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1、冠心病血脂管理分享冠心病血脂管理分享 晋城市人民医院 郭完计 1.心血管病已经成为中国人的首位死亡原因心血管病已经成为中国人的首位死亡原因目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，心血管病占居民疾病死亡构成在农村为44.8%，在城市为41.9%，居各种疾病之首陈伟伟,等.中国循环杂志2015;30(7):617-622.心血管病心血管病2013 年中国城市居民主要疾病死因构成比（年中国城市居民主要疾病死因构成比（%）2013 年中国农村居民主要疾病死因构成比（年中国农村居民主要疾病死因构成比（%）2.与欧美国家不同，中国高胆固醇血症相关的与欧美国家不同，中国高胆固醇血症相关的心血管死亡率大幅度上升
2、心血管死亡率大幅度上升BarqueraSetal.ArchMedRes.2015Jul;46(5):328-38.全球疾病负担研究，对来自世界卫生组织的全球健康观察的数据分析其缺血性心脏病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，以了解全球动脉粥样硬化性心血管疾病及其危险因素的全球负担、探讨其主要的挑战和预防机会。2010年与年与1990年相比的死亡率变化年相比的死亡率变化FPG：空腹血糖；BP：血压；TC：总胆固醇；BMI：体重指数3.他汀降他汀降LDL-C二级预防治疗，有效降低心血二级预防治疗，有效降低心血管疾病的复发和死亡风险管疾病的复发和死亡风险GutierrezJ,etal.
3、ArchInternMed.2012Jun25;172(12):909-19.一项meta分析，通过PuMed检索随机、双盲、安慰剂对照的，评估他汀用于心血管事件二级预防的临床研究，共纳入了11项研究，43193例患者，评估他汀治疗在男性和女性中是否同等降低心血管事件的复发。4.中国冠心病患者采用他汀治疗比例低于欧洲国家中国冠心病患者采用他汀治疗比例低于欧洲国家HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013May;34(17):1279-91.HPS2-THRIVECollaborativeGroup.NEnglJMed.2014Jul17;371(3
4、):203-12.一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入组了42424名阻塞性动脉疾病患者，为期4周的辛伐他汀40mg/天导入期后，TC3.5mol/L者添加依折麦布10mg/天，TC3.5mol/L者维持原治疗，又经为期8周的烟酸导入期治疗后，25673例受试者随机分别接受缓释烟酸制剂或安慰剂，中位随访3.9年，评估在高危血管事件患者中在辛伐他汀40mg依折麦布10mg的基础上加用2g/d缓释型烟酸+40mg拉罗皮兰(ERN/LRPT)的疗效和安全性。主要终点：首次主要血管事件（包括非致死性心梗、冠脉死亡、卒中或血管重建的复合终点）。HPS2-THRIVE研究的患者基线数据研究的患者基线
5、数据HPS2-THRIVE：心脏保护研究2-治疗高密度脂蛋白(HDL)以减少心血管事件；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病5.中国患者的他汀长期治疗率有待提高中国患者的他汀长期治疗率有待提高一项纳入16860名患者，涵盖中国14个城市51家医院的大型随机研究，记录了关于近期他汀类药物运用和各种其他治疗方法的详细信息，根据既往疾病史分析和不同基线特征调节，旨在了解二级预防药物在中国冠心病患者中的使用情况。Li,J,etal.ChinMedJ(Engl).2012Dec;125(24):4361-7.HPS2-THRIVE研究研究（n=9627例仅患冠心病）例仅患冠心病）6.中国冠心病患者个体化
6、的血脂管理中国冠心病患者个体化的血脂管理7.总体人群的总体人群的LDL-C水平存在种族差异水平存在种族差异KarthikeyanG,etal.JAmCollCardiol2009;53:244532014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.中国人群中国人群LDL-C基线水平较低基线水平较低与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低2014 CCEP专家建议专家建议8.中国冠心病患者的中位中国冠心病患者的中位LDL-C水平水平112.5 mg/dl LiX,etal.ScientificWorl
7、dJournal.2013Oct10;2013:416192.中国冠心病患者的中位中国冠心病患者的中位LDL-C水平：水平：112.5 mg/dl（2.91 mmol/L）9.同等剂量他汀治疗下，血药浓度存在种族差异同等剂量他汀治疗下，血药浓度存在种族差异ClinPharmacolTher.2008Apr;83Suppl1:S15.他汀中国人：高加索人Cmax辛伐他汀1.29(0.98-1.69)阿托伐他汀1.60(1.22-2.08)瑞舒伐他汀2.16(1.65-2.82)AUC0-t辛伐他汀1.23(0.96-1.58)阿托伐他汀1.53(1.20-1.96)瑞舒伐他汀1.86(1.45-
8、2.39)10.高强度高强度他汀在中国患者中的不良事件发生率他汀在中国患者中的不良事件发生率高于欧美国家的患者高于欧美国家的患者5、2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.由于遗传学背景的差异，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性和安全性较差汀治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者。风险明显高于欧美国家患者。2014年CCEP血脂异常防治专家建议511.高强度他汀高强度他汀在中国的日治疗费用高于美国在中国的日治疗费用高
9、于美国胡大一.关于我国当前血脂异常治疗的建议.中华心血管病杂志2014年4月第42卷第4期.12.CCEP建议我国冠心病患者选择建议我国冠心病患者选择中等强度他汀疗法中等强度他汀疗法2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.中等强度他汀：每日剂量可降低LDL-C30-50%与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低应用中等剂量他汀可使我国多数受试者LDL-C达标我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性较白种人差我国高强度他汀类药物治疗费用显著高于欧美国家2014年年 CCEP血脂异常防治专家建议血脂异常防治专家建议中等强度中等强
10、度他汀治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防二级预防13.CCEP专家建议的他汀类药物治疗的剂量强度专家建议的他汀类药物治疗的剂量强度2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.他汀类药物治疗的剂量强度他汀类药物治疗的剂量强度高强度他汀中强度他汀低强度他汀每日剂量平均可降低LDL-C50%每日剂量平均可降低LDL-C30%50%每日剂量平均可降低LDL-C30%阿托伐他汀40(80)mg瑞舒伐他汀20(40)mg辛伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀5(10)mg普伐他汀40(80)mg洛伐他汀4
11、0mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀24mg辛伐他汀10mg普伐他汀1020mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg14.中国冠心病患者个体化的血脂管理中国冠心病患者个体化的血脂管理15.安全性、费用和疗效是影响他汀治疗的重要因素安全性、费用和疗效是影响他汀治疗的重要因素一项基于互联网自我管理的横截面监测，对10,138例美国成人进行调查，其中1220例患者转换或停用他汀。对他汀使用者进行识别和比较，采用单变量和多变量模型对依从性和停用他汀的因素进行检测，以确定停药或转换他汀治疗的原因，以及与依从性相关的因素。WeiMY,etal.JClinLipidol.
12、2013Sep-Oct;7(5):472-83.USAGE：认识美国他汀使用和患者教育差距的监测16.辛伐他汀辛伐他汀20mg降低降低LDL-C 38%，满足满足LDL-C200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的剂量由20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.4S研究（研究（n=4444）18.辛伐他汀显著降低冠心病合并高脂血症患者辛伐他汀显著降低冠心病合并高脂血症患者心血管事件的风险心血管事件的风险北欧辛伐他汀生存研究（4S）是一项在4444名
13、患者中展开的中位随访时间长达5.4年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评价了辛伐他汀对基线胆固醇水平为212-309mg/dL的冠心病患者总死亡率的影响。在标准治疗（包括饮食控制）的基础上，患者随机接受了安慰剂或辛伐他汀20mg或40mg的治疗。治疗组中有37%的患者总胆固醇200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的剂量由20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.4S研究（研究（n=4444）19.辛伐他汀拥有长达辛伐他汀拥有长达10年以上心血
14、管获益证据，年以上心血管获益证据，长期治疗，持久获益长期治疗，持久获益北欧辛伐他汀生存研究(4S)延长研究是在4S试验结束后，两组患者均接受开放标签降脂治疗，中位随访时间为10.4年，随访人数4006人。主要终点是特定原因死亡和试验后5年的癌症发病率。StrandbergTE,etal.Lancet.2004,3;364(9436):771-7全因死亡冠脉死亡心血管死亡12辛伐他汀*累积事件发生率(%)安慰剂*0510152025RR：0.85(95%CI:0.74-0.97)p=0.016RR：0.76(95%CI:0.64-0.90)p=0.002RR：0.83(95%CI:0.71-0.
15、98)p=0.02324681012024681012246810随访时间(年）随访时间(年）随访时间(年）延长期延长期延长期RR：相对危险*双盲期：辛伐他汀组20-40mg延长期：4S研究的执行委员会建议辛伐他汀组和安慰剂组所有患者接受辛伐他汀20mg治疗直至结果公布20.辛伐他汀长期治疗，安全性良好辛伐他汀长期治疗，安全性良好心脏保护研究(HPS)是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入20536例伴有冠心病死亡高危因素（既往冠心病史，非冠状动脉闭塞，糖尿病，正在治疗的高血压）、总胆固醇3.5mmol/L的患者，接受辛伐他汀40mg/天或匹配的安慰剂治疗，平均随访5年。主要终点是全因
16、死亡、冠心病死亡和所有其他病因死亡。HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.P=NSP=NSP=NSP=NSALT：谷丙转氨酶；CK：肌酸激酶；NS：无显著差异21.辛伐他汀安全性评分高，耐受性良好辛伐他汀安全性评分高，耐受性良好一项网络荟萃分析，对55项与安慰剂比较的双臂研究和80项与活性药物比较的双臂或多对照组研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀与安慰剂或活性对照组相比的安全性。评分基于4项主要不良事件（因不良事件停药、肌痛、肝酶升高、肌酶升高），每项0.25分，总分满分1分，综合得分
17、越高安全性和耐受性越好。NaciH,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013;6(4):390-9.22.舒降之舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)更低价格，降低稳定性冠更低价格，降低稳定性冠心病伴高脂血症患者的长期治疗经济负担心病伴高脂血症患者的长期治疗经济负担 13.辛伐他汀物价：发改价格20092489号14.瑞舒伐他汀物价：发改价格20124134号15.阿托伐他汀物价：发改价格2011440号16.国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分）（2015版）.辛伐他汀是唯一入选辛伐他汀是唯一入选国家基本药物目录国家基本药物目录的调脂及抗动脉粥样硬化药的调脂及抗
18、动脉粥样硬化药16化学名日等效剂量最高日治疗费用（人民币）辛伐他汀辛伐他汀 1320mg3.6 瑞舒伐他汀145mg/10mg5.3/9.0阿托伐他汀1510mg/20mg7.7/10.923.从临床经验分享冠心病患者的血脂管理从临床经验分享冠心病患者的血脂管理24.从临床经验分享：从临床经验分享：门诊冠心病患者的血脂特点门诊冠心病患者的血脂特点1.血脂异常人数众多2.知晓率低、治疗率低3.达标率低4.依从性差5.他汀副作用发生率较欧美国家高25.从临床经验分享：从临床经验分享：门诊冠心病患者的血脂治疗需求门诊冠心病患者的血脂治疗需求1.治疗效果2.药物的安全性3.药物的性价比4.血脂治疗的目
19、的性和如何调整药物剂量26.从临床经验分享：从临床经验分享：门诊冠心病患者他汀治疗的剂量选择门诊冠心病患者他汀治疗的剂量选择高强度他汀中强度他汀低强度他汀每日剂量平均可降低LDL-C50%每日剂量平均可降低LDL-C30%50%每日剂量平均可降低LDL-C30%阿托伐他汀40(80)mg瑞舒伐他汀20(40)mg辛伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀5(10)mg普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀24mg辛伐他汀10mg普伐他汀1020mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg27.从临床经验分享：从临床经验分享：门诊冠心病患者他汀治疗的疗效门诊冠心病患者他汀治疗的疗效/安全性安全性/依从依从性性/性价比性价比28.舒降之舒降之关键信息关键信息降降LDL-C水平较好水平较好29.舒降之舒降之关键信息关键信息降低事件证据一致降低事件证据一致30.舒降之舒降之关键信息关键信息安全性和依从性较好安全性和依从性较好31.总结总结从循证医学上和大量的临床实验中得到的结论：辛伐他汀从调脂的全面性、证据的一致性、安全性、性价比等多方面研究优于其它他汀类药物。32.