儿科学重点总结1.pdf

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1、儿科学重点总结（精华版）第一节小儿年龄分期及各期特点（-）胎儿期：受孕到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周称胚胎 期，8周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。围生期：胎龄满28周（体重21000g）至出生后7足天。1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。（三）婴儿期：出生后到满1周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期，身长50T75cm，体重3-9kg.2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。（四）幼儿期：1周岁后到满3周岁。1.中枢神经系统

2、发育加快。2.活动能力增强，注意防止意外。3.喂养指导。4.传染病预防。（五）学龄前期：3周岁后到6 7周岁。（六）学龄期：从入小学起（6 7岁）到青春期（13 14岁）开始之前。（七）青春期：女 孩11、12岁 到17、18岁；男孩13、14岁到18 20岁。第一节生长发育规律婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。二节体格生长（重点）（-）体格生长的指标1.体重：出生体重平均3kg,生后第1周内生理性体重下降（3 9%）。1岁体重平均为9kg,2岁12kg,2岁到青春前期每年增长2kg。体重计算公式:6月龄婴儿体

3、重（kg）=出生体重+月龄x0.7kg7 12个月龄婴儿体重（kg）=6+月龄x0.25kg2岁 青春前期体重（kg）=年龄x2+8（7）kg2身 高：新生儿50cm，前半年每月增长2.5cm，后半年每月增长1.5cmo1岁75cm,2岁85cm,2岁以后每年长5 7cmo212岁身长计算公式身 长（cm）=年龄x7+703.头围新生儿头围34cm,3个月40cm,1岁46cm,2岁48cm,5岁 50cm,15 岁 54 58cm,半岁 42cmo4胸围出生时比头围小1 2cm约32cm;1岁时与头围相等约46cm。（二）骨骼的发育1.卤门前 因：出生时1.5 2cm,12 18个月闭合。后

4、 因：6 8周闭合；颅骨骨缝3 4个月闭合。2.脊柱的发育：3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。4.长骨骨化中心的发育摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个；29岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数1。（三）牙齿的发育乳牙多于生后6 8个月萌出，最早4个 月，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，2 2.5岁出齐。2岁内乳牙数为月龄减4 6。恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。（四）运动功能的发育2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；6个月会坐；7个月翻身；8个月爬；9个月站;1岁 会 走;2岁会跳；3岁 跑，骑三轮车。（五）语言的发育2月发喉音；

5、3 4个月咿呀发音并能笑出声；5 6个月发单音认识母亲及生熟人；7 8个月发双重音；9个月懂再见；10 11个月模仿成人动作;1 1.5岁能说出物品及自己的名字,2岁用简单语句表达需要。第一节营养基础（一）能 量（碳水化合物、脂肪、蛋白质供能）1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的50 60%,1岁以内婴儿约需55kcal/（kg.d）o2.生长发育所需：小儿所特有。婴儿用于生长发育的能量为30 40kcal/（kg.d），占总能量的25 30%。增 加1g体重需能量5kcalo（特 有）3.食物特殊动力作用（SDA）:蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加30%,4%和6%o婴儿

6、此项能量所需占总能量7 8%o4.活动所需：婴儿每日所需1520kcal/kg。5.排泄损失能量：婴幼儿这部分损失约占进食食物量的10%,每日损失能量8llkcal/kg。1岁以内婴儿总能量约需HOkcal/（kg.d）,每三岁减去lOkcal简单估计。12 15%来自蛋白质，30 35%来自脂肪，50 60%来自碳水化合物。（二）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配 比，其生理价值最高。（三）脂 肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成，是主要供能营养素，储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功能。婴幼儿脂肪需要量4 6g/（kg.d）o（四）碳水化合物：糖类所供给的的能量为总能量

7、的45%（婴 儿）60%（年长儿），一般占50%。（五）维生素与矿物质：脂溶性（维 生 素A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。（六）水：婴儿体内水分占体重的70 75%O内生水，混合膳食约lOOkcal 产生水 12mlo第二节婴儿喂养（-）母乳喂养L母乳成分及量：初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。过渡乳是产后5 10天的乳汁：含脂肪最高。成熟乳为第11天 9个月的乳汁。晚乳指10个月以后的乳汁。2.母乳喂养的优点(1)营养丰富，易于消化吸收，白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖 多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。(2)母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。(3)

8、母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育。(4)母乳具有增进婴儿免疫力的作用。(5)乳 量，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。(6)母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。(7)产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕。3.喂养方法：尽早开奶，按需哺乳，每2 4小时1次，每次哺乳15 20分钟4.断奶:46个月起可添加一些辅助食品,12个月左右可完全断奶。(二)人工喂养：牛乳为最常用者1.牛奶(1)牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加58%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差

9、的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。(2)牛奶制品：全脂奶粉：重 量1:8或体积1:4配制。蒸发乳：酸奶：婴儿配方奶粉：接近母乳。甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。(3)牛 乳 量 计 算 法(重 点)：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要(100 120kcal)/kg,需水分 150ml/kg。100ml 含 8%糖的牛乳约能供应lOOkcal,故婴儿每日需加糖牛奶100 120ml/kgo例如一个3个月婴儿，体 重5公 斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml,每日需水750ml,除牛乳外尚需分次供水200mlo全日奶量可分为5次喂哺。2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12

10、也 少，可引起巨红细胞性贫血。3.代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为3 4个月以上婴儿的代乳品。（三）辅助食品的添加：从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化功能正常时添加。第三节蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。（一）病因营养或饮食不当；疾病诱发。（二）临床表现体重不增是最先出现的症状，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部,最后为面颊。I度：体重低于15?25?,II度：体重低于25?4 0?,田 度：体重低于4 0?以上。（三）并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺

11、 乏：常见者为维生素A缺乏。感染。自发性低血糖。（四）治 疗：去除病因；调整饮食及补充营养物质。轻度营养不良：热量自120kcal/(kg.d)，蛋白质自3g/(kg.d)开始。中度营养不良：热量自60kcal/(kg.d)，蛋白质自2g/(kg.d),脂肪自lg/(kg.d)开 始，逐渐增加。重度营养不良:热量自40kcal/(kg.d)，蛋白质自1.3g/(kg.d),脂肪自0.4g/(kg.d)开 始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加。促进消化：各种消化酶，补充缺乏的维生素和微量元素，肌注苯丙酸诺龙，食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法。处理并发症。第四节 维生素D缺乏性佝偻病维生素D

12、不足所致的一种慢性营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。(一)病因日光照射不足；维生素D摄入不足；食物中钙、磷含量过低或比例不 当；维生素D的需要量增加；疾病或药物影响。(二)临床表现：好发于3月 2岁小儿1初 期：多见于6个月以内，特别 3个月的婴儿，主要表现为神经兴奋性增 高；易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃、X线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低,钙磷乘积稍低(3 0 4 0)，碱性磷酸酶增高或正常。2.激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。骨骼改变(1)头 部：颅骨软化：多见于3 6个月婴儿。方颅：多见于8 9个月以上小儿前

13、卤增大及闭合延迟。出牙延迟。(2)胸 廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿肋骨串珠肋膈沟(赫氏沟)鸡胸或漏斗胸。(3)四 肢：腕既畸形：多见于6个月以上小儿，状似手镯或脚镯；下肢畸形：1岁左右站立行走后小儿，型 腿 或X型腿。(4 )脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。血生化及骨骼X线改变：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于3 0,碱性磷酸酶明显增高。X线检查干布端临时钙化带模糊或消 失，呈毛刷样，并有杯口状改变；甑软骨明显增宽，骨噩与断端距离加 大；骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。3.恢复期：患儿临床状减轻至消失。血清钙磷数天内恢复，碱性磷酸酶4 6周恢复，X线表现2 3周后恢复。4.后

14、遗症期：多见于3岁以后小儿。遗留骨骼畸形。(三)诊断和鉴别诊断血清 25-(O H)D 3(正常 10 80pg/L)和 1.25-(OH)2D3(IE常0.03 0.06|jg/L)水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。(四)预防和治疗1.预防：自出生2周后即应补充维生素D,维生素D每日生理需要量为 400800IUo2治 疗：(1)一般治疗：(2)维生素D制剂口服法：每日给维生素D0.2 0.4万I U,或1,2 5-(O H)2 D 3(罗钙全)0.5 2pg,2 4周后改为预防量。突击疗 法：肌注维生素D320 30万I U,1个月后随访若明显好转，改预防量口服。第五节

15、维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起,表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月 3岁的婴幼儿。(-)临床表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常见。面神经征；腓反射；陶瑟征。(二)诊断和鉴别诊断1.诊断：血清钙低于1.75 1.88mmol/L(7 7.5mg/dl)，或离子钙低于 1.0 mmol/L(4mg/dl)o2.鉴别诊断：低血糖症：血糖低于2.2mmol/L。低镁血症：血镁低于0.58mmol/L(1.4mg/dl)o婴儿痉挛症：突然发作，头及躯干前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头抽搐和意识障碍，发作持续数秒至数十秒，脑电

16、图有高幅异常节律，多伴智力障碍；甲状旁腺功能减退：血磷高 3.23 mmol/L(10mg/dl),血钙低 1.75mmol/L(7mg/dl),颅骨X线可见基底节钙化灶。（三）治疗1.急救处理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。2.钙剂治疗3.维生素D治疗第一节新生儿的特点及护理（一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义1.足月儿：指胎龄23 7周至 4 2周（259 293天）的新生儿。2.早产儿：指胎龄 3 7周（259天）的新生儿3.过期产儿：指胎龄24 2周（294天）的新生儿。（二）足月产儿和早产儿的特点1.外观特点：2.生理特点：（1）呼吸系统：肺

17、液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由口型肺泡上皮产生，妊娠28周出现羊水内，3 5周迅速增加。足月儿生后第1小时内呼吸60 8 0次/分，1小时后降至4 0 50次/分。早产儿因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停(呼吸停止在20秒钟以上，伴心率慢 100次/分，并出现青紫)；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。(2)循环系统：足月新生儿心率波动范围为90 160次/分；足月儿血压平均为70/50mmHg。(3)消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后24小时内排出胎便,3 4天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸

18、的主要原因。(4)泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。(5)血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为170g/L。足月新生儿白细胞计数为(15-20)X109/L,310天降为(10-12)x109/L,早产儿较低为(68)X109/L;分类计数以中性粒细胞为主，4 6天后以淋巴细胞为主。(6)神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小，以上反射很难引出或反

19、射不完整。在新生儿期，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳 定，偶可出现踝阵挛。(7)体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪 少，常出现低体温。(8)能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为(50kcal/kg),每日共需热量为100120kcal/g。足月儿每日钠需要量l2mmol/kg,65mmHgo三、预防(-)自我教育管理：(二)预防复发1.免疫治疗(1)脱敏疗法(2)免疫调节治疗：可用胸腺肽及中药等。2.色甘酸钠:宜在好发季节前1个月开始用药。3.酮替芬4.激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解的患儿

20、应继续维持量吸入6 24个月。第八单元感染性疾病第一节发疹性疾病一、麻疹（一）病 因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性。飞沫传播为主。（二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期L潜伏期：接触后10 14天，最长可4周。2.前驱期：一般为3 4天。特 点：低-中度发热，体温无一定热型；上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等；麻疹粘膜斑（又 称Koplik斑）。3.出疹期：多在发热后3 4天出现皮疹，出疹时发热更高。皮疹开始见于耳后、颈 部，红色斑丘疹。4.恢复期：出疹3 4天 后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后皮肤有糠数状脱屑及棕色色素沉着，7 10

21、天痊愈。（三）并发症1.呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎。肺炎最常见。2.心肌炎。3.神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。4.结核病恶化，营养不良与维生素A缺乏症。（四）治 疗：加 强 护 理，对 症 治 疗，预防感染。（五）预 防：关键是接种麻疹疫苗。L控 制 传 染 源：隔离至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接触麻疹的易感者检疫3周（重 点）。2.切断传播途径：通 风 消 毒，避免与病人接触。3.被动免疫：接 触 麻 疹5天内给予免疫球蛋白。4.主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为8个月。二、风疹（）病 因：风疹病毒。飞沫传播。（二）临床表现1.潜 伏 期：14 21天不等。2.

22、前 驱 期：约半天至两天。低热、呼吸道卡他症状。3 .出 疹 期：斑 丘 疹，一 般 历 时3天，耳后、枕部、颈后淋巴结肿大伴有压痛。（三）治 疗：对症及支持治疗。（四）预 防：隔离期至出疹后5天（重 点）。三、幼儿急疹（-）病 因：病原体为人类疱疹病毒6型。（二）临 床 表 现：潜伏期大致8 14天，平 均10天。多 见 于6 18个 月 小 儿，发 热3 5天，热退后全身出疹，并很快消退。（三）治 疗：无特殊治疗。（四）预 防：预 后 良 好，注意隔离患儿。四、水痘（一）病 因：由水痘-带状疱疹病毒引起，通过直接接触、飞沫、空气传播。高峰发病年龄6-9岁。（二）临 床 表 现：潜 伏 期1

23、0 21天，一 般2周左右。典型水痘皮疹特点：丘 疹、新旧水疱和结痂同时存在；皮 疹 分 布 呈 向 心 性；粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生 殖 器 等 处，易破溃形成溃疡。（三）并发症：皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎。（四）治 疗：保持皮肤清洁，水痘肺炎或免疫低下者用无环鸟昔。（五）预 防：隔离病儿至皮疹结痂变干（重 点）。五、猩红热（-）病 因：A族乙型溶血性链球菌是对人类的主要致病菌株。传染源为病人和带菌者，呼吸道飞沫传播。（二）临床表现：潜伏期17天；外科型12天。L前驱期：起病急，发热、体温3 8 4（TC之间。咽痛、咽部及扁桃体充血可见脓性分泌物，草莓舌。

24、2.出疹期：起 病12 4 8小时内出疹，24小时布满全身。全身皮肤在弥漫性充血发红基础上广泛存在密集均匀的红色细小丘疹，压之退色，触之似砂纸感，口周苍白，可见帕氏线。3.恢复期：一般情况良好，体温降至正常。疹 退1周后开始脱皮。（三）治疗1.一般疗法：休 息，对症处理。2.抗菌疗法：青霉素7 10天，过敏者用红霉素。（四）预 防：隔离至痊愈及咽拭子培养阴性（重 点）。第二节中毒型细菌性痢疾一、病 因：病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌。我国福氏志贺菌多见。二、发病机制（-）个体反应性：多见于2 7岁儿童。（二）细菌毒素作用：内毒素进入血液，微血管痉挛，缺血缺氧，休克，DICO三、临床表

25、现和分型（-）潜伏期：多数为1 2天，短者数小时。（二）临床表现：起病急骤，高热可 4 0,反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显，甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便2 3天后发展为中毒型。（三）类 型：休克型；脑型即呼吸衰竭型；混合型。四、诊断与鉴别诊断（重 点）诊断应注意:夏 秋 季 节，遇到小儿急性高热，一时找不到原因的；家庭中或密切接触者中有菌痢患者；发病初期有高热和神经症状，可予灌肠大便检查。(-)热性惊厥：6个月 4岁，体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间 短，多数仅惊厥1次，一般情况好，无感染中毒症状。(二)流行性乙型脑炎：7 9月份发生，脑膜刺激征阳性，脑脊液改

26、 变，大便检查正常。五、治疗(-)防止循环衰竭扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；在充分扩容的基础上应用东葭营碱、多巴胺等血管活性药物以改善微循环；糖皮质激素；纳洛酮肌注或静注。(二)抗菌治疗：三代头抱菌素。（三）防止脑水肿和呼吸衰竭：颅压高者用20%甘露醇，严重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼吸机治疗。（四）降温止惊。第九单元结核病第 一 节 概 论一、病因肺结核最常见，对人致病的多为人型结核菌。开放曲市结核患者是主要传染源，呼吸道为主要传染途径。二、结核菌素试验：结核感染后4-8周可呈阳性。（-）试验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,48 72小

27、时观测结果，硬结平均直径不足5mm为阴性，25mm为阳性（）；10 19mm为中度阳性（），220mm为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（）。（二）临床意义1.阳性反应曾种过卡介苗；3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；小儿结核菌素试验强阳性者,示体内有活动性结核病；在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm而且增大的幅度大于6mm,表示新近有感染。2.阴性反应未感染过结核；初次感染4 8 周 内；假阴性反应；技术误差或所用结核菌素已失效。第二节原发型肺结核原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，

28、为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。一、病理基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。病 理 转 归：1.吸收好转：病 变 完 全 吸 收，钙 化 或 硬 结（隐 伏 或 痊 愈）。最常见。2.进展：原发病灶扩大，产 生 空 洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管屡，导致支气管内膜结核或干酪也市炎。支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞用市气肿。结核性胸膜炎。3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。二、临床表现症 状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状。体

29、 征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。三、诊断和鉴别诊断（-）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无卡介苗瘢痕。（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。（三）X线检查1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典 型“双极影 少见。2.支气管淋巴结结核：炎症型；结节型；微小型。（四）纤维支气管镜检查：L肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管屡。四、治疗(-)无症状

30、或症状不多的原发性肺结核杀死病灶中结核菌；防止血行播散。异烟明配合利福平或乙胺丁醇，疗程9 12个月。(二)活动性原发型肺结核：异烟阴、利福平、此嗪酰胺应用2 3个月后以异烟月井、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肿疗程12 18个 月，利福平或乙胺丁醇疗程6 12个月。第三节结核性脑膜炎结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。一、病理结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎 性 渗 出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常 见 第7、3、4、6、2对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。二、临床表现（一）早 期（前 驱 期）：1 2周。性格改变和结核

31、中毒症状。（二）中 期（脑膜刺激期）：1 2周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊 厥；颅神经障碍。（三）晚 期（昏 迷 期）：1 3周。昏迷、惊厥频繁发作。三、诊断（四）病 史：结 核 接 触 史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。（五）临 床 表 现：性 格 改 变，结核中毒症状，颅压高表现。（六）脑 脊 液 检 查：压 力 增 高，外 观 毛 玻 璃 样，留膜可找到结核菌。白 细 胞50 500X106/L,分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增局（七）X线 检 查：约85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病 变，48%呈粟粒性肺结核。（八）脑CT扫 描：基底节阴影增强，脑池密度增高

32、、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。（九）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但50%患儿呈阴性反应。四、鉴别诊断（-）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐球菌。（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。五、治疗（-）一般疗法：休息、护理、合理营养。（二）控制炎症L强化治疗阶段：异 烟 月 井、利福平、毗嗪酰胺及链霉素应用3 4个月。2.巩固治疗阶段：异 烟 月 井、利福平或乙胺丁醇。总疗程12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇9 12个月

33、。（三）降低颅内高压1.脱水剂：20%甘露醇。2.利尿剂：乙酰嘤胺。3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程8 12周。第十单元消化系统疾病第一节解剖生理特点（-）解剖特点新生儿及婴儿口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受损伤和细菌感染。常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐，胃容量出生是3 0 60m Li 3月90 13 0ml,1岁时达250 3 00ml。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。（二）生理特点小婴

34、儿唾液中淀粉酶含量低，3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时间水为1.5 2小 时，母乳2 3小 时，牛乳3 4小时。婴儿肠道吸收率高。消化道感染时，肠内细菌或毒素容易进入血液，易发生全身感染或变态反应性疾病。母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主;人工喂养则以大肠杆菌为主。第二节小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月 2岁婴幼儿发病率高。(一)病因1.易感因素(1)消化系统特点：消化系统发育不良，对食物的耐受力差；生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。(2)机体防御功能较差：胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；血液中免疫球

35、蛋白和胃肠SglA均较低；新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时,均易患肠道感染。2.感染因素(1)病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。(2)细菌感染致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌；侵袭性大肠杆菌；出血性大肠杆菌;粘附-集聚性大肠杆菌。空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种。耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。(3 )致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。3.非感染因素(1)食饵性腹泻：多为人工喂养儿，喂养不当引起。(2)症状性腹泻：如患

36、各种感染疾病时，由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。(3)过敏性腹泻：对牛奶过敏者较多。(4)其 他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低(主要为乳糖酶)；腹部受凉肠蠕动增加;天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。(二)临床表现病程在2周以内为急性腹泻，病程2周 2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。1.轻型腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。2.重型腹泻多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。(1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日10至 数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少

37、数患儿也可有少量血便。(2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水：轻、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。代谢性酸中毒 轻 度HCO318-13mmol/L件 度13-9mmol/L;重度 9mmol/L。低钾血症：血钾低于3.5mmol/Lo低钙和低镁血症：活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥)；极少数患儿搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。不同性质脱水的鉴别低渗性等渗性（最常见）高渗性原因及诱因以失盐为主，补充 电解质过多，常见于病程较长营养不良者水与电解质丢失大致相同以失水为主，补充高钠液体过多，高热、入水量少，大量出汗等

38、血钠浓度低于 130mmol/L130-150mmol/L高于 150mmol/L口渴不明显明显极明显磁弹性极差稍差尚可岫很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹不同程度脱水的临床表现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷失水占体重百分比5%以下5%10%10%以上皮肤及粘膜皮肤弹性尚可，口腔粘膜稍干燥皮肤弹性较差，口腔粘膜干燥皮肤弹性极差，口腔粘膜极干燥眼窝及前因凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少极少或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下：(1)病毒性肠炎：秋季腹泻。起病急，常伴有上感症状，大便呈水样或蛋花汤样，无腥

39、臭，轮状病毒是最常见的病原，多见于6个月至2岁的婴幼儿。(2)四种类型大肠杆菌肠炎：夏 季5 8月多见。1)致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。2)产毒性大肠杆菌肠炎3)侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。4)出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。(3 )空肠弯曲菌肠炎：多见于夏季，6 24个月多发，侵袭性感染为主。(4 )耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液便、脓血便。（5）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，2岁小儿多见。大便次数 多，性质多变，

40、有特殊臭味，大便检查有红白细胞，可引起败血症、脑脊髓膜炎，病程迁延，带菌率高。（6）抗生素诱发的肠炎：1）金黄色葡萄球菌肠炎：继发于长期大量应用广谱抗生素之后。起病急，发热、频泻、大便腥臭、海水样便，严重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长,凝固酶试验阳性。2）假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌。3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可见真菌泡子及假菌丝。（三）诊断和鉴别诊断根据临床表现易做出临床诊断。需判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。根据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两组：L大便无或偶见少量

41、白细胞者为病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当等引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：(1)生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿 疹，生后不久即出现腹泻，无其他症状，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。(2)乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。2.大便有较多的白细胞者常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒症状。需与下列疾病鉴别：(1)细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次 多，量 少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。(2)坏死性肠炎：中毒

42、症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。(四)治疗治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理,预防并发症。1.急性腹泻的治疗(1)饮食疗法继续饮食，合理调整。严重呕吐者可暂时禁食4 6小时（不禁水以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或去乳糖奶粉。（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50 80ml/kg，中度脱水

43、约80 100mg/kg，于8 12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液。静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。1）第一天补液总 量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量；溶液种类：根据脱水性质（等渗、低渗、高 渗）选用不同程度脱水的补液量（ml/kg）脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失的液体占体重百分比5%5%10%10%12%累积损失量30-5050-100100120继续丢失量10-2020-3030-40生理需要量60-8060-8060-80总量9012012015

44、0150180不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力脱水的性质低渗性等渗性高渗性血钠含量150mmol/L累积丢失量4:3:2 液（2/3 张）2:3:1 液（1/2 张）1/3张液丢失量1/21/2 1/31/3生理需要量1/4-1/51/4-1/51/4-1/5输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予2:1等渗液，20ml/kg于30分钟 1小时补完；累积损失量（扣除扩容液量）一般在812小时内补完，约每小时8 10ml/kg;补充生理和异常的损失量于12 16小时内补完，约每小时5ml/kg;纠正酸中毒：对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碳酸氢钠纠正；5%的碳

45、酸氢钠5ml/kg,可提高二氧化碳结合力5mmol/Lo纠正低钾、低钙、低 镁：见尿补钾,每日3 6mmol/kg,氯化钾静滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L）o补钾一般持续4 6天；出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁肌肉注射。2)第2天及以后的补液:主要是补充生理的和异常的继续损失量，继续补钾，供给热量。生理需要量每日60 80ml/kg,用1/5张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2 1/3张含钠液补充。两部分加在一起于12 24小时内均匀静滴。(3)药物治疗控制感染：1)水样便腹泻(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，

46、应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。2.迁延性和慢性腹泻治疗(1)积极寻找引起原因，切忌滥用抗生素。(2)预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。(3)营养治疗，继续喂养是必要的治疗措施，禁食对机体有害。(4)药物治疗：抗菌药物应慎用；补充微量元素和维生素；应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。第十一单元呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见。第一节小儿呼吸系统解剖生理特点一、解剖

47、特点呼吸系统以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。1.上呼吸道婴幼儿鼻腔狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，鼻窦口相对大,急性鼻炎常导致鼻窦炎。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育腭扁桃体至1岁末逐渐增大,4 10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较 窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织,故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。

48、2.下呼吸道婴幼儿的气管、支气管较狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，易因感染而充血、水 肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长、位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较 少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。3胸廓婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高；呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张，通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，纵隔周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。二、生理及免疫特点1.生理特

49、点(1)呼吸频率与节律：年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。(2)呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，出现胸腹式呼吸。(3)呼吸功能的特点肺活量：小儿为5070ml/kgo安静时，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则需用30%左右。潮气量：年龄越小，潮气量越小。气体弥散量：二氧化碳弥散速率比氧大。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。气道阻力：小儿气道阻力大于成人。小儿各项呼吸功能的储备能力均较低。易发生呼吸功能不全。2.呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及婴幼儿咳嗽

50、反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差。婴幼儿的SIgA、IgG和IgG亚类含量均低。肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。第二节急性上呼吸道感染一、病因主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以 上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。二、临床表现年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。1.一般类型上感常于受凉后1 3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强