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1、中国心血管病预防指南2023公布心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，已经给我国带来了沉重的社会及经济负担。与此同时，面对心血管病高发的严峻形势，国内外心血管病预防工作也取得了很多进展。为此，我们参考国内外最临床争论证据，吸取国内外最相关指南，在 2023 年中国心血管病预防指南的基 础上更了内容，发表为中国心血管病预防指南2023，以便更好地指导我国临床心血管病的预防工作。本指南涵盖我国心血管疾病负担、基于中国特色的心血管病 风险评估、心血管病一级预防的具体措施、心血管病及冠心 病等危症人群的二级预防等内容，本文仅就二级预防的局部 内容进展阐述，感兴趣读者可订阅中华心血管病杂志 2023年
2、第一期。鮐骘闫頓鰻潴钥絲鱈驏瀅鸝談犷谩極亘禀棲澩瀠藶鹉鎪夾嶁櫓昙崳瞩颔艦頻鐔荞鹁頌胪证讴壶驽拧驍螻鶇鵑鋤趙擔燒紀鎩櫺驮篩鲰传鈣錯凭脅阉装凛镌嘩镇镦赎盘脏锷賴应箏浃劝斷崭恋羟蠷鲶农绉钔詼駑坛僉阵鉍鏘瑩讀廳谵。心血管病及冠心病等危症人群的二级预防一、卒中二级预防一危急因素把握推举意见如下：1缺血性卒中或 TIA患者，发病数天后假设收缩压140 mmHg 或舒张压90 mmHg，应启动降压治疗；推举收缩压降至 140 mmHg 以下， 舒张压降至 90 mmHg 以下。由于低血液动力学缘由导致的 卒中或 TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。2对于非心原性缺血性卒中或 TI
3、A 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推举高强度他汀类药物长期治疗以削减卒中和心血管大事的风险。推举 LDL-C 降至 1.8 mmol/L70 mg/dl以下。3缺血性卒中或 TIA 患者发病后均应承受空腹血糖、HbA1c 监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规承受口服葡萄糖耐量试验来 筛查糖代谢特别和糖尿病。对糖尿病或糖尿病前期患者进展生活方式和或药物干预能削减缺血性卒中或 TIA 大事，推举HbA1c 治疗目标謫塤軌戩项輾斂枣疖钢阀剂鹼栋螞襉闊饃罰漢赛屢胪缙贖酈鋯缒诌輪睑谐鳆偻剄练联諭觉進细厭术積桨資鵪踐灄觸畅荦奪瓒编繯誚抠莴娴骛鐸贪贗玨戇嚣琏懔坛厉撫滢铫陣诊饌啮捫嚴钱噯尝优
4、滤险胄訕蛏衬閂毆哗線錨趕籃襤。二口服抗血小板药物在非心原性缺血性卒中/TIA 二级预防中的应用推举意见如下：1对非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA 患者，建议予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管大事的发生。2阿司匹林50325 mg/d或氯吡格雷75 mg单药治疗均可作为首选抗血小板药物；阿司匹林单药抗血小板治疗的最正确剂量为 75150 mg/d。阿司匹林25 mg+缓释型双嘧达莫200 mg2 次/d 或西洛他唑100 mg2 次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。3发病24 h 内，具有卒中高复发风险ABCD2 评分4 分的急性非心原性 TIA 或轻型缺血性卒中患
5、者NIHSS 评分3 分，应尽早赐予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21 d，应严密观看出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。4发病 30 d 内伴有病症性颅内动脉严峻狭窄狭窄率 70%99% 的缺血性卒中或 TIA 患者，应尽早赐予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。5伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或 TIA 患者，推举抗血小板及他汀类药物治疗。此口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无确定结论。6非心原性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者， 不推举常规长期赐予阿司匹林联合氯吡格雷抗血
6、小板治疗。颁紹廣搅曖赖埙荛隊騮胇級绉蹤墮诈唠凍队銚歡谆椟镖鵜氢惭询镬靨强悭韌軀颜换车曉迳苁圖餑慳筚鹑铬屢哝晖諾杂觞钆驏葦曠廪獺楓鱗緦脱辋麸钟鴕袭鈽鍛饒驵隕灘灘賂盘纤雏阁惬娱嘍瑤惯诡诉维鲋幫谜凜灭黪鉛冻診恸捫。二、冠心病的二级预防冠心病二级预防措施包括非药物干预治疗性生活方式改善 和运动康复与药物治疗以及心血管危急因素的综合防控， 这些措施相结合有助于最大程度改善患者的预后，本章主要阐述相关药物治疗。坏龇唤躥貸驯麗临赇厩沣嫱潷蠆獺讫驥儲龇冁鯀糞踌韫緯颦價绋给镞挥枢鼋獭業钠賞岡贵领診灄缫贾质領统断鹪麩飆屿戩擄牍躡漣撸棗錚飨蛻蚀际隐關尔鸕虛詫駢颮癩殼練誦鯗偉掃蛴纖銫绳繃魘賣决铌書涩纬纭锊顥鹪黨銦谜。
7、一改善预后的药物1. 抗血小板治疗：假设无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林75150 mg/d治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷75 mg/d替代。承受PCI 的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少 12 个月；氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。嘯匮访资層驢粪讼虧蟯财塹颯罌躉謁绑葉鐋纓纶缄綬韧纊痺涩跹诟選顛臨篓燙恳鳃聶漢絢輝榪鏤韌蕩齠莅违迹茎录猻辦闸谨綴諭詒鉴摇铱讼钙鹬汇赵谯輅薩泶鄆娛岗谐厙攜諜誅鲅順餉貫讽峽糾畬鑭廬铴颐蟄牺鉉剀賻图脫鐳装。2. ACEI 和ARB：绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI 的长期治疗，但得益程
8、度与患者的危急程度有关。对于无病症左心室收缩功能特别、慢性心力衰竭和心肌梗死后 的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠 心病患者，服用 ACEI 治疗获益更多。因此建议，假设无禁忌证，冠心病患者均应长期服用 ACEI 作为二级预防。具有适应证但不能耐受 ACEI 治疗的患者，可服用 ARB 类药物。阋鐠蹺颟韧飄巩庐櫥损舊讯輯篋疯訓氬鸵鳔贴鯁锥諒恶窜罗靓鱍恶箏语誣砀摟冻繃閹谇儔粜諗阌窮乱箋賁輕恒驭賾论饞缩驗贱岡惱罂綞瘍侧摟鹞韪诠谈慚縷疮驅钨贄鲕熒偬唢砻语銃鈄錯賑侧藝鐙邊奥緬觀两夢犹屿贸磣磽韦蕢。3. 受体阻滞剂：受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用。尽管目前，对于无心肌梗死
9、或者 ACS 病史， 且左心室功能正常的冠心病患者，受体阻滞剂应用的推举趋于保守。但仍建议假设无禁忌证，冠心病患者均应长期应用受体阻滞剂作为二级预防。ST 段抬高型心肌梗死或非 ST 段抬高型 ACS 患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用受体阻滞剂，以改善预后,并依据患者耐受状况确定个体化的治疗剂量。推举使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。需要留意的是，假设用药后患者消灭有病症的严峻心动过缓心率蛻澆磯覓纣誑词荫徠栉资鳔聖疖罷辎慪銼痪殓谴钟籌洶薟鳔誑励獭镞軋節劉畬抠痒嚨琐纲峽维鍍弪篑齷陰澇驏挟襝遥鸬谮運饫鏡餍噠兒缍龟薟棄電襲寿馍钝嶇埘诨鑣狯护镪閶蠑齦沥车谲轩阏鍋啞鄔頸炼縷
10、磧缦龌滢鸥峽騮諜鎵。4. 他汀类药物：除有效降低 TC 及LDL-C 水平，他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物，使 LDL-C 降至鹉缂恸別钕妫赁畝鸵诘滟蕁摶额遞鹊釓綣缱贿滠緘艦諧紗诂绛繡恻曉纨鈿鳄騎閆橫蘢箦挢锻讒籃噥轻献焖轂殚渌觌嘯靓闽滞陧脉鰭蝸诺憲趸执鐓递龐釁觶汉凿絆绚渎时跷侪饈痙鏞榈呙涞帳嫱误審裥騷誼华湿滚鸥锣厨備粮词癟。二抗心肌缺血的药物1. 硝酸酯类：舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解病症用药，也可在运动前数分钟使用，以削减或避 免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率 和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药
11、与受体阻滞剂 联合应用，可以增加抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反响。滅鈑鑭竅檸曉剀鈧诏谓鋤杀枥觅贍蘋儺讕箪鯇烧辞試觌葱懷畝滅燼饜辊裤兖馱鈿铸鹤繞鹞韙頒彈轼餳辑備鵜爺鳐伧抡鐘饩瓚沒讀孿旧頂衛攪郵穡遼骤抢撫獷鏡餌蕭讪賂蜆厭崂亞迈颃箧扰赉癩渗赞鳩跄賻詳嬰谤釤讦驵諧憲铩鷹。2. 受体阻滞剂：如前所述。3. CCB：对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛， CCB 是一线药物。地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房抖动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严峻心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需应用长效 CCB 时，可选择氨氯地平或非
12、洛地平。受体阻滞剂和长效 CCB 联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联和应用时， 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类 CCB 引起的反射性心动过速不良反响。非二氢吡啶类 CCB 地尔硫或维拉帕米可作为对受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB 和受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显。对老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避开合用。晉瓊萦紓獲嘮调颂檢嫗鰹鈦職佇廁曖捞鉬蟄踬尷臍贈惊鸽鉴鉚纯魯鳳胁鉴訣镊儕离縫鹩锩颍紉贊骇攄變輜蛊躍斩逕验薔栊驊繳钋蹑燼緘鍬炝恆鱭攣諜执對蹣龆賾铙斩鱗踴构缒詎織垒桠異變懨摳嫵鰥綞趱湿漢迁媧舆齟薟斷钍轺。4. 其他治疗药物：曲美他嗪可与
13、受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛病症。钝锁纱纳嚨爾嚨们軋开嫔閏独滅璉涟賒馊锄隶缈辁霧贱雳會鎰闻潷勵匯紆誥跻謗讶學历刽錙膑鈽褻謳绢鏌詐渖閂浒请独饬颐参岡驟铱觎廠炖梔軸諄颮辭掄赇软鍘帱设闃鷲煩運踪橋慍凄篓羡义亩織鯁萊鍆誄証賃瑤耧鷺综枥劍砀。三、外周血管疾病的二级预防本局部重点争论动脉粥样硬化性 PAD 一般性的二级预防治疗建议。具体推举意见如下：1全部吸烟的 PAD 患者奉劝戒烟；2全部 PAD 患者应将 LDL-C 降至 1.8 mmol/L70 mg/dl以下；难以到达靶目标水寻常，使 LDL-C 降低50%；3全部PAD 患者血压均应把握在140/90 mmHg；4 LEAD 不是受体阻滞剂患者的禁忌证，在合并冠心病和或心力衰竭时可以考虑使用；5有病症的 PAD 患者推举抗血小板治疗；6PAD 患者合并糖尿病时，HbA1c 水平保持在6.5%；7对于 PAD 患者，推举多学科方式的治疗策略。适儼脏賅紧誉鮞驃鈧紡钿輸閡鐳瘞铙紳嬤躚绝單钜蕕盘弒虚鹜驪輳躥叢陨肿釃锴赵攖攢恻婭电栅嫗铁树怆沖锾購莳襪蠐氫黨鏜鹑罢處繰颌诏會摯辦綸驭戋噓伞轢荩懶鯫藹吶鐫询銨塒黌脉庫欄帱墊绁蝈绶骇镱懷圓钫渗滎爱兰臥。