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1、中国心肺复苏指南初稿2023中国心肺复苏指南 2023初稿China Guideline for Cardiopulmonary Resuscitationa preliminary draft 中国心肺复苏指南学术委员会编写中国医学救援协会、中国医师协会急救复苏专业委员会、中国灾难防范协会救援医学会制定前 言 1心脏骤停与心肺复苏心脏骤停sudden cardiac arrest，SCA是公共卫生和临床医学领域中最危急的状况之一，表现为心脏机械活动突然停顿，患者对刺激无反响，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到准时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死sudden cardiac de
2、ath，SCD。成人发生SCA 最常见缘由为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性缘由。小儿发生SCA 的主要缘由为非心脏性的，包括呼吸疾病如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、婴儿猝死综合征，中毒包括药物过量，神经系统疾病等。SCA 表现为 4 种类型，即心室纤颤ventricular fibrillation，VF，无脉室速， 无脉电活动pulseless electrical activity，PEA和心室停搏，其中VF 最为常见。如能得到准时有效救治，VF 的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为1%左右。针对心脏、呼吸骤停所实行的抢救措施称为心
3、肺复苏cardiopulmonary resuscitation，CPR。包括通过胸部按压建立临时的人工循环，通过电除颤转复VF，促进心脏恢复自主搏动；承受人工呼吸订正缺氧，并恢复自主呼吸。CPR 可分为根底生命支持basic life support，BLS和高级生命支持advanced cardiac life support，ACLS。BLS 主要是指徒手实施CPR，包括ABCD 4 个步骤，即开放气道A，airway，人工呼吸B，breathing，胸部按压C，compression及自动体外除颤器automated external defibrillator，AED电除颤D， de
4、fibrillation。ACLS 是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环关心设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。早期识别与启动紧急医疗救援效劳系统emergency medical service，EMS，早期 CPR，1早期除颤和早期ACLS 是构成 SCA 存活链的 4 个关键环节。患者发生SCA 时，急救者如能使生存链环环相扣，将大大提高复苏成功的时机2。有争论说明，早期 CPR 如 3 5min 内电除颤可使SCA 患者存活率高达 49%74%3。2. 现代心肺复苏医学的创立、演化与
5、进展现代CPR 始于 20 世纪 50 年月末 60 年月初。经过半个多世纪几代医学家的努力，随着医学科学的进步，医疗技术和设备的快速进展，建立在循证医学根底上的现代CPR 技术日益提高，其中Peter Safar、Kouwenhoven 等著名医学家对现代CPR 学的进展和形成作出了重大奉献。论证并确立了口对口吹气及胸部按压联合应用CPR 的合理性。从今，人工通气、人工循环以及电除颤作为CPR 的三大核心技术在临床上开头广泛应用，从而奠定了现代 CPR 的根底4。1992 年美国心脏协会American Heart Association，AHA提出了“生存链”chain of surriv
6、al的概念，包括对心脏骤停患者需要实行的4 个紧急行动环节，即尽早对心脏骤停患者识别和启动EMS；尽早得到“第一目击者”first responder 的 CPR 救助；尽早得到电击除颤救治；尽早进展高级生命支持。从而形成了急救技术和社区人群公众急救相结合的的理念，是心肺复苏的一次飞跃。20 世纪末体外自动除颤器AED的应用，将CPR 推动到一个的高度，标志着社会文明的进步和对生命的关爱已深入人心。2023 年AHA 首次推出2023 年心肺复苏和心血管急救国际指南。5 年后，2023 年 AHA 又公布了更的心肺复苏和心血管急救国际指南。2023 年指南最重要的转变是简化CPR 的程序，提高
7、CPR 的质量，强调施救者在实施胸部按1压时应“用力按压，快速按压”，每分钟按压 100 次，按压深度为 45cm，将胸部按压-通气比例改为 30：2。使胸部充分弹性复位，尽可能削减胸部按压的连续。近 10 年来，全世界很多国家包括我国在内 2023 年及 2023 年两个国际指南，重调整了本国和本地区的CPR 及 ECC 的实施方案，提高了CPR 的质量。2023 年 AHA 依据 2023 年以来的争论成果，向公众提出了以下的科学建议：未经培训的目击者对心脏骤停患者供给只需动手只做胸部按压的CPR，以简化CPR 的操作，有利于提高CPR 的质量，消退或削减目击者实施CPR 的障碍和顾虑，更
8、好地推广和普及目击者进展 CPR，从而提高心脏猝死患者复苏的成功率。CPR 的争论和实施已进展了数十年，但院外心脏骤停患者的存活率仍旧很低，其缘由是多方面的，主要是城市急救网络不健全、公共急救意识不强及普及率很低且不标准。同时，进展临床试验难度大，在设计上受到限制，难以随机化，规模过小等，因而对心脏骤停心肺复苏救治的争论有待改进。如何提高心脏骤停复苏的成功率和患者的存活率，是医学救援领域和公共卫生、社会社区面临的一项巨大挑战。现已生疏到目击者实施CPR 存在着两大问题：一是CPR 的质量往往欠佳，方法不统一、不标准；二是目击者CPR 的应用率低，据调查，仅 15%30%的院外心脏骤停out-o
9、f-hospital cardiac arrest. OH-CA 患者承受了目击者的CPR，这说明CPR 的普及率离要求尚有很大差距，远远未能满足实际需求。3. 中国心肺复苏指南制定的背景与目的早在两千多年以前，我国著名古代医学家例如公元前五世纪的扁鹊，公元二世纪的张仲景及华佗等，据历史记载，他们对心肺复苏的生疏和实施方法与现代CPR 大体相像，做出了历史性的奉献5。在国外现代心肺复苏的理论与实践的影响下，我国现代心肺复苏也获得了较快的进展。1956 年天津王旭源在手术室用体外心脏按压术首次成功地使一例心脏骤停患者复苏成功。我国电力部将人工急救呼吸法纳入电工职业资格考试中。20 世纪 60 年
10、月初出版了急救常识6，国家制作了触电急救7的科教影片，向非专业救援者普及了人工呼吸急 救法。1976 年电力部和卫生部对中国六省二市开展了触电时呼吸、心跳骤停抢救的调研， 广东省和上海市进展人工呼吸心脏按压等抢救方法的争论8。1975 年人民卫生出版社出版的有用急救学，以及随后北京科教电影制片厂拍摄的生命的复苏影片，对口对 口吹气、胸部按压等作了具体介绍，明确提出了心脏按压的正确位置应为胸骨下1/2 处以及心脏除颤的重要性，较全面地反映了我国大力普及CPR 技术和相应争论工作的进展和成果9。20 世纪 80 年月，中国第一个现代化的北京急救中心着力开展了现代CPR 的实践、争论和普及教育，在
11、20 世纪 90 年月初的 4 年中，抢救 4600 例猝死患者均承受了CPR。1996 年李宗浩等在上发表了“院外猝死814 例临床分析”10，反映了中国急救医护人员应用CPR 及心脏除颤技术所取得的进步。伴随着我国开放改革和 2023 年及 2023 年 AHA 主持制定CPR 及ECC 指南的问世，我国心肺复苏医学也步入了崭的时代。尽管我国在心肺复苏领域积存了较丰富的实践阅历，取得了重要进步，但每年仍有50 余万人发生心脏猝死，抢救成功率不高，这与目击者实施CPR 操作不标准，CPR 技术远未普及有重要关系。因此，制定符合中国国情的心肺复苏指南，充分重视应用我国的成功经验和理论、技术，认
12、真学习借鉴国际上先进的科学技术，标准我国心肺复苏技术，提高心 肺复苏的成功率意义重大，也是我国医学救援领域和公共卫生、社区效劳的一项重要任务。中国医学救援协会、中国医师协会急救复苏专业委员会以及中国灾难防范协会救援医 学会，作为我国急救急诊医师的行业协会，对制定我国心肺复苏指南具有义不容辞的责任。为此，三个协会组织国内相关复苏、心血管急救专家，以及在院外、社区基层生产领域 医疗卫生单位和社会安全部门的急救人员，以多年来我国在此领城中科学性、实践性、指 导性较强的论著、学术论坛及会议等的成果。AHA 的 2023 年及 2023 年 CPR 及 ECC 指南为根底，吸取近年来国内外在本领域的最科
13、学争论成果，以及我国实施CPR 的丰富临床实践阅历，结合我国国情，自 20232年开头编制本指南，不断修改，较广泛地听取建议，特别是近年来国内发生的重大灾难的抢救阅历、教训，并依照最近国家公布的医药卫生体制改革近期重点实施方案2023-2023 年，以科学发展观为统领编写中国心肺复苏指南初稿，以标准我国的心肺复苏技术，有利于这一技术在专业急救人员及公众中普及，从而进一步提高我国心脏猝死救治的成功率。指南初稿的问世，也凝集了该领域专家及宽阔急救、医护人员和公共安全人员的心血。建议级别： 级建议：有高水平前瞻性争论支持该操作或治疗。a 级建议：证据的权重支持该操作或治疗，并且认为该治疗可承受和有用
14、。 b 级建议：证据说明仅能短期受益于该治疗或者阳性结果来自较低水平证据。 建议所承受的分类方法和证据水平：级：收益风险、应当执行/实施的操作/治疗或者诊断性试验/评估。a 级：收益风险、执行操作/实施治疗或者执行诊断性试验/评估是合理的适当的。 b 级：收益风险、操作/治疗或者诊断性试验/评估可以考虑。级：风险收益、操作治疗或者诊断性试验/评估不应执行/实施。无益和可能有害。成人根本生命支持Adult basic life support，BLS1. 现场复苏程序BLS 的推断阶段极其关键，患者只有经过准确的推断后，才能承受更进一步的CPR订正体位、开放气道、人工通气和胸部按压等。推断要求快
15、速、准确。1.1 推断患者反响目击者应快速推断患者有无意识和呼吸。一旦觉察患者无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反响，即可判定为呼吸心跳停顿，应现场马上开头CPR如图 1。同时应留意将有效的呼吸动作和心脏骤停早期无效的“叹息样”呼吸动作相鉴别。1.2 启动 EMS条件允许时应拔打急救 ，然后马上开头CPR；对因严峻创伤、溺水、中毒等导致呼吸心跳停顿的患者，应先行CPR 再行 呼救，并可由医务人员在 里供给初步的救治指导；假设有多人在场，应同时启动EMS 与 CPR；假设无法确定救治程序，则应优先进展CPR。1.3 患者的体位将患者仰卧位放置在结实的平面上，双上肢放置于身体两侧，以便于实施CPR。假
16、设已有人工气道如气管插管但无法放置为仰卧位的患者如脊柱手术中，则应努力在俯卧位进展CPRb 级。对无反响但已有呼吸和有效循环体征的患者，应实行恢复体位。患者取侧卧位，前臂位于躯干的前面，以维持患者气道开放，削减气道梗阻和误吸的危急。当疑心患者有头颈部创伤时，应保持轴线翻身，避开不必要的搬动可能加重损伤，造成瘫痪。 14 开放气道开放气道是CPR 的首要措施，是保证其他操作的根底。舌根后坠和异物堵塞是造成气道堵塞最常见缘由。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，去除患者口中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布去除口腔中的液体分泌物。意识丧失的患者
17、由于颈部、下颌及舌肌无力，致使舌根后坠；有自主呼吸的患者，因吸气产生的负压产生“阀门效应”，将舌吸附到咽后壁，导致气道堵塞。此时将头后仰并上抬下颌，可使舌离开咽喉部，即可翻开气道。1.4.1 仰头-抬颏法将一手放在患者前额，用手掌用力向后推额头，使头部后仰，另一手指放在下颏骨处， 向上抬颏。向上抬动下颏时，避开用力压迫下颌部软组织，避开人为造成气道堵塞见图1-A。对3于创伤和非创伤的患者，均推举使用仰头抬颏法开放气道a 级。1.4.2 托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。假设需要进展人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用脸蛋贴
18、紧患者的鼻孔进展口对口呼吸见图l-A。托颌法因其难以把握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议根底救助者承受a 级。1.5 人工呼吸急救者假设不能在 10 秒钟内确认有无自主呼吸，应先进展 2 次人工呼吸。当急救者不情愿或不会进展人工呼吸时，应马上开头胸部按压a 级。无论以何种方式进展人工呼吸均应持续吹气 1 秒以上，以保证进入足量的气体并明显抬高胸廓，但应避开快速而过度通气。无论是否进展人工呼吸，均不应停顿胸部按压11。假设已有人工气道，且有2 人同时进展CPR，则通气频率为 810 次/分。人工呼吸最常见的困难是开放气道，假设患者胸廓在第一次人工呼吸时无明显起伏，应
19、承受仰头-抬颏法进展其次次通气。无论胸廓是否起伏，不建议再做人工呼吸，而应马上进展胸部按压，由于过度通气可导致胃胀气及产生严峻并发症。1.5.1 检查呼吸开放气道后，将耳朵贴近患者的口鼻四周，感觉有无气流通过，同时观看胸廓有无起伏，最终认真听有无气流呼出的声音。也可将少许棉絮放在口鼻处，观看有无气流通过致使棉絮飘动。假设无上述表现即可确定患者无呼吸，整个推断及评价时间不应超过10s。1.5.2 口对口呼吸口对口呼吸是一种快捷、有效的通气方法，CPR 时常作为首选。首先开放患着气道， 并捏住患者的鼻孔防止漏气，急救者和患者形成口对口密封状，缓慢吹气，每次吹气应持 续 1 秒钟以上，确保观看到胸廓
20、起伏a 级，然后“正常”吸气而不是深吸气， 再进展其次次呼吸，时间超过 1 秒b 级，通气频率应为 1012 次/分见图 l-B。为削减胃胀气的发生，对大多数成人在吹气持续1 秒钟以上赐予 10ml/kg 潮气量可供给必要的氧合。1.5.3 口对鼻呼吸当患者牙关紧闭不能张口、口唇外伤或口对口封闭困难时，推举承受口对鼻呼吸a 级。 154 口对面罩呼吸考虑到安全问题，某些急救者不愿进展口对口呼吸，但不行因此而延误人工呼吸。此 时可用有单向阀门的透亮面罩，避开与患者口唇直接接触，急救者可将气体吹入患者肺内，同时避开吸入患者呼出的气体。局部面罩有氧气接口，以便同时供给氧气，流量最小应为12L/min
21、。用面罩通气时应双手把面罩紧贴患者面部加强闭合性，使通气效果更好。155 球囊面罩装置球囊面罩通气装置可在无人工气道的状况下进展正压通气，但同时可能会导致胃胀气。一般球囊充气容量约为 1000ml，足以使肺充分膨胀。单人急救时按压气囊难保不漏气，易消灭通气缺乏。双人操作时，一人紧压面罩防治漏气，一人按压皮囊效果更好。无论是单 人还是双人操作，都应观看胸廓有无起伏。抱负的球囊应连接一个贮氧袋，可以供给100% 的氧气。1.6 循环支持 161 脉搏检查当非专业急救者遇到呼吸停顿的无意识患者时，应马上开头连续胸部按压，无需进展 生命体征的评估12，直至自动体外除颤仪 automated exter
22、nal defibrillator，AED 和专业急救者到达现场。但对于专业急救者，仍要求检查脉搏，在10s 内确认循环状态a 级，假设在 10s 内没有或无法检查出脉搏，应马上开头胸部按压。l 岁以上患者的颈动脉比股动脉更易触及，触及方法是患者仰头后，急救者一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动见图 1-F。41.6.2 检查循环体征专业急救者在检查颈动脉搏动的同时，要观看呼吸、咳嗽和运动状况，10s 内鉴别正常呼吸、濒死呼吸以及其他通气形式，假设不能确定是否存在自主循环，则应马上开头胸部按压。1.6.3 胸部按压CPR 时胸部按压是
23、在胸骨下 1/2 处实施连续规章的按压。按压可以使胸内压力上升和 直接按压心脏而引起血液流淌。尽管正确的实施胸部按压能使收缩压峰值到达6080mmHg， 舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过 40mmHg。虽然胸部按压所产生的血流很少， 但是辅以适当的人工呼吸，可为脑和其他重要器官供给有氧血供，同时也有利于电除颤的 实施。为了使按压有效，按压时应快速、有力。对成人的胸部按压频率为100 次/分a 级，按压幅度为使胸骨下陷 45cm。每次压下后应让胸廓完全回复a 级，保证压下与松开的时间根本相等b 级。按压中应尽量削减中断a 级，推举按压-通气比值为 30：213a 级，对婴幼儿和儿童进展双
24、人复苏时承受的比值为15：2b 级。假设已有人工气道，按压者可进展连续的频率为100 次/分的按压，无需由于人工呼吸而中断胸部按压a 级。依据近年来的动物试验及人类临床试验的结果说明，对成人院外心脏骤停患者，目击者只做胸部按压的CPR 与常规CPR胸部挤压加通气相比，其疗效相像，存活率无差异14-18。依据这些近期的科学争论及AHA 的专家共识，AHA 的 ECC 委员会于 2023 年 4 月22 日对公众提出了科学建议14：未经培训的目击者对心脏骤停患者供给只需动手只做胸部按压的CPR。连续胸部按压优点在于19,20：削减由于通气造成的按压中断，保证重要器官的持续血供；无需口对口通气，削减
25、目击者实施CPR 的障碍和顾虑；简化了 CPR 程序，便于 CPR 技术的普及和应用21。但对于儿科 SCA 患者以及溺水、药物中毒、气道堵塞等引起的SCA 患者，仍应承受传统CPR 方法。胸部按压技术：1用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘； 2手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；3） 将一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上a 级，手掌根部长轴与胸骨长轴确保全都，保证手掌全力压在胸骨上，可避开发生肋骨骨折，留意不要按压剑突见图I-C：4） 无论手指是伸直，还是穿插在一起，都应离开胸壁，手指不应用力向下按压。 为确保有效按压：1） 患者应当以仰卧位躺在硬质平面如
26、平板或地面，保证最正确的按压效果。2） 肘关节伸直，上肢呈始终线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。假设按压时用力方向不垂直，局部按压力丧失，影响按压效果见图1-E；3） 对正常体型的患者，按压幅度为 45cm见图 1-D，为到达有效的按压，可依据体形大小增加或削减按压幅度，最抱负的按压效果是可触及颈动脉或股动脉搏动。但按压力气以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。4） 每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置a 级，血液在此期间可回流到胸腔。放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，削减胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折。5） 在一次按压周期内，按压与放松时间各为 50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。 6在 5 次按压周期内，应保持双手位置固定，不行将手从胸壁上移开，每次按压后让胸廓回复到原来位置再进展下一次按压。7） 急救者应定时更换角色，以削减因疲乏而对胸部按压的幅度和频率产生不利影响。假设有 2 名或更多急救者在场，应每 2min或在 5 个比例为 30：2 的按压与人工呼吸周期后更换按压者，每次更换尽量在 5s 内完成b 级。8） CPR 应在患者被觉察的现场进展，CPR 过程中不应搬动患者并尽量削减中断，除非患5感谢您的阅读，祝您生活开心。