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1、2023哮喘病的药物治疗（全文）秋冬春季节气候多变、昼夜温差较大、室内空气流通差等各种原因，慢性 呼吸道疾病（如慢阻肺急性加重期、支气管扩张症、支气管哮喘等）往往 在秋冬春季高发，或因呼吸道感染等原因也有急性加重的风险。在冬季之 际，试谈谈哮喘病的药物治疗。支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋 巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症 性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘 息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常 出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。经 过长期规范
2、化治疗和管理，80%以上的患者可达哮喘的临床控制。治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物两大类。治疗措施有脱离变 应原、药物治疗、长期治疗、免疫法治疗、辅助机械通气治疗等。主要谈 药物治疗。平喘药可分为六类：肾上腺素受体激动药有肾上腺素、麻黄碱，异丙肾 上腺等素；茶碱类有氨茶碱、二羟丙茶碱、胆茶碱；M胆碱受体拮抗 药异丙托浸镇等；糖皮质激素有倍氯米松、氟尼缩松、布地奈德等； 肥大细胞膜稳定药为色甘酸钠；其他平喘药，如扎鲁司特等。抗炎性平 喘药能有效地缓解其炎性反应及减慢疾病的进程；支气管扩张药显著改善 呼吸困难；抗过敏平喘药对哮喘的发作有预防作用。长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和S0
3、2等诱发的气道阻塞， 可减轻哮喘症状和病情加重。吸入这类药物后的不良反应少；抗组胺药物 口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪嘤、 氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，其在支气管哮喘治疗中的作 用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应 主要是嗜睡。阿司咪嗖和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应避免 使用。吸氧，吸氧流量为I3L/min，吸氧浓度一般不超过40% ;补充液体和钾、 钠离子，重症哮喘适当输注5%碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；应用祛痰药 以促进排痰，用抗生素防治感染；辅助机械通气治疗。通过长期规范化治疗,儿童哮喘临床控制率可达95%
4、 ,成人可达80%。 轻症患者容易控制；病情重，气道反应性增高明显，出现气道重构，或伴 有其他过敏性疾病者则不易控制。若长期反复发作，可并发肺源性心脏病。 哮喘患者在长期的药物治疗过程中，要学会药物吸入装置及使用方法。了 解所用药物的禁忌症和不良反应。一、控制哮喘的药物(1)糖皮质激素：是目前控制哮喘最有效的药物。激素通过作用于气道炎 症形成过程中的诸多环节，如抑制嗜酸粒细胞等炎症细胞在气道的聚集; 抑制炎症介质的生成和释放；增强平滑肌细胞膜上B2受体的合成等，有 效抑制气道炎症。分为吸人、口服和静脉用药。吸入性糖皮质激素：糖皮质激素吸入治疗在支气管哮喘中发挥者基础，不 可替代的作用。局部抗炎
5、作用强，能减少呼吸道炎症和黏液分泌，降低肺 部多诱发因素的敏感性，所需剂量较少。吸入性糖皮质激素通常需要规律 吸入1-2周以上，方能起效，根据哮喘病情选择吸入不同的糖皮质激素 (ICS )剂量。需要每天早晚2次规律使用。感觉症状好转不要自行停用 或减量，应当咨询医生或药师调整药物剂量。常用药物有布地奈德、氟替 卡松、倍氯米松、环索奈德、莫米松等。其中布地奈德、倍氯米松等控制 哮喘效果很显著。倍氯米松：倍氯米松为地塞米松的衍生物，其局部抗炎作用较前者强数百 倍。气雾吸入后可直接作用于气道而发挥抗炎平喘作用，能取得满意疗效, 长期应用可减少或终止发作，减轻病情严重程度，但不能缓解急性症状。 每天吸
6、入倍氯米松0.4mg与每天口服泼尼松龙7.5mg的疗效相当。药效 高峰在用药后10天出现，故须预先用药。常用量对肾上腺皮质功能无大 的影响，可长期低剂量或短期高剂量应用于中度或重度哮喘患者。对于哮 喘持续状态，因气道狭窄吸入量不足，难以发挥作用，故不宜应用。布地奈德：为不含卤素的吸人性糖皮质激素，其局部抗炎作用、临床应用 及不良反应与倍氯米松相同，用于控制或预防哮喘发作。对糖皮质激素依 赖型哮喘患者是一个可替代口服激素的较理想药物。气雾吸人，起始剂量 每次200 400pg，维持量每次100 - 200Hg，一天2 4次，常用量对 肾上腺功能无影响。吸人性糖皮质激素是一些局部的不良反应，如声音
7、嘶哑、咽部不适、口咽 部念珠菌感染等。吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期吸 人较大剂量ICS( 10OOug)者应注意预防全身性不良反应。为减少吸入大 剂量激素的不良反应，可采用低、中剂量ICS与长效B2受体激动剂、白 三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。布地奈德还有雾化用混悬液制剂，经以 压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，起效快，适用于轻、中度哮喘急性 发作的治疗。口服：适用于轻中度哮喘发作、慢性持续性大剂量吸入激素联合治疗效果 差或无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。常用泼尼松和泼尼松龙。用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。 起始3060mg/d ,症状缓解后逐渐减量
8、至w10mg/d ,然后停用或改用 吸人剂。不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗。静脉：重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。可选择琥珀酸氢化可 的松，常用量100 400mg/d ,或甲泼尼龙，常用量80 160mg/de地 塞米松因在体内半衰期较长，对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长，不良 反应较多，宜慎用，一殳1030mg/do无激素依赖倾向者，可在短期(3 5天)内停药；有激素依赖倾向者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减 量，然后改口服和吸入剂维持。不良反应：对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、 严重抑郁症、消化性溃疡的哮喘患者全身给与糖皮质激素治疗时应慎重, 并应
9、密切观察。（2 ）吸入性长效B2受体激动剂：通过激动气道的B2肾上腺素受体，激 活腺昔酸环化酶，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放，从而 起到舒张支气管、缓解哮喘症状的作用，适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮 喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。这类B2激动剂的分子结构中具有较 长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12小时以上，可有效控制哮 喘。B2激动剂可分为分为短效呢受体激动剂（SABA ）（维持4 6小时） 和长效呢受体激动剂（LABA ）（维持10-12小时），LABA又可分为快速 起效（数分钟起效）和缓慢起效（30分钟起效）两种。长效02受体激动剂（LABA ）,配合糖皮质激素是目
10、前最常用的哮喘控制 性药物，可平喘和抗炎，优于加倍剂量吸入型糖皮质激素的疗效，并可增 加患者的依从性，减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤其适用于 中、重度持续哮喘患者的长期治疗。每天早晚2次规律使用，以有效控制 哮喘。药物有沙美特罗和福莫特罗。福莫特罗属快速起效的LABA ,也可按需用于哮喘急性发作的治疗。常用 ICS加LABA的联合制剂有：氟替卡松/沙美特罗吸人干粉剂，布地奈德/ 福莫特罗吸干粉剂。特别注意：LABA不能单独用于哮喘的治疗。肾上腺素B受体激动药多以B2受体激动药吸入给药，但哮喘持续状态或 哮喘急性发作严重时，吸入给药效果不佳，可静脉给药。（3）白三烯调节剂：通过调节白三
11、烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时 可以舒张支气管平滑肌，改善肺功能，减少或防止哮喘发作，是目前除ICS 外、唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗 药物和中、重度哮喘的联合治疗用药。需每天一次规律使用，睡前服用， 可空腹服用，也可与食物同服。药物有孟鲁司特和扎鲁司特。尤适用于阿 司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者者的治疗。这类药物的作用不如糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。口服给药，扎 鲁司特20mg , 一日2次。孟鲁斯特10mg.一日1次。对于吸入性糖皮质激素或糖皮质激素联合B2受体激动剂控制不佳的支气 管哮喘患者，加用白三烯受体拮抗剂后，在肺功能、控制
12、症状、提高生活 质量方面有较好的效果。不良反应是头痛，睡眠异常，胃肠道症状，肌肉痉挛，肌痛。少数有皮疹、 血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。(4)茶碱类药物：通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的环腺甘酸 (cAMP)浓度，拮抗腺甘受体,增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除 功能等，从而起到舒张支气管、气道抗炎和免疫调节的作用，是治疗哮喘 的有效药物之一。将茶碱与糖皮质激素和抗胆碱能药物联合应用，有协同 作用，可控制和缓解哮喘病。对于茶碱和吃受体激动剂合用时要当心易于 诱发心律失常，应慎用，尤其是老年哮喘患者，如病情需要茶碱和02受体 激动剂合用，应适当减少剂量。茶碱类药物还有二羟基茶
13、碱、胆茶碱、多索茶碱，可供临床选用。多索茶 碱作用与氨茶碱作用相同，不良反应低。胆茶碱口服后对胃肠道刺激小, 易为患者耐受，多用于不能耐受氨茶碱的病例。二羟基茶碱作用较弱。茶 碱静脉给药主要用于重症和危重症哮喘的治疗。不良反应有恶心、呕吐、心律失常、血压下降及尿多，偶可兴奋呼吸中枢， 严者可引起抽搐乃至死亡。静脉注射速度过快可引起严重反应，甚至死亡。 由于茶碱的治疗窄以及茶碱代谢存在较大的个体差异，有条件的应在用 药期间监测其血药浓度，安全有效浓度为6-15mg。发热、妊娠、小儿或 老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。用法用量：成人口服常用量为一次0.1-0.2g , -H
14、 0.3 0.6g:极量为 一次0 , 5g , 一日1g。肌内注射一次0.250.5g ,应加用2%盐酸普 鲁卡因。静脉注射现已不太使用。静脉滴注一次0.250.5g,一日 0.5 1g ,以5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。注射给药极量 为一次0.5g，一日1g。直肠给药一般在睡前给药，一次0.25 0.5g , 一日12次。儿科用法与用量：口服一次35mg/kg，每68小时一次。静脉注射未 用过氨茶碱患儿，负荷量4 - 6mg/kg , 5%葡萄糖注射液稀释，维持半 小时静点，之后改为维持量0 , 81.0mg/（kg-h）o注意事项：（1）对肝脏或心脏功能差的小儿，剂量宜较小，最
15、好能监测血药 浓度。（2）治疗量与中毒量相近，需密切注意药物不良反应，如胃肠道、心 血管和神经系统的毒副作用。（5）抗胆碱能药：通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起 到舒张支气管、减少黏液分泌的作用，但其舒张支气管的作用比B2受体 激动剂弱。分为SAMA（维持4 6小时）和长效抗胆碱药（LAMA ,维持24 小时）。药物有漠化异丙托品、睡托浸镀、漠化氧托品和演化泰乌托品等。 其扩张支气管的作用弱于02受体激动剂，起步也较慢。抗胆碱能药与阳 受体激动剂联用,具有协同、互补作用。其中，睡托浸钱适用于老年性哮 喘、高迷走神经活性的哮喘患者，针对吸入低剂量激素仍未能控制哮喘症 状者，在改善肺
16、功能、缓解症状、提高生活质量方面效果显著，与联合长 效B2受体激动剂相比，效果差不多，但不推荐单一使用该药。演化泰乌 托品是长效的抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作用，更适合控 制哮喘发作。长期应用不易产生耐药，对有吸烟史的老年哮喘患者较为适 宜，对老年人的疗效不低于年轻人。对妊娠早期妇女和青光眼或前列腺肥 大的患者慎用。二、缓解哮喘的药物缓解药物指哮喘急性发作时使用的药物，可迅速解除支气管痉挛，纠正低 氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化，或再次发作，也称之为解痉平喘 药。缓解期消除的疾病症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并 维持4周以上。药物有吸人性短效02受体激动剂、吸入性抗
17、胆碱能药物、 全身用糖皮质激素等。患者只有出现哮喘症状时才需使用缓解药物。缓解 药物需随身携带，在必要时随时应用。如果每周需要缓解药物吸入2次或 者更多，有哮喘急性加重的风险。应尽快就医。(1)轻度发作邛2受体激动剂，药物有沙丁胺醇和特布他林等。这类制剂 有局部用药和全身用药。1吸入：可供吸入的短效02受体激动剂包括气雾 剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内 起效，疗效可维持数小时，是缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药物，也 用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次收入100 200ug或特布他林 250 - 500ug ,必要时每20分钟重复一次，1小时后疗效不满意者，
18、应 向医生报告。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，不宜过量 应用，否则可引起骨骼肌震颤、恶心、心律紊乱等严重不良反应。经压力 型定量手控气雾剂(pMDI)和干粉吸人装置吸入短效B2受体激动剂不适用 于重度哮喘发作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗溶液及其复 方制剂)经雾化泵吸人适用于轻、中、重度哮喘发作。2 口服：如沙丁胺 醇、特布他林片等，通常在服药后15 30分钟起效，疗效维持4 6小 时。用法：如沙丁胺醇适用于各类哮喘，对支气管得扩张作用与异丙肾上 腺素相近，对心脏兴奋作用轻微。特布他林1.25 - 2.5mg，每日3次， 使用虽较方便。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时
19、间可达8小时，特 布他林的前体药班布特罗的作用可维持24小时，可减少用药次数，适用 于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用B2受体激动剂可造成细胞膜 B2受体的向下调节，表现为耐药现象，故应予避免单独应用，与糖皮质 激素联合使用可以提高B2受体对药物的敏感性。3注射：虽然平喘作用 较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，已较少使用。4贴剂给药： 为透皮吸收剂型，已有妥洛特罗，分为0.5mg、Img、2mg三种剂量。 由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，可以减轻 全身不良反应，每日只需贴敷一次即可维持24小时。(2)中重度发作：激素如琥珀酸氢化可的松300 1000mg/d.
20、甲泼尼龙 80 320mg或地塞米松1030mg/d ,分次静脉滴注，症状控制后改用 泼尼松片口服维持治疗。口服糖皮质激素应用在较重的哮喘或重度持续哮 喘吸入大剂量激素治疗效果差或无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防 病情恶化，一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲 强龙等。糖皮质激素依赖性哮喘可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式， 以减少外源性激素对脑垂体肾上腺轴的抑制作用。氨茶碱0.125 0.2g/次,稀释后静脉缓慢注射或静脉滴注,每日总量少于 1.2g ,有条件时应监测血药浓度（维持在8-15Mg/mL）o首剂氨茶碱静脉 滴注或静脉推注（不少于20min）o缓解后口服茶碱
21、控释片，应用中注意 毒性反应；受体激动药沙丁胺醇1 2喷/次，每日23次；上述药物治 疗无效时，应及早作气管插管和呼吸机辅助治疗。大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物使用指征, 除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。三、长期治疗哮喘治疗的方案的选择基于治疗患者的疗效及安全性，药物治疗可以酌情 采取不同得给药途径，包括吸入、口服和肠道途径、皮下、肌肉、静脉注 射。吸入给药的优点是将药物直接送入气道以提高疗效，而避免全身不良 反应或减少到最低程度。具体方案应在专科医生指导下进行。四其它药物治疗及辅助治疗色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药。可抑制1gE介导的肥 大胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒 细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的