《临床电风暴的临床评估和三步阶梯治疗及非药物治疗.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床电风暴的临床评估和三步阶梯治疗及非药物治疗.docx（4页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、临床电风暴的临床评估和三步阶梯治疗及非药物治疗电风暴是24小时内发生N3次持续性室性心律失常，反映心脏 电不稳定，危及患者的生命。电风暴的干预措施包括抗心律失常药物、 B受体阻滞剂、镇静和导管消融等，识别潜在的致心律失常心脏基质 和可逆的触发因素以及植入式心律转复除颤器（ICD）至关重要。电 风暴管理需要多学科合作，多学科团队包括重症监护、电生理学和晚 期心衰专业医生。临床评估电风暴的发生发展通常需要心律失常基质和促心律失常触发因 素。大多数电风暴发生在结构性心脏病（如缺血性或非缺血性心肌病） 或致病性离子通道缺陷的背景下。可逆的触发因素包括心肌缺血、心 力衰竭恶化或容量超负荷导致心肌牵拉、感
2、染、药物毒性或药物导致 QT间期延长、自主神经活动失衡、非心脏器官衰竭、甲状腺毒症和 电解质异常。电风暴的危险因素包括左心室射血分数（LVEF）较低、 年龄较大、QRS持续时间延长、缺乏适当的指南指导的药物治疗 （GDMT）、慢性肾脏疾病和既往室性心律失常发作。电风暴患者的初步诊断评估侧重于评估临床背景、心律失常特 征、触发因素、心脏基质、血液动力学状态和风险状况。临床评估可 分为四个部分：（1）血液动力学评估；（2）识别触发因素；（3） 通过超声心动图评估心脏结构；（4）通过冠状动脉造影评估缺血性 心肌病或冠状动脉疾病。心脏磁共振成像或正电子发射断层扫描可以 识别隐匿性结构性心脏病或活动性心
3、肌炎症。对于新发、恶化或严重的心室功能障碍，应评估是否有进行性心肌病，并寻找晚期心衰的证据。心肌病患者发生电风暴，表明可能发 展至心衰晚期，心脏疾病恶化。电风暴急诊治疗三步阶梯电风暴的急诊治疗手段主要包括抗心律失常药物（主要是胺碘 酮）、B肾上腺素能阻滞剂、镇静和血液动力学支持。这些干预措施 的初始强度应与电风暴的严重程度相匹配，使用分级管理流程，可采 用三步阶梯法，每一步都包括上述四种干预措施，效果不佳时可升级 至下一阶梯。普鲁卡因胺终止室性心动过速的效果最好，其次是胺碘酮和索他 洛尔，利多卡因最弱。普鲁卡因胺仅用于严重结构性心脏病、失代偿 性心衰、急性心肌梗死和晚期肾脏病患者。静脉胺碘酮常
4、用于治疗室 性心动过速，是多数结构性心脏病引起电风暴的首选。当胺碘酮单药 治疗无效或风险较高时，选择利多卡因作为二线抗心律失常药物。由 于潜在的毒性、延长QT间期的活性代谢产物累积以及肾功能障碍风 险，普鲁卡因胺通常作为三线药物。第一阶梯抗上口服B受体阻滞剂普蔡洛尔20-40 mg Q6h （首选）酒石酸美托洛尔 25-50 mg Q6h （可 能效果不佳）部分低风险患者可 使用指南推荐的其 他p受体阻滞剂（如，比索洛尔、卡 维地洛、琥珀酸美 托洛尔）静注胺碘酮在20分钟内推注300 mg （最大 5 mg/kg）对于复发性室性心律 失常，在10分钟内重 复推注150 mg输注1 mg/min
5、直至 室性心律失常消失 6h （可能持续更长时 间）持续 0.5 mg/min 直 至电风暴消失苯二氮卓类药物劳拉西泮1 mgQ46h （必要时）地西泮5 mgQ46h （必要时）咪达喋仑2 mgQ12h （必要时）升压药去氧肾上腺素 0.1-2.0 pg/kg/ min血管加压素 U/min去甲肾上腺素 0.02-0.2 pg/kg/ min第二阶梯好注利多卡因 推注 1-1.5 mg/kg（最 大 100-120 mg） 可 重复 0.5-0.75 mg/kg Q5-10miny 1- 2次（最大300 mg或 3 mg/kg） 输注12 mg/min （最 大 4 mg/min） 目标血
6、清普鲁卡因胺 浓度：1.5-5 pg/mL静脉B受体阻濡剂 艾司洛尔：推注0.5 mg/kg （可重复 Q5min, 2 次）；输 注 50-300 p g/kg/min 普蔡洛尔1-3 mg Q5min （最大 5 mg） 美托洛尔2.5-5 mg Q5min （最大 15 mg）右美托咪定 推注 0.5-1 pg/kg 超过 lOmin （可选，由 于存在低血压风险，通常不推荐） 输注 0.2-0.7 p g/kg/h （最大10-1.5 pg/kg/h）主动脉内球囊反搏 禁用于主动脉瘤/夹层、严重主动 脉瓣关闭不全或 外周血管疾病 对心动过速或房 颤效果较差第三阶梯好注普鲁卡因胺 推注
7、10-15 mg/kg（ 最大 17-20 mg/kg,通常共1 g） 超过 30-60min 输注 1-2 mg/min （最 大 4 mg/min） 目标血清普鲁卡因胺 浓度：4-8 yg/mL（最 高 10 pg/ml）星状神经节阻滞 左侧星状神经节阻 滞，0.25%布比卡因 20mL不含肾上腺 素 双侧阻滞（若插管）全身麻醉 气管插管 经常使用异丙酚 输注，滴定至 RAAS目标-3 通常加用阿片类 药物（如，芬太尼 输注）高级机械循环支持 首选ECMO 特定患者可考虑 经皮左心室辅助 装置 禁用于严重主动 脉瓣关闭不全或 外周血管疾病图3电风暴的阶梯式管理电风暴后，患者可能需要长期使用
8、胺碘酮等抗心律失常药物来抑 制室性心动过速发作。普蔡洛尔和星状神经节阻断可能是有益的。电风暴非药物治疗许多患者需要导管消融来治疗电风暴，并降低室性心律失常风 险。对于并发的血流动力学损害，可能需要在导管消融之前、期间和 之后使用临时机械循环支持。紧急终止室性心律失常的最有效的干预措施是同步电复律（用于 单形性室速）或非同步除颤（用于多形性室速或室颤），无论是体外 除颤还是使用现有的植入式心律转复除颤器（ICD）。对于血流动力 学不稳定的室性心律失常患者，立即电复律或除颤始终是首选；当镇 静风险较低时，适用于血流动力学稳定的室速。植入式心律转复除颤器可降低患者的猝死风险。应评估患者是否 适合植入ICDo植入ICD的患者应调整治疗参数，减少重复性、无效 或不适当电击。