥，为防止感染，要彻底清除潜在的 感染灶。少数使用呼吸机的患者，更要注意管道护理、无菌操作，防 止术后肺部感染。心脏移植手术的效果如何？目前，国内外心脏移植的手术成功率已经达到95%,移植后 患者1年生存率超过90%, 5年生存率达到70%80%, 10年生存 率达到60%70%。影响患者术后1年内死亡的危险
12、因素有吸烟史、术前肺动脉 压高、肺毛细血管楔压高、血清总蛋白和白蛋白水平低。我国大型移植中心受体术后1、3、5和7年存活率分别可达 94.7%、91.6%、88. 0%和82.6%。受体死亡的主要原因包括移植 心脏心力衰竭、恶性肿瘤、急性排斥反应、移植管病变、感染、 脑血管意外及其他等。心脏移植的供体需要满足什么条件？(1)供体、受体组织的相容性检测：包括ABO血型检测和 hLA检测，以及淋巴细胞毒交叉配合试验和群体反应性抗体检测。 AB0血型检测：器官移植的研究表明，AB0血型检测是避免急 性排斥反应的首要条件。血型相同且相容的供体是首选，以避免 超急性排斥反应发生；血型不同但相容，在供体严
13、重缺乏、受体 病情恶化的情况下，也可选用，如。型血供心移植给非0型血受 体，或者A型血、B型血供心移植给AB型血受体。目前成人AB0血型不相容的心脏移植进展不大，但婴幼儿、新生儿接受此类供心相对安全。hLA检测：人类白细胞抗原(hLA),又称组织相容性抗原。hLA受控于第6号染色体短臂上的A、B、C、D、DR、DQ及 DP7个基因位点。受体和供体之间hLA相容程度越高，即说明受 者和供者之间相同的抗原数越多，排斥反应的发生率就越低，移 植成功率和移植器官长期存活率就越高。淋巴细胞毒交叉配合试验和群体反应性抗体检测：用于评 估受体血中是否存在抗供体人类白细胞抗原(hLA)的抗体，hLA 抗体可通
14、过淋巴细胞毒交叉试验或群体反应性抗体的检测而获 得。如果结果为阳性，说明受体血中已存在抗hLA抗体，心脏移 植术后容易发生超急性排斥反应，应进行淋巴细胞毒交叉配合试 验。淋巴细胞毒交叉配合试验：将受体血清与供体的淋巴细胞加 入补体一起培养。如果受体血清中含有对抗供体hLA的抗体时, 则两者结合，激活补体，导致供体淋巴细胞破坏。若淋巴细胞死 亡率超过10%,提示心脏移植后产生超急性排斥反应可能性大。(2)年龄：早期供体年龄上限是35岁，经过40年的发展， 常规供体年龄已经超过40岁，且常见年龄大于50岁。供体年龄 不影响远期生存率或发生排斥反应的概率，但却与心脏移植相关 性冠心病有关。(3)供体
15、心脏无感染：无感染的供体心脏是最好的选择， 但有严重感染的供体只要符合以下情况，也可用于移植：供体 心脏的感染为社区获得性感染，且在96h内死亡；心脏获得前 反复血培养呈阴性；供体进行过针对性的抗微生物治疗；供 体心肌功能正常；直视供体心脏未发现心内膜炎。（4）供体无潜在药物毒性：可卡因成瘾、酗酒、一氧化碳 中毒的供体心脏不建议使用。（5）供体无心脏畸形：完美的供体应该是没有心脏畸形的， 但若仅存在轻度病变，在修复病变后，仍可作为边缘供体。冠心病。单支病变者，在行冠状动脉旁路移植术或经皮冠 状动脉腔内血管成形术后，可做边缘供体心脏。供体心脏若有2 支或3支冠脉病变，则有术后早期发生移植物衰竭的
16、严重风险。左心室肥厚。供体心脏有左心室肥厚增加了心脏功能紊乱 的风险。轻度左心室肥厚特别是心电图正常且缺血时间短的供体 心脏可以使用，但要留意供体的高血压病史。瓣膜病。器质性瓣膜病曾被认为是作为供体的绝对禁忌, 但也有供体心脏经修复后用于移植的成功案例。（6）供体心脏功能良好：以下供体心脏不宜用于移植：存 在难治的室性心律失常、超量使用正性肌力药物（多巴胺剂量为 20 H g/ （kg - min）或相同剂量的肾上腺素）、心壁运动异常或 左心室射血分数40%时，即使在正性肌力药物作用下血流动力学 稳定，也要谨慎考虑是否适合心脏移植。（7）供体-受体心脏大小匹配：一般要求供体体重与受体体 重相差
17、20%以内，在非紧急手术时，最好能控制在30%以内。若 受体有肺动脉高压，则供体体重不得低于受体体重。小体重供体心脏的缺点：术后很快会产生肺动脉高压、右心 衰竭。因每搏输出量减少，不能很好地维持足够的循环血量，所 以术后需使用正性肌力药物和（或）心脏辅助装置，以维持有效 的循环血量。（8）供体心脏总缺血时间短：心脏缺血时间包括热缺血时 间和冷缺血时间，是影响心脏移植成功的关键。热缺血时间是指气管插管拔管至器官冷灌注的时间，心脏的 热缺血时间一般应控制在6min以内。冷缺血时间是指器官从冷灌注开始到恢复血液供应的时间， 应控制在46h。心脏移植的缺血时间越长，术后心功能的恢复 越慢，冠状动脉增生
18、病变的概率越大。心脏移植手术需要多少钱？从手术到术后1个月内，约需花费30万元，出院后口服药 费用在60007000元/月。（三）术后健康教育知识心脏移植术后并发症有哪些？（1）右心功能不全：心脏移植术后的所有并发症中，右心功能不全占50%,而术后早期死亡病例中因急性右心衰竭所致者高达19%o术前肺动脉压力及肺血管阻力升高会大大增加围手术期死亡及术后右心衰竭、感染、心律失常的发生危险。（2）呼吸功能不全：术后1周内多见，与受体术前肺功能 差，体外循环时间过长导致灌注肺，激素应用导致体内水、钠潴 留而引起肺间质水肿有关。一般情况下，拔除气管插管后患者可 采取半卧位或斜坡卧位，同时鼓励患者咳痰。为
19、了良好地预防和 有效治疗呼吸功能不全继而发生的呼吸衰竭，除常规翻身拍背外, 护理上应制订严格的胸部理疗计划，进行体位引流、超声雾化吸 入、吹气球或深呼吸运动。（3）感染：感染是心脏移植术后极为常见的并发症，也是 术后死亡的主要原因之一，尤其多见于心脏移植术后早期。多数 感染是由于术后早期使用了大剂量的免疫抑制剂。感染可出现在 呼吸道、消化道、尿路、血液、皮肤等多个部位。病原菌方面， 最常见的是细菌感染，其他的有病毒、真菌、寄生虫等感染。对 于感染需要重视预防、早期发现、足量联合抗感染治疗。我们主 张术后联合使用抗生素，反复对血液、分泌物、管道行病原学检 查，加强抗真菌治疗，同时不可忽视的是对C
20、MV的检测治疗。另 外有死于肺部结核菌感染的病例，这是一种较少见的感染，必须 引起高度警惕。（4）排斥反应：心脏移植术后的并发症首先是排斥反应。 尽管随着免疫抑制剂及其治疗方案的完善，免疫抑制剂治疗效果 已经有了很大的提高，但急性排斥反应仍然是心脏移植术后的常 体心脏移植术多采用原位心脏移植。保留受体自身的病变心脏, 在其他部位（多为右侧胸腔）将供心与之并列连接，称为异位心 脏移植术，常见的手术方式有背驮式心脏移植。异位心脏移植术 由于手术过程复杂、并发症多，故只在特殊情况下考虑此手术方 法。什么样的人需要做心脏移植？目前认为，心功能IV级的晚期心脏病患者，包括终末期心 力衰竭或短期内多次心力
21、衰竭，采取完善的内科保守治疗或者常 规外科手术均无法使其治愈，预期寿命小于12个月时，可行心 脏移植手术。具体情况如下。（1）心肌病：约占心脏移植患者总数的49. 7%。扩张型心肌病：欧美等发达国家移植受体中扩张型心肌病 约占40%,在我国这一比例更高，早年高达54. 73%,近年冠状动 脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者数量逐渐增加，使得扩张型 心肌病所占比例有所下降。扩张型心肌病发病机制尚不清楚，表 现为左心室或右心室或两者同时扩大。心脏收缩功能受损，室壁 变薄，心腔扩大，称为心室重构。晚期常伴有充血性心力衰竭、 心律失常。常见原因有病毒性心肌炎、自身抗体与免疫异常及遗 传因素等。常见症状有
22、呼吸困难、心悸、心脏扩大和颈静脉怒张 等。保守治疗药物：利尿剂，伴有心力衰竭者可选用祥利尿剂, 如吠塞米；血管扩张剂，如ACEI类的洛汀新；洋地黄类药，如 见并发症。急性排斥反应可发生在移植术后的不同阶段，以术后 初期多见。排斥反应轻微时，患者一般无明显临床症状，胸部X 线、ECG、UCG、血生化检查等无明显变化，但中度特别是重度排 斥反应出现时，患者心肌往往已受损严重，临床表现有情绪改变、 食欲下降、血压低、全身无力、关节酸痛、心排血量下降等，心 电图显示低电压，外周血淋巴细胞数量上升，胸部X线显示心影 大、肺部充血，超声心动图见到等容舒张时间和压力减半时间缩 短。什么是排斥反应？排斥反应是
23、指受体进行同种异体组织或器官移植后，外来的 组织或器官等移植物作为一种“异己成分”被受体免疫系统识别, 后者发起针对移植物的攻击、破坏和清除。排斥反应可以分为超 急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。(1)超急性排斥反应：这是由体液免疫引起的反应，主要 是因为供体和受体之间ABO血型不配，或受体内有致敏的抗供体 淋巴细胞的细胞毒性抗体，故在术前必须要进行精确筛查。本组 病例在术前应重视筛查，供受体之间ABO血型须相容，且淋巴细 胞毒交叉配合试验均为阴性，术前均行hLA检测。处理：对于超急性排斥反应而言，能挽救患者生命的唯一方法就是移除已遭受排斥的供体心脏，安置人工心脏并争取时间设 法寻得一
24、个合适的供体心脏再次移植。(2)急性排斥反应：多发生于术后210周。统计资料表 明，术后3个月内急性排斥反应的发生率最高，可达60%80%, 而1年后，在免疫抑制剂使用正常的情况下降至10%。急性排斥 反应是受体的T淋巴细胞活化后引起的细胞免疫反应。对急性排 斥反应的早期发现、诊断及用药十分重要，但急性排斥反应的早 期临床表现无特异性，诊断较为困难，只有EMB具有早期诊断性。 EMB是一种有效的检测手段，但为一种有创性的介入检查手段， 存在一定的并发症。急性排斥反应一旦发生，应尽早进行处理。除加大常规抗排 斥反应药物剂量外，还应做如下处理。清除抗体：采用血浆置换或免疫吸附技术，尽可能清除受 体
25、体内供体的特异性抗体。减少抗体的生成：使用抗淋巴细胞抗体、抗胸腺细胞抗体、 抗白介素2受体抗体等生物制剂，以及大剂量激素冲击治疗方法, 可减少供体特异性抗体的产生。重要脏器功能支持或替代疗法：急性排斥反应发生时，心、 肺、肾等重要器官功能将会出现严重障碍，因此有效的呼吸循环 支持治疗以及肾脏替代疗法是维持患者生命的重要措施。预防感染：在强化免疫抑制治疗以及重要脏器功能障碍的情况下，患者发生感染的概率极高，因此感染的预防就显得尤为 重要。临床上急性排斥反应发生后应立即给予甲基泼尼松龙冲击 治疗，每天0.51g静脉滴注，连续3天。若排斥反应未缓解, 可给予OKT每天3. 5mg,连续1014天，也
26、可使用兔或马抗淋 巴细胞球蛋白。反复发生排斥反应者，可给予全身淋巴结照射，总剂量为5 10周内2. 412Gy,此时硫唾喋吟应停用或减量。(3)慢性排斥反应：多发生在心脏移植1年后。移植心脏 冠状动脉的广泛病变是影响远期存活的一个因素，已成为存活1 年以上患者死亡的主要原因，造成这一病变的原因是多方面的, 其中慢性排斥反应是一个重要原因。对于生存1年以上的病例, 如果出现心律失常、心功能变差等情况，应高度怀疑慢性排斥反 应，应行冠状动脉造影以明确冠状动脉病变，如果药物治疗效果 不佳，应积极再次行心脏移植。移植心脏血管病变 (coronary allograft vasculopathy, CA
27、V),目前临床上对于CAV的治疗方案还非常有限，主要是通 过控制免疫与非免疫因素来达到预防CAV发生的目的。具体表现 如下。减少急性排斥反应的发生：术前进行良好配型，预处理以降低供体反应抗体水平，减少急性排斥反应发生对预防CAV的发 生起着重要的作用。减少心脏缺血时间：预防供体内皮细胞的损伤，减少缺血 时间。经研究发现，缺血时间越长，移植物内皮细胞损伤也将越 严重。同时保存液的成分对内皮细胞损伤程度也有一定的影响。预防巨细胞病毒（CMV）感染：经临床研究证实，CMV感 染与慢性排斥反应的发生有关，因此预防CMV感染可明显改善心 脏移植术后的远期效果。免疫抑制剂的调整：近几年来有多个心脏移植中心
28、的随机 对照试验发现了具有抗增生作用的免疫抑制剂，如霉酚酸酯、雷 帕霉素、依维莫司等，它们均可以减少CAV的发生，从而改善心 脏移植的远期效果。心脏移植术的预后如何？全球心脏移植总量已超过11万例，国际上1年、3年、5年、7年和10年生存率分别是84. 5%、78. 0%、72. 2%、66. 8%和50%o术后1个月到1年间，19%的患者死于原发性与非特异性的 心力衰竭，有35%死于感染。感染是心脏移植患者早期死亡的主 要原因。而移植1年后，CAV是大部分移植受体的最大威胁。行心脏 移植5年以上的患者，约有30%是死于移植心脏血管病变，恶性 肿瘤为24%,巨细胞病毒感染的约有10%0心脏移植
29、术后免疫抑制剂要服用多久？心脏移植术后免疫抑制剂要终生服用。免疫抑制剂应用以控制患者不发生排斥反应的最低剂量为原贝I。心脏移植术后能恢复正常工作与生活吗？现在的免疫抑制剂，如环抱素A和FK506不会造成全面性的 免疫抑制，发生感染的概率较小；术后1个月内如同一般心脏手 术，以院内感染为主，26个月通常是心脏移植患者免疫抑制 最严重的时期，1年后感染率减少。在日常生活中应注意以下环 节。（1）避免和感冒患者或者传染病患者接触。（2）在流感高发季节或者服用抗排斥药物剂量较大时，避 免到人群拥挤的地方如商场、火车站等。必须外出时，戴口罩保 护自己。（3）勿同他人共用餐具、杯子、剃须刀等生活用品。外出
30、 住宿时避免使用公共浴缸。（4）宠物的喂养。首先必须确保宠物的健康，喂养的动物 必须定期检查。最好不要亲自处理动物的排泄物，或者在处理时 戴口罩、手套，处理完毕立即洗手。（5）游泳。禁止到湖泊或者池塘里游泳；心脏移植术后6 个月，若体表无创口，可以在无污染源的海滨泳区游泳。）出院健康教育知识心脏移植手术出院后如何进行自我观察?心脏移植术后患者除了遵医嘱定期复诊外，在日常生活中的自我观察也是非常重要的。护士在行出院指导的时候，应着重强 调这一点，并详细说明应该观察的细节。(1)发热：发热通常不是单独的疾病，而是发热性疾病的 重要病理过程和临床表现。体温升高不超过38寸为低热，38 39 (不包括
31、39。0 为中等热，394HC为高热，超过4UC为 过高热。对于心脏移植的患者来说，服用泼尼松期间，体温可能不会 很高，但发热预示着可能发生了排斥反应或感染，所以当体温超 过37.2。时，应及时就医，若发现病因，及早诊治。对于一个正常人来说，发热可能是流感、感冒或者感染引起。 对于心脏移植的患者，其免疫系统是被药物抑制的，所以发热可 能是像多数人一样的感冒前兆，也可能是排斥反应的症状、特异 性感染，或是药物的不良反应。每个接受心脏移植的出院患者都应备一支体温表，护理人员 教会其正确使用体温表和正确读取体温。当患者自觉发热或不适 时测量体温。在医生的指导下，可以按常规剂量使用退热药，如对乙酰氨
32、基酚。两次用药时间间隔6h。不建议服用一些具有肝、肾毒性 的药物，如美林，除非是医生的处方。(2)排斥反应的自我观察：高达一半的心脏移植患者可能 会发生不同程度的排斥反应，尤其在心脏移植后的1年内，首次 发作大多数在心脏移植术后的6个月内。排斥反应的发生并不意 味着心力衰竭，也不意味着需要再次进行心脏移植，应进行有效 监测，如对血药浓度、排斥反应的症状的监测，及时发现、及时 治疗可以避免心力衰竭的发生。排斥反应指免疫系统试图攻击新的心脏，因此心脏移植术后 的患者需要终生遵医嘱服用抗排斥反应药物，但是服用药物并不 能百分之百地防止排斥反应的发生，所以了解排斥反应的前驱症 状对于防止严重排斥反应的
33、发生有着举足轻重的作用。患者可从 以下方面进行自我检测。有疲惫感或者体质虚弱。有发热的症状，体温在38 T以上。在休息或者轻度到中度活动时出现呼吸困难的症状。心 率增快或者心律不齐，如心脏逸搏、血压下降等。不明原因的 体重增加C2 kg/24h） o手、脚、关节出现肿胀。身体不适感，食欲减退，类似流感的鼻塞、流涕、头痛、 寒战等症状。（3）感染的预防：心脏移植患者术后长期服用抗排斥反应 药物，抵抗力差。在术后的最初阶段尤其是6个月内，抗排斥反 应药物的剂量较大，患者感染风险增高。术后早期（尤其是前3个月），三餐前后使用2. 5%的碳酸氢钠含漱液漱口和复方硼砂含漱液漱口可预防口腔感染。日常生活中
34、运用正确的方法洗手可降低感染的发生。用肥皂 或者洗手液洗手时一定要面面俱到，尤其是一些容易隐藏细菌的 位置，如指缝和指甲缝等。要把握洗手的时间，如做坂和用餐前、如厕后、接触宠物后、 为婴儿更换尿片后等。勿将手指放在嘴唇附近，防止细菌从口而 入。(4)药物不良反应的自我观察如下。糖皮质激素类药：糖皮质激素的不良反应与治疗的时间及 药物在体内的蓄积量有很大的关系。主要的不良反应有体重增加、 食欲增加、失眠、情绪波动大、高血糖、座疮、多毛症、胃溃疡、 骨质疏松等。服用糖皮质激素类药应在早上与食物同服较好，因 为早上服用不影响睡眠，与食物同服可以减少对胃黏膜的损伤。 服用期间应注意血糖的监测。钙调磷酸
35、酶抑制剂：较常见的不良反应有畏食、恶心、呕 吐等胃肠道反应，牙龈增生伴出血、疼痛，约1/3的用药者有肾 毒性，可出现血清肌酎、尿素氮增高及肾小球滤过率降低等肾功 能损害、高血压等。牙龈增生一般可在停药6个月后消失。慢性、 进行性肾毒性多于治疗后约12个月发生。有病毒感染时禁用本 品，如水痘、带状疱疹等。抗代谢药：硫嗖嘿吟可以引起全身过敏反应，如全身不适、 头晕、恶心、呕吐、腹泻、关节痛、发热、寒战、肌肉痛、肝功 能异常和低血压等。可能产生剂量相关性、可逆性的骨髓抑制, 常见白细胞减少症，偶见贫血及血小板减少性紫瘢。硫嗖喋吟和糖皮质激素联用可增加器官移植受体对病毒、真 菌和细菌感染的易感性。偶有
36、恶心，餐后服药可缓解。霉酚酸酯最常见的不良反应有胃肠道症状如腹泻、恶心、呕 吐、便秘等，骨髓抑制反应如白细胞减少症、贫血、血小板减少 等。感染的易感性增加，接受免疫抑制疗法的患者常采用联合用 药的方式，服用霉酚酸酯联合应用免疫抑制剂时，有增加淋巴瘤 和其他恶性肿瘤(特别是皮肤癌)发生的危险。这一危险与免疫 抑制的强度和持续时间有关，而不是与某一特定药物有关。心脏移植术后如何进行自我保健？(1)血压：血压是衡量每个人的血管弹性及心功能的一个 指标。血压包括两个测量值：收缩压和舒张压。住院期间，指导 患者和家属掌握测量血压的方法及注意事项。测量血压常用水银 血压计和电子血压计。患者可以自己选择适合
37、的血压计类型，但 是患者在测量血压的过程中一定要注意血压测量的“五定：定时 间、定部位、定体位、定血压计、定人。定时间：早晨睡醒时或者晚上睡觉前测量，但是必须在服 用降压药前测量。每天12次，并且记录下数值，以便复诊的 时候医生查看。定部位：每次固定测量一侧上臂。定体位：测量时，固定一个体位，如平卧位或坐位。定 血压计：每天使用固定的血压计测量。定人：特别是在使用水银血压计测量血压时，最好由固定 的人测量。术后高血压的患者，需遵医嘱服用降压药，同时应注意低钠 饮食。世界卫生组织建议每人每天摄入食盐量为5g,包括了酱油、 味精、咸菜、腌肉等食材中的盐分。一般20mL酱油中含3g食盐。 高血压的患
38、者，每天摄入食盐量不能超过5g,若合并肾功能损 害，则食盐摄入量须更低。不要吃含盐量高的食物，如泡菜、豆 瓣酱、腐乳、腊肉、卤菜、火腿、罐头、零食等，应多吃新鲜蔬 菜、水果。(2)体温：正常的腋温为3637. PC, 一般情况下，体温 升高者会自觉发热、疼痛、出汗、寒战等。测量患者体温的仪器 一般有腋表、口表、肛表、电子体温计几种。体温测量的部位不 一致，正常体温的范围也不一致。发热对于心脏移植患者来说是 感染或者排斥反应的一个重要体征，所以患者监测体温时应注意 以下事项。每天至少1次。患者进食冷、热饮食或蒸汽吸入、面颊冷热敷等时须隔30min后，方可进行口腔测温。 地高辛，在服用这些药物时要
39、注意观察心律失常以及低钾、低镁 的发生，此药在增强心肌收缩力的同时会减慢心率，抑制心脏传 导，因此在服药前要监测心率或者数脉搏次数之后再服用，以防 心率过慢而引起意外情况发生；磷酸二酯酶抑制剂，可在增强心 肌收缩力的同时扩张血管，常用药有米力农、氨力农；儿茶酚胺 类药，如多巴胺、多巴酚丁胺等。肥厚型心肌病：表现为左心室心肌纤维排列不对称，心肌 呈不对称性肥厚，心室腔变小，左心室血流充盈受限，顺应性降 低。按有无左心室流出道梗阻，分为梗阻型和非梗阻型肥厚型心 肌病。偶见右心室肥厚。它是常染色体显性遗传性疾病。正常室间隔与左心室后壁厚度平均约为10mm,两者比值为lo 肥厚型心肌病舒张末期的室间隔
40、厚度大于13 mm,室间隔与左心 室后壁厚度比大于1.4或有二尖瓣前叶在收缩期向前运动。日本 学者报道左心室肥厚可达1432 mm0肥厚型心肌病药物治疗主要有以下几种。a. B受体阻滞剂：通过减慢心率，降低心肌收缩力，延长舒 张期，使心室充盈时间延长，增加心肌灌注时间，目标心率为 60次/分。b.钙离子拮抗剂：降低心肌收缩力，改善心肌顺应性，但不推荐与B受体阻滞剂同时使用。沐浴、酒精擦浴应隔30 min后，方可进行腋下测量。灌肠、坐浴后30 min,方可进行直肠测温。患者体温升高时服用药物一定要注意遵从医嘱，有些具有 肝、肾毒性的药物是不能服用的，除非是医生允许的。(3)脉搏：正常情况下，脉搏
41、的次数是同心率一致的。协 助患者采取舒适的姿势，手臂轻松放于床上或者桌上；以食指、 中指、无名指的指端按压梯动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏 动为宜。一般患者可以测量30s,脉搏异常的患者，测量lmin。 若患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。一般选 择梯动脉测量，如果梯动脉不便测量，也可以选择颈动脉、肱动 脉或者股动脉。患者在采用电子血压计测量血压时可以同时测出 脉搏。对于服用影响心率次数的药物如倍他乐克或者地高辛等，服 用药物前一定要数脉搏，所以患者一定要学会自测脉搏。脉搏过 慢，低于60次/分时，停服地高辛；脉搏过快，可能会是体温升 高的原因，患者应该多注意。(4)呼吸：正常
42、人的呼吸节律均匀、深浅适宜。正常成人 呼吸频率为1220次/分，儿童为3040次/分，儿童的呼吸次 数随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次 数的比例为1:4。患者一般不宜自测呼吸，相对来说，患者更容 易感觉到呼吸费力或者缺氧等症状，这时患者要及时到院检查。（5）体重及腹围：指导患者每周测量体重及腹围23次, 以便及时发现体重及腹围的改变。测量时也要用同一个秤，测量 的时间一般为晨起排便后空腹测量为宜。腹围的测量，一般在早晨排便空腹后，采用平卧位或者端坐 位，穿贴身衣服即可，平静呼吸，用软尺测量经脐部一周的长度， 测得的数据即为腹围。体重及腹围测量的数据应该像其他数据一 样要记
43、录下来，可在每月固定时间如每月1号测量。体重或者腹围的突然增加或者减少可能是病情改变的指征。 体重或者腹围突然增加可能是药物不良反应、心功能或者肾功能 损害引起的水钠潴留；体重或者腹围的突然减少可能是脱水过多 的现象，对心脏或者肾脏不利。这两种情况都要及时到医院复查。（6）运动：对于正常人来说，运动可以改善及促进人的身 体健康，它可以使人的压力缓解从而使人精神愉快，规律的体育 锻炼可以帮患者维持一个相对标准的体重。运动同时也可以预防 一些骨骼系统的疾病（如骨质疏松等）。对于心脏移植患者来说，运动后感觉劳累或者虚弱是正常的。 患者术前长期卧床以及术后的长期治疗都是患者不能立即适应 体育锻炼的原因
44、。规律的体育锻炼以及良好的营养会促进患者早 日回归到较正常的生活方式中。患者术后的运动计划应该同医生协商，明确合适的运动时间 以及增加运动量的时机。每个患者都有自己的特异性，所以开始 体育锻炼的时间也是不一致的。一般情况下，移植术后的最初6 个月，我们建议患者避免进行紧张的运动、搬运重物或者其他耗 费体力较多的运动。刚开始的运动一般以散步为宜，同时由于移植的心脏缺少神 经支配，运动前后都要有预热活动。要避免摔跤、滑冰、踢足球 等高风险以及容易受伤的运动。不管心脏移植术后多久，运动时都要保持一个平和的心态, 不能过度运动。运动过程中出现发热情况要引起重视，立即停止 运动，及时到医院复查。以下是一
45、些需要重视的症状。胸部、颈部或者下颌有疼痛感或者压力。非缺乏睡眠引起的疲劳加重。异常的呼吸困难。运动中或者运动后的头晕或者轻微的头痛。运动中或者运动后持续的心率过快或者心律失常。(7)避免过多的日光接触：心脏移植患者患皮肤癌的概率 增高，几乎是正常人的65倍。免疫抑制剂的服用会增加这种危 险概率。心脏移植患者感染皮肤癌的危险性与移植时的年龄和服 用抗排斥反应药物的类型、时间及量有关系。另外还有一些因素 与之相关，具体如下。皮肤易被晒伤。皮肤斑点多。金黄色或者红色头发。蓝色、绿色或者黄褐色眼睛。暴露在太阳下的时间长。皮肤癌的家族史。皮肤癌的病史。大部分皮肤癌在发现及时的情况下都可以治愈。心脏移植
46、患 者每个月都要检查皮肤。观察皮肤上有无淡红色的斑点、皮癣、 出血点、色素痣等的出现。如果有这些改变，要及时到医院就诊。患者在外出时要避免强日光照射，可以选择涂抹防晒霜 （SPF30或以上）、打遮阳伞或者戴遮阳帽这类的措施保护，并 且尽量避免在夏季太阳光最强的时候（早晨10点至下午4点） 外出。（8）骨质疏松的预防：心脏移植术后的患者比正常人更易 患骨质疏松。除了常规的年龄、性别及遗传等因素外，部分抗排 斥反应药物（如泼尼松、环抱素、他克莫司等）的服用也与骨质 疏松有关，尤其是术后612个月，这个时期免疫抑制剂的水平 是很高的，可以采取一些措施来预防骨质疏松。膳食营养丰富均衡并且富含维生素Do
47、积极而规律的体育锻炼。健康的生活方式，避免吸烟和喝酒。定期行骨密度测试。如果证实有骨质疏松，可以遵医嘱服用药物。（9）疫苗的接种：接种疫苗是每一个人生活中的重要组成 部分。成年心脏移植患者或许在移植前已经接种了必需的疫苗, 但是婴幼儿和儿童还没有接种国家规定的疫苗。对于需要接种的 患者，需要注意以下问题。不能接种活疫苗。一旦心脏移植患者接种活疫苗会引起严 重的病毒感染，这是由于活疫苗中包含一部分减弱的活病毒。心 脏移植患者禁止接种的活疫苗包括口服脊髓灰质炎疫苗(糖丸)、 麻腮风三联疫苗、水痘病毒疫苗。同时，国外的一些移植中心建 议心脏移植患者尽量避免接触接种这些疫苗的患者。可接种流感灭活疫苗。
48、其中包含了1年中最常见的3种流 感病毒株。接种这种疫苗可以降低患者患流感的概率。在注射疫 苗之前，若患者发热，或者最近3个月接受过疫苗注射或者抗排 斥反应冲击疗法的，需要重新选择时间来注射。有以下情况的患 者不能接受流感疫苗：对蛋类严重过敏者；以前注射流感疫苗过 敏者；患有格林-巴利综合征的患者。疫苗的接种一定要在告知医生病史，经医生同意后方可注 射。(10)营养：摄入均衡的膳食营养对每一个人都是很重要的， 健康的饮食可以促进人的健康，不合理的饮食可以使健康人生病。 对于心脏移植术后的患者来说，营养的均衡摄入以及注意事项对 其身体的恢复至关重要。健康的膳食，不仅仅包括水果、蔬菜、所有的谷类、低脂或 者无脂牛奶，还应该包括瘦猪肉、家禽、鱼、蛋、干果及豆类食 品。从营养元素上来讲，健康的饮食应该高维生素、高热量、高 蛋白、低胆固醇、低饱和脂肪酸。良好的营养对于心脏移植患者 的康复很重要。伴随着