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1、儿科学重点总结（补全版）儿 科 学 重 点 总 结第 一 单 元 绪 论第 一 节 小儿年龄分期及各期特点（-）胎儿期：受孕到分娩，约 4 0 周（2 8 0 天）。受孕最初8周称胚胎期，8 周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足2 8 天。围生期：胎龄满2 8 周（体重2 1 0 0 0 g）至出生后7足天。1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。（三）婴儿期：出生后到满1 周岁。1 .小儿生长发育最迅速的时期，身长5 0-7 5 c m,体重3-9 k g.2 .易发生消化
2、不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。（四）幼儿期：1 周岁后到满3周岁。1.中枢神经系统发育加快。2.活动能力增强，注意防止意外。3 .喂养指导。4 .传染病预防。(五)学龄前期：3周岁后到6 7 周岁。(六)学龄期：从入小学起(6 7岁)到 青 春 期(1 3 1 4 岁)开始之刖。(七)青春期：女孩1 1、1 2 岁到1 7、1 8 岁；男孩1 3、1 4 岁到1 8 2 0岁。第 一 节 生长发育规律婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。第 二 节 体格生长(重点)(-)体格生长的指标1.体重
3、：出生体重平均3 k g,生后第1 周内生理性体重下降(3-9%)0 1 岁体重平均为9 k g,2岁 1 2 k g,2岁到青春前期每年增长2 k g。体重计算公式：6月龄婴儿体重(k g)=出 生 体 重+月龄X 0.7 k g 7 1 2 个月龄婴儿体重(k g)=6 +月龄X 0.2 5 k g 2岁 青春前期体重(k g)=年龄X 2 +8(7)k g 2.身高：新生儿5 0 c m,前半年每月增长2.5 c m,后半年每月增长1.5 c m。1 岁 7 5 c m,2岁 8 5 c m,2岁以后每年长5 7 c m。2 1 2 岁身长计算 公 式 身 长(c m)=年龄X 7 +7
4、 0 13.头围新生儿头围 3 4 c m,3 个月 4 0 c m,1 岁 4 6 c m,2 岁 4 8 c m,5 岁 5 0 c m,1 5岁 5 4 5 8 c m,半岁4 2 c m。4.胸围出生时比头围小1 2 c m,约 3 2 c m；1 岁时与头围相等约4 6 c m。（二）骨骼的发育1 .囱门前卤：出生时1.5 2 c m,1 2 1 8 个月闭合。后因：6 8周闭合；颅骨骨缝3 4个月闭合。2 .脊柱的发育：3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1 岁会走腰椎前凸。4.长骨骨化中心的发育摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；1 0 岁出齐，共 1 0 个；2 9岁
5、腕部骨化中心数目约为小儿岁数1。（三）牙齿的发育乳牙多于生后6 8个月萌出，最早4个月，1 2 个月未出牙可视为异常。乳牙2 0 个，2 2.5 岁出齐。2岁内乳牙数为月龄减4 6。恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。（四）运动功能的发育2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；6个月会坐；7 个月翻身；8个月爬；9个月站；1 岁 会 走；2岁会跳；3岁跑，骑三轮车。（五）语言的发育2月发喉音；3 4个月咿呀发音并能笑出声；5 6个月发单音认识母亲及生熟人；78个月发双重音；9个月懂再见；1 0 1 1 个月模仿成人动作；1 1.5 岁能说出物品及自己的名字，2岁用简单语句表达需要。第一节婴
6、儿期计划免疫出 生：卡介苗，乙肝疫苗1 月龄：乙肝疫苗2月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗3月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂4月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂5月龄：百白破混合制剂6月龄：乙肝疫苗8月龄：麻疹减毒疫苗第一节营养基础(-)能 量(碳水化合物、脂肪、蛋白质供能)1 .基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的5 0 6 0%,1 岁以内婴儿约需 5 5 k c a l/(k g.d)o2 .生长发育所需：小儿所特有。婴儿用于生长发育的能量为3 0 4 0 k c a l/(k g.d),占总能量的2 5 3 0%。增 加 1 g 体重需能量5 k c a lo(特
7、有)3 .食物特殊动力作用(S D A)：蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加3 0%,4%和 6%。婴儿此项能量所需占总能量78%。4 .活动所需：婴儿每日所需1 5 2 0 k c a l/k g。5 .排泄损失能量：婴幼儿这部分损失约占进食食物量的1 0 乐每日损失能量 8 l l k c a l/k go1 岁以内婴儿总能量约需U O k c a l/(k g.d),每三岁减去l O k c a l 简单估计。1 2 1 5%来自蛋白质，3 0 3 5%来自脂肪，5 0 6 0%来自碳水化合物。2（-）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比，其生理价值最高。
8、（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成，是主要供能营养素，储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功能。婴幼儿脂肪需要量46g/（kg.d）o（四）碳水化合物：糖类所供给的的能量为总能量的45%（婴儿）60%（年长儿），一般占50%o（五）维生素与矿物质：脂 溶 性（维 生 素 A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。（六）水：婴儿体内水分占体重的7075乳 内生水，混合膳食约lOOkcal 产生水 12ml o第二节婴儿喂养（-）母乳喂养1.母乳成分及量：初乳一般指产后4 天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。过渡乳是产后5 10天的乳汁：含脂肪最高。成熟乳为第11天 9 个月的乳汁。晚乳指10个月
9、以后的乳汁。2.母乳喂养的优点（1）营养丰富，易于消化吸收，白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。（2）母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。（3）母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育。(4)母乳具有增进婴儿免疫力的作用。(5)乳量，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。(6)母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。(7)产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕。3 .喂养方法：尽早开奶，按需哺乳，每 2 4小 时 1 次，每次哺乳1 5 2 0分钟4 .断奶：4 6个
10、月起可添加一些辅助食品，1 2 个月左右可完全断奶。(-)人工喂养：牛乳为最常用者1 .牛奶(1)牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加5 8%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5O(2)牛奶制品：全脂奶粉：重 量 1：8或体积1：4配制。蒸发乳：酸奶：婴儿配方奶粉：接近母乳。甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。(3)牛乳量计 算 法(重点)：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量 需 要(1 00 1 2 0kc a l)/kg,需水分1 5 0ml/kg 0 1 00ml含 8%糖的牛乳约能供 应 lO O k
11、c a l,故婴儿每日需加糖牛奶1 00 1 2 0ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为5 5 0ml,每日需水7 5 0ml,除牛乳外尚需分次供水2 00ml。全 日奶量可分为5次喂哺。2 .羊奶：叶酸含量极低，维生素B 1 2 也少，可引起巨红细胞性贫血。3 .代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为3 4个月以上婴儿的代乳品。(三)辅助食品的添加：从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化功能正常时添加。第三节蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。(一)病因营
12、养或饮食不当；疾病诱发。(二)临床表现体重不增是最先出现的症状，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部，最后为面颊。I 度：体重低于1 5?2 5?,I I 度：体重低于2 5?4 0?,I I I 度：体重低于4 0?以上。(三)并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏。感染。自发性低血糖。3(四)治 疗：去除病因；调整饮食及补充营养物质。轻度营养不良：热量自1 2 0 k c a l/(k g.d)，蛋白质自3 g/(k g.d)开始。中度营养不良：热量自6 0 k c a l/(k g.d)，蛋白质自2 g/(k g.d),脂肪 自 l g/(k g.d
13、)开始，逐渐增加。重度营养不良：热量自4 0 k c a l/(k g.d)，蛋白质自1.3 g/(k g.d),脂肪自0.4 g/(k g.d)开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加。促进消化：各种消化酶，补充缺乏的维生素和微量元素，肌注苯丙酸诺龙，食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法。处理并发症。第四节维生素D缺乏性佝偻病维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。(一)病因日光照射不足；维生素D摄入不足；食物中钙、磷含量过低或比例不当；维生素D的需要量增加；疾病或药物影响。(二)临床表现：好发于3月 2岁小儿1.初期：多见于6个月以内，特别3个月的婴儿，主要表现为神经
14、兴奋性增高；易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃、X线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低(304 0),碱性磷酸酶增高或正常。2.激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。骨骼改变(1)头部：颅骨软化：多见于36个月婴儿。方颅：多见于89个月以上小儿前卤增大及闭合延迟。出牙延迟。(2)胸廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿肋骨串珠肋膈沟(赫氏沟)鸡胸或漏斗胸。(3)四肢：腕歌畸形：多见于6个月以上小儿，状似手镯或脚镯；下肢畸形：1岁左右站立行走后小儿，“0”型腿或“X”型腿。(4)脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。血生化及骨骼X线改变：血
15、清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于3 0,碱性磷酸酶明显增高。X线检查干箭端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；箭软骨明显增宽，骨髓与断端距离加大；骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。3 .恢复期：患儿临床状减轻至消失。血清钙磷数天内恢复，碱性磷酸酶4 6 周恢复，X线表现2 3 周后恢复。4 .后遗症期：多见于3岁以后小儿。遗留骨骼畸形。(三)诊断和鉴别诊断血清 2 5-(O H)D 3 (正常 1 0 8 0 u g/L)和 1.2 5-(O H)2 D 3 (正常0.0 3 0.0 6 u g/L)水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。(四)预防和
16、治疗1 .预防：自出生2周后即应补充维生素D,维生素D每日生理需要量为4 0 0-8 0 0 I U。2 .治疗：(1)一般治疗：(2)维生素D制剂口服法：每日给维生素D 0.2 0.4 万 I U,或 1,2 5-(O H)2 D 3 (罗钙全)0.5 2 u g,2 4周后改为预防量。突击疗法：肌注维生素D 3 2 0 3 0 万 I U,1 个月后随访若明显好转，改预防量口服。第五节 维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起，表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4 个 月 3岁的婴幼儿。(一)临床表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常
17、见。面神经征；腓反射；陶瑟征。()诊断和鉴别诊断1 .诊断：血清钙低于1.7 5 1.8 8 m m o l/L (7 7.5 m g/d l)，或离子钙低于 1.0 m m o l/L (4m g/d l)。2 .鉴别诊断:4低血糖症：血糖低于2.2 m m o l/L o低镁血症：血镁低于0.5 8 m m o l/L (1.4m g/d l)o婴儿痉挛症：突然发作，头及躯干前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头抽搐和意识障碍，发作持续数秒至数十秒，脑电图有高幅异常节律，多伴智力障碍；甲状旁腺功能减退：血磷高 3.2 3 m m o l/L (1 0 m g/d l),血钙低V1.7 5 m
18、 m o l/L (7 m g/d l),颅骨X 线可见基底节钙化灶。(三)治疗1 .急救处理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。2 .钙剂治疗3 .维生素D治疗 第一节 新生儿的特点及护理(-)足月儿、早产儿和过期产儿的定义1 .足月儿：指胎龄三3 7 周至V 4 2 周(2 5 9 2 9 3 天)的新生儿。2 .早产儿:指胎龄V 3 7 周(2 5 9 天)的新生儿3 .过期产儿:指胎龄2 4 2 周(2 9 4天)的新生儿。(-)足月产儿和早产儿的特点1 .外观特点：2 .生理特点：(1)呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由H型肺
19、泡上皮产生，妊娠2 8 周出现羊水内，3 5 周迅速增加。足月儿生后第1小时内呼吸60 8 0 次/分，1 小时后降至40 5 0 次/分。早产儿因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停(呼吸停止在20秒钟以上，伴心率慢V100次/分，并出现青紫)；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。(2)循环系统：足月新生儿心率波动范围为90 160次/分；足月儿血压平均为70/50mmHgo(3)消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后24小时内排出胎便，3 4天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。(4)泌尿系统：早产儿
20、肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。(5)血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为170g/L。足月新生儿白细胞计数为(15 20)X109/L,3 10天 降 为(10 12)X 1 0 9/L,早产儿较低为(6 8)X109/L；分类计数以中性粒细胞为主，4 6天后以淋巴细胞为主。(6)神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期
21、，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。(7)体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。(8)能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为(50kcal/kg),每日共需热量为100120kcal/g。足月儿每日钠需要量12mmol/kg,32周早产儿约需34mmol/kg；新生儿生后10天内不需要补充钾，以后每日需钾 量12mmol/kg。早产儿常有低钙血症。(9)免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，IgG能通过胎盘，但早产儿体内含量低。IgA、IgM不
22、能通过胎盘，特别是分泌性IgA缺乏，使新生儿易患感染性疾病。(1 0)常见的几种特殊的生理状态：生理性黄疸：乳腺肿大。(三)新生儿护理1 .保暖：出生体重1.0 kg 的早产儿，适中温度为3 5 c 3 3 C；2.0 kg 的早产儿为3 3 3 2 02 .喂养：正常足月儿生后半小时喂母乳，按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下可首先试喂1 0%葡萄糖水1 0 ml/kg,或给配方乳，每 3小 时 1 次。早产儿可试喂1 0%葡萄糖液2 ml/kg,以后给奶量2 5 ml,如能耐受，每次增加 1 2 ml,5直到每日需要热量。体重G 5 0 0 g 者哺乳间隔时间为1 2小时，1 5 0 0 g则
23、 2 3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素K 1。3 .呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸椽酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。4 .皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。5 .新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。第二节新生儿黄疸(-)新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。(1)红细胞数相对较多且
24、破坏亦多。(2)红细胞寿命比成人短2 0 40 天。(3)来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。(4)血红素加氧酶在生后1 7天内含量高，使新生儿产生胆红素潜力大。2.肝功能发育不成熟(1)摄取胆红素功能差。(2)形成结合胆红素功能差。(3)排泄结合胆红素功能差。3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。(二)生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别1 .生理性黄疸：生后2 5天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在1 4天内消退，早产儿3 4 周消退。血清胆红素水平足月儿一般2 0 5 n m o l/(1 2 m g/d l),早产儿2 5 7 口
25、m o l/(1 5 m g/d l)。2 .病理性黄疸：黄疸出现过早(出生2 4小 时 内)；血清胆红素足月儿2 0 5 n m o l/(1 2 m g/d l),早产儿2 5 7 L m o l/(1 5 m g/d l)；黄疸持续过久(足月儿2 周，早产儿4周)；黄疸退而复现；血清结合胆红素2 5R m o l/(1.5 m g/d l)。第三节新生儿溶血病母血中对胎儿红细胞的免疫抗体I g G 通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以A B O系统血型不合为最常见，其次是R H 系统血型不合。A B O溶血病中，母亲多为0型，婴儿为A型或B型；R H 溶血病
26、以R hD 溶血病为最常见，其次为R hE 溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。(-)临床表现：R H 溶血病症状较A B O溶血病者严重。1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。2.黄疸：黄疸发生早，多在生后24小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。3.贫血：肝脾大多见于Rh溶血病。4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后2 7天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至1天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前卤隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。（二）
27、诊断1.产前诊断：对Rh阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗D、抗E等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘 磷 脂（S）含量，了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考。2.生后诊断：（1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增加。（2）血型特异性抗体的测定检查新生儿及其母血型。血型特异性抗体检查：Rh溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO溶血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。6（三）鉴别诊断新生儿红细胞葡
28、萄糖6-磷酸脱氧酶(G-6-P D)缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞H e i n z 小体和G-6-P D活性降低等方面可鉴别。(四)预防1.R h 阴性妇女在娩出R h 阳性婴儿7 2 小时内，肌注抗R h DI g G 3 0 0 口 g,下次妊娠2 9 周时再肌注3 0 0 口 g,效果更好。2.R h 阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过R h 阳性血时，应肌注同样剂量。(五)治疗1 .产前治疗：孕妇在预产期前1 2周口服苯巴比妥；提前分娩。2 .新生儿治疗：第 一 关(生 后 1 天)，立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第 二 关(2 7)天，降低胆红素防止胆红
29、素脑病；第 三 关(2 周 2月)纠正贫血。(1)降低血清胆红素：光照疗法：一般用波长4 2 0 4 7 0 m m 的蓝色荧光灯最有效。换血疗法：指征：出生时有水肿、明显贫血、(脐带血?H bl 2 0 g/L)；胆红素足月儿 3 4 2 R m o l/L (2 0 m g/d l)；体重 1 5 0 0 g 早产儿2 5 6 U m o l/L(1 5 m g/d l)；体重 1 2 0 0 g 2 0 5 口 m o l/L (1 2 m g/d l)血源选择：R h 溶血病应采用R h 血型与母亲相同、A B0 血型与患儿相同的供血者；A BO 溶血病可用0型红细胞加A B型血浆或用
30、抗A、抗 B 效价不高的0型血。换血量为1 5 0 1 8 0 m l/k g (新生儿血量的二倍)。(2)增加胆红素与清蛋白的联结输血浆或清蛋白。纠正酸中毒防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。(3)及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。第四节新生儿败血症（一）病原及感染途径1 .病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性（G-）杆菌；但美国在2 0 世纪7 0 年代后以B 群链球菌（G BS）占首位。2 .感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多。院内主要是绿脓杆菌感染为主。（二）临床表现1 .症状和体征病理性黄疸如黄疸消
31、退延迟或退而复现；肝脾大（出现较晚）；出血倾向如瘀点、瘀斑；休克征象如皮肤呈大理石样花纹；中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。2 .实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分类；C反应蛋白；血沉加快。（三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。（四）治疗原则葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第 1 代头抱菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨莘青霉素或第3代头抱菌素；厌氧菌感染首选甲硝喋。早期宜静脉给药，一般疗程1 0 1 4 天纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输给白细胞，重症者及早产儿可静注
32、免疫球蛋白。第五节新生儿缺氧缺血性脑病（-）临床表现1 轻度：出生2 4 小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，3 5天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。2中度：出生2 4 7 2 小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。1 2周后逐渐恢复。73 重度：出生7 2 小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。（二）诊断L病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。2 .临床表现：意识、肌张力、反射改变，前卤隆起，惊厥等。3 .辅助检查：头颅超声检查；头颅C T 检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。（三）治疗1 .支持疗法：供氧；纠正酸中毒；
33、纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。3 .治疗脑水肿：首选用甘露醇。第六节新生儿窒息（一）临床表现1 .胎儿缺氧(宫内窒息)：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。2.A p g a r 评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7 分以上是正常，4 7分为轻度窒息，0 3分为重度窒息。3 .各器官受损表现(1)心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。一(2)呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉身压。(3)肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酎增高等。(4)中枢神经系统：主
34、要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。(5)代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。(6)胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重。(-)治疗L A B C D E 复 苏 方 案(重 点)：A：尽量吸尽呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环，保证足够心排出量；D：药物治疗；E：评价。以前三项最重要，其中A是根本，通气是关键。2.复苏程序(1)最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激。(2)通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素；纠酸、扩容及抗休克。(3)复苏技术：复苏器加压给氧，通气率3040次/分。胸外
35、按压心脏：按压速率为120次/分。第七节新生儿寒冷损伤综合征主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿(-)病因和病理生理1.新生儿体温调节中枢发育不成熟。2.寒冷损伤。3.新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。(-)临床表现多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。低体温；硬肿(由小腿开始)；多器官功能损害；病情轻、中和重度。(三)治疗L 复温：肛温30C置于适中温度暖箱，612小时恢复体温；肛温 30置于高于肛温12 c 暖箱中，待肛温3 5 c 时维持暖箱为适中温度。2.热量每日50kcal/kg渐增至10012
36、0kcal/kg；液体供给6080ml/kgo3.纠正器官功能紊乱：有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容。肺出血者应及早气管插管，进行正压通气治疗。8及时处理D I C 及肾功能障碍。4.适当应用抗生素防止感染；对症处理。第六单元遗传性疾病第 一 节 21-三体综合征21-三体综合征是最常见的常染色体病，母亲年龄愈大，本病发生率愈高。一、临床表现智能落后，体格发育迟缓：身材矮小，头围小，四肢短，骨龄落后，出牙延迟等。特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜，鼻梁低平，伸舌流涎。肌张力低下：韧带松弛，关节可过度弯曲。皮肤纹理特征：通贯手，a t d 角增大，第 5指有的只有一条指褶纹。可伴有先天性心
37、脏病。急性白血病的发生率高，易患感染，性发育延迟。二、细胞遗传学诊断（一）标准型：约占9 5%左右，核型为4 7,XY （或 XX）,2 1 o（二）易位型：占2.5-5 虬LD/G 易位：核型为 4 6,X Y,（或 XX）,-1 4,t （1 4 q 2 1 q）,约半数为遗传性，亲代核型为4 5,XX（或 XY）,-1 4,-2 1,t （1 4 q 2 1 q）。2.G/G 易位：多数核型为 4 6,XY （或 XX）,-2 1,t （2 1 q 2 1 q）o（三）嵌合体型：占2 4 虬 核型为4 6,XY （或 XX）/4 7,XY （或 XX）2 1 o三、鉴别诊断与先天性甲状腺
38、功能减低症鉴别：后者有皮肤粗糙、喂养困难、嗜睡、便秘腹胀等，可检测血清TSH t、T4 I。第二节苯丙酮尿症苯丙酮尿症（PKU）是常见的氨基酸代谢病。由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷患儿尿液中排出大量苯丙酮酸，属常染色体隐性遗传。一、发病机制典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸-4-羟化酶,不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。非典型PKU是鸟昔三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶吟合成酶或二氢生物蝶吟还原酶缺乏所致，合成四氢生物蝶吟少，苯丙氨酸不能氧化为酪氨酸，而且多巴胺、5 羟色胺也缺乏加重神经系统损害。二、临床表现患儿通常在36 个月时初现症状，1 岁时症状明显（）神经系统：以智能发育落后为主，惊厥。
39、（三）外观：毛发、皮肤、虹膜色浅。（三）其它：湿疹，尿和汗液有鼠尿臭味。三、诊断（-）新生儿期筛查：Guthrie细菌生长抑制试验。（二）尿三氯化铁试验和2,4-二硝基苯明试验：用于较大儿童初筛。（三）血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析：提供诊断依据。（四）尿蝶聆分析：鉴别三种非典型PKU。（五）DNA分析：苯丙氨酸羟化酶编码基因位于12号染色体长臂。四、治疗（-）低苯丙氨酸（每日3050mg/kg）饮食：尽早治疗，饮食控制（低苯丙氨酸奶粉，低蛋白饮食）至少到青春期以后。（二）对非典型P K U,除控制饮食外，还需给予四氢生物蝶吟、5-羟色胺和L-DO P A 治疗。9第一节小儿免疫系统特点一
40、、特异性细胞免疫（T细胞免疫）（一）胸腺：胸腺是中枢免疫器官，淋巴干细胞分化发育为成熟T细胞（C D3 阳性，C D4 或 C D8 单阳性）的场所。（二）T细胞：C D4 T细胞的功能为调节免疫反应称辅助性T细胞（T H）o C D 8 细胞的功能为杀伤抗原称为细胞毒性T细胞。（三）细胞因子：机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子。T H1细胞分泌干扰素-Y，白细胞介素-2；T H2 细胞分泌白细胞介素-4、5、6、8、9 o二、特异性体液免疫（B细胞免疫）（一）骨髓和淋巴结：骨髓是B细胞成熟场所，起到类囊的功能。（二）B细胞：与 T细胞免疫相比，B细胞免疫发育较迟缓。（三）免疫球蛋白：具
41、有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白。1.Ig G：能通过胎盘，有四个亚类，Ig Gl比例最高。Ig Gl针对蛋白质抗原抗体，Ig G2 针对多糖抗原抗体，Ig G4 与过敏症有关。2.Ig M：不能通过胎盘，出生时Ig M 高需进一步检测特异性抗体明确是否存在宫内感染。最早达成人水平3.Ig A：脐 血 Ig A 高提示宫内感染，分泌型Ig A 粘膜局部抗感染作用。4.Ig D（5岁达成人2 0%）和 Ig E （7岁达成人水平）：都难以通过胎盘。三、非特异性免疫（一）吞噬作用：大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞。（）补体系统：6 12个月达成人水平。第二节支气管哮喘支气管哮喘是一种多种
42、细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和T 淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病，伴有气道的高反应性。一、诊 断（重点（-）婴幼儿哮喘诊断标准：年龄3岁。1.喘息发作三3 次 3 分2.肺部出现哮鸣音2 分3.喘息症状突然发作1 分 4.其他特异性病史1 分 5.一、二级亲属中有哮喘1 分评分标准为：总分2 5 分者诊断为婴幼儿哮喘；如肺部有哮鸣音可做以下试验：1%。肾上腺素每次0.01m g/kg皮下注射，15 20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2 分；予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2 分。（二）3 岁以上儿童哮喘诊断依据1.哮喘呈反复发作（或可追
43、溯与某种变应原或刺激因素有关）2.发作时肺部出现哮鸣音3.平喘药物治疗显效。疑似病例给予1%。肾上腺素每次0.01m g/kg皮下注射,或舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入15分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者有助于诊断。（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准1.咳嗽持续或反复发作1个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。2.临床无感染症状，或经长期抗生素治疗无效3.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（是诊断本病的基本条件）4.有个人或家庭过敏史，气道反应性测定、变应原检测可作为辅助诊断。二、治疗（一）去除病因10第七单元 免疫变态反应、一结缔组织面（二）控制发作1.支气管扩张剂（1）拟肾上腺素类药
44、物：常用药物有沙丁胺醇（舒喘灵）；特布他 林（舒喘宁、喘康速）；克仑特罗（氨哮素）。吸入治疗为首选。（2）茶碱类药物：氨茶碱，缓释茶碱。（3）抗胆碱药物：异丙托澳钱。2.糖皮质激素类：治疗哮喘的首选药物。（1）吸入疗法：倍氯米松，布地奈德。(2)口服用药：病情较重者短期治疗。3 .抗生素：伴有呼吸道细菌感染者加用。(三)哮喘持续状态的处理1 .吸氧：氧浓度4 0 乐 维持P a 0 2 7 0 9 0 m m H g。2 .补液及纠正酸中毒：补 1/5 张含钠液，用碳酸氢钠纠正酸中毒。3 .糖皮质激素类药物静脉滴注：氢化可的松或甲泼尼龙。4 .支气管扩张剂：沙丁胺醇雾化剂吸入每1 2 小 时
45、1 次；氨茶碱静脉滴注；上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。5 .异丙肾上腺素：上述治疗无效者试用每分钟0.1 u g/k g静滴。6 .镇静剂：水合氯醛灌肠。7 .机械呼吸：严重的持续性呼吸困难；呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；意识障碍，甚至昏迷；吸入4 0%的氧而发组仍无改善，P a C O 2 2 6 5 m m H g。三、预防(一)自我教育管理：(二)预防复发1 .免疫治疗(1)脱敏疗法(2)免疫调节治疗：可用胸腺肽及中药等。2 .色甘酸钠:宜在好发季节前1 个月开始用药。3 .酮替芬4 .激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解的患儿应继续维持量吸入6 2 4
46、个月。第 三 节 急性风湿热好发年龄5 1 5 岁，心脏炎是最严重表现。可致永久性心脏瓣膜病变一、病因和发病机制：A组乙型溶血性链球菌感染后的免疫反应。二、临床表现（重点掌握2,3,4,5项）（一）一般表现急性起病者发热在3 84 0,约半数患儿在发病前4周有上呼吸道感染史。精神不振、疲倦、纳差、面色苍白、多汗、鼻出血等。（二）心脏炎：4 0 5 0%累及心脏，是唯一的持续性器官损害。1 .心肌炎：心动过速，心脏扩大，心力衰竭，心电图最常见为I 度房室传导阻滞。2 .心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣。3 .心包炎：心包积液，发生心包炎者一般都有全心炎。（三）关节炎：见于5 0 6 0%患
47、者，多为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕大关节为主。不留关节畸形。（四）舞蹈病：占3 7%。病 程 1 3个月左右。（五）皮肤症状1 .皮下小结：见于5%的风湿热患儿，常伴心脏炎。2 .环形红斑：少见。三、诊断标准J o n e s 诊断标准包括3个部分 主要表现；次要表现；链球菌感染的证据。在确定有链球菌感染的前提下，1 1有两项主要表现，或一项主要表现和两项次要表现时排除其他疾病后可以诊断。四、治疗和预防（一）休息：无心脏炎者卧床休息2 周，心脏炎者卧床休息4 周，心力衰竭者卧床休息8 周。（-）消除链球菌感染：青霉素2 周。（三）抗风湿热治疗：1.阿司匹林：无心脏炎者应用每日80100m
48、g/kg,4 8 周。2.糖皮质激素：心脏炎者用泼尼松每日2mg/kg,812周。（四）充血性心力衰竭的治疗：大剂量甲基泼尼松龙每日1030mg/kg,共 13 天。慎用洋地黄。（五）舞蹈病的治疗：可用苯巴比妥，安定等镇静剂。（六）预防：长效青霉素120万单位每月肌注1 次，至少用5 年。第一节发疹性疾病一、麻疹（）病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后7 天至出疹后5 天均有传染性。飞沫传播为主。（二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期1.潜伏期：接触后1014天，最长可4 周。2.前驱期：一般为34 天。特点：低-中度发热，体温无一定热型；上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等；麻
49、疹粘膜斑（又称Koplik斑）。3 .出疹期：多在发热后3 4天出现皮疹，出疹时发热更高。皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹。4 .恢复期：出疹3 4天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后皮肤有糠款状脱屑及棕色色素沉着，7 1 0 天痊愈。（三）并发症1 .呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎。肺炎最常见。2 .心肌炎。3 .神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。4 .结核病恶化，营养不良与维生素A缺乏症。（四）治疗：加强护理，对症治疗，预防感染。（五）预防：关键是接种麻疹疫苗。1 .控制传染源：隔离至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后1 0 天。接触麻疹的易感者检疫3周（重点）。2 .切断
50、传播途径：通风消毒，避免与病人接触。3 .被动免疫：接触麻疹5天内给予免疫球蛋白。4 .主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为8 个月。二、风疹（-）病因：风疹病毒。飞沫传播。（二）临床表现1 .潜伏期：1 4 2 1 天不等。2 .前驱期：约半天至两天。低热、呼吸道卡他症状。3 .出疹期：斑丘疹，一般历时3天，耳后、枕部、颈后淋巴结肿大伴有压痛。（三）治疗：对症及支持治疗。（四）预防：隔离期至出疹后5 天（重点）。三、幼儿急疹（一）病因：病原体为人类疱疹病毒6 型。（-）临床表现：潜伏期大致8 14天，平 均 10天。多见于6 18个月小儿，发热3 5 天，热退后全身出疹，并很快消退。（三