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1、患者教育冠心病血脂管理第1页，此课件共36页哦引言引言挑战一：从循证医学研究到治疗指南挑战一：从循证医学研究到治疗指南挑战二：冠心病人群的规范化降脂治疗方案？挑战二：冠心病人群的规范化降脂治疗方案？-标准降脂治疗还是强化降脂治疗标准降脂治疗还是强化降脂治疗挑战三：如何提高冠心病患者血脂达标率？挑战三：如何提高冠心病患者血脂达标率？主要内容第2页，此课件共36页哦 胆固醇与胆固醇与冠心病发病冠心病发病率率和和死亡率死亡率紧密相关紧密相关!没有胆固醇，就没有没有胆固醇，就没有冠心病冠心病!第3页，此课件共36页哦冠心病死亡率变化主要原因：冠心病死亡率变化主要原因：胆固醇水平的增高胆固醇水平的增高(
2、约约77%)77%)第4页，此课件共36页哦19841984年年-1999-1999年年北京人群总胆固醇水平升高了北京人群总胆固醇水平升高了24%24%第5页，此课件共36页哦高胆固醇伴动脉粥样硬化患者高胆固醇伴动脉粥样硬化患者治疗达标率治疗达标率最低最低全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组，中华心血管病杂志；（）：20002000年中国年中国1212个大城市个大城市2525家家3 3级甲等医院级甲等医院22802280例高胆固醇患者的调查例高胆固醇患者的调查总达标率总达标率动脉粥样硬化动脉粥样硬化有危险因素有危险因素无动脉粥样硬化无危险因素无动脉粥样硬化无危险因素第6页，此课件共36页哦
3、20062006年血脂达标率有所提高，年血脂达标率有所提高，但高危人群仍不理想但高危人群仍不理想中国21家省部级医院和6家地市级医院调查结果，第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究,2006年11月30日;中国医学论坛报LDL-CLDL-C达标率达标率%n=137LDL-C160mg/dln=118LDL-C130mg/dln=153LDL-C130mg/dl*n=361LDL-C100mg/dl#n=1325LDL-C70mg/dln=209485.4%78.0%61.4%30.5%22.3%33.8%*基线LDL-C=100129mg/dl,LDL-C100mg/dl为达标目标值#基线L
4、DL-C100mg/dl,LDL-C下降30%为达标目标值24%血脂异常患者依据血脂异常患者依据20042004年年ATPATP不同危险分层不同危险分层LDL-CLDL-C达标率达标率第7页，此课件共36页哦1994-20021994-2002年北京年北京ACSACS住院患者中住院患者中58%58%是是既往已确诊的冠心病患者既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告。第8页，此课件共36页哦胆固醇水平的增加导致冠心病死亡的增加胆固醇水平的增加导致冠心病死亡的增加中国人群胆固醇水平的升高是冠心病死亡率增加的重要中国人群胆固醇水平的升高是冠心病死亡率增加的重要影响因素影响因素中国高胆
5、固醇伴动脉粥样硬化患者治疗达标率仅为中国高胆固醇伴动脉粥样硬化患者治疗达标率仅为16.6%，近年呈现增长趋势，但高危人群的达标率，近年呈现增长趋势，但高危人群的达标率与新指南要求仍有显著差距与新指南要求仍有显著差距小结第9页，此课件共36页哦挑战之一：患者的危险分层与调脂目标第10页，此课件共36页哦LDL-C LDL-C 3.1-3.7mmol/L3.1-3.7mmol/LLDL-C LDL-C 3.7mmol/L3.7mmol/L无无高血压高血压,其他因素数其他因素数33低危低危低危低危高血压高血压,或或其他因素数其他因素数 3 3低危低危中危中危高血压高血压,且且其他因素数其他因素数 1
6、 1中危中危高危高危冠心病冠心病及其等危症及其等危症高危高危高危高危*中国血脂异常防治指南危险分层中国血脂异常防治指南危险分层*危险因素包括危险因素包括:男性、吸烟、低男性、吸烟、低HDLHDL、肥胖、肥胖*急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)、冠心病合并糖尿病为极高危、冠心病合并糖尿病为极高危中国血脂指南06年中华心血管年会 大会报告第11页，此课件共36页哦高脂血症患者开始治疗标准值及高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值治疗目标值 危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危:（10年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC
7、240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80中国血脂指南06年中华心血管年会 大会报告第12页，此课件共36页哦稳定型冠心病稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者高危人群的高危人群的LDL-C
8、LDL-C治疗目标值为治疗目标值为2.6mmol/L2.6mmol/L*中国血脂指南06年中华心血管年会 大会报告第13页，此课件共36页哦 极高危病人极高危病人的的LDL-CLDL-C治疗目标值为治疗目标值为2.0mmol/L2.0mmol/L中国血脂指南定义中国血脂指南定义缺血性心血管病缺血性心血管病合并合并:急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人糖尿病糖尿病中国血脂指南06年中华心血管年会 大会报告第14页，此课件共36页哦挑战一对策：他汀可显著降低冠心病患者发病和死亡风险他汀可显著降低冠心病患者发病和死亡风险根据指南进行危险分层，根据指南进行危险分层，极高危患者的降脂目标为极高危患者的降
9、脂目标为2.0mmol/L 高危患者的首选降脂目标为高危患者的首选降脂目标为2.6mmol/L 中中危患者的降脂目标为危患者的降脂目标为3.1mmol/L 低危患者的降脂目标为低危患者的降脂目标为3.7mmol/L中国血脂指南06年中华心血管年会 大会报告第15页，此课件共36页哦挑战之二：稳定性冠心病的规范化降脂治疗方案:-标准降脂治疗还是强化降脂治疗?第16页，此课件共36页哦挑战二对策：标准降脂治疗的广泛适用性标准降脂治疗的广泛适用性 高血压患者高血压患者 (ASCOT-LLA)(ASCOT-LLA)糖尿病患者糖尿病患者 (CARDS)(CARDS)老年患者老年患者 (PROSPER)(
10、PROSPER)其他高危人群其他高危人群 (HPS)(HPS)极高危患者极高危患者 ACSACS患者患者CADCAD合并糖尿病合并糖尿病强化降脂治疗的适用患者强化降脂治疗的适用患者第17页，此课件共36页哦冠心病的药物治疗冠心病的药物治疗ABCDE 方案教育和运动教育和运动ACEIACEI饮食和糖尿病饮食和糖尿病钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿司匹林阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）抗心绞痛（硝酸酯类）胆固醇降低胆固醇降低A-阿司匹林和抗心绞痛，B-受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。第18页，此课件共36页哦挑战三：如何提高冠心病患者血脂达标率？
11、第19页，此课件共36页哦 2006年世界高血压联盟呼吁年世界高血压联盟呼吁:降压达标是高血压治疗的关键降压达标是高血压治疗的关键Treat to goal！第20页，此课件共36页哦冠心病患者是否按照指南冠心病患者是否按照指南治疗达标治疗达标 非常重要非常重要!第21页，此课件共36页哦GREACE：立普妥长期治疗，减少心血管事件研究设计：研究设计：冠心病患者n1600立普妥常规治疗n800n800主要终点：总死亡率、非致死性心梗、不稳定心绞痛、充血性心衰、血管重建和脑卒中随访3年立普妥组：起始剂量10mg/天，每6周调整剂量，若LDL-C未降至100mg/dL，则剂量加倍，最大剂量80mg
12、/天常规治疗：包括改变生活方式治疗和必须的药物治疗，可以使用除立普妥外的其它降脂药物Athyros VG,et al.Current Medical Research and Opinion.2002;18:220-228第22页，此课件共36页哦GREACE：立普妥平均24mg/天能够使绝大多数患者LDL-C达标LDL-C达标率(%)立普妥组(24mg)常规治疗组95%3%达标：LDL-C100mg/dLAthyros VG,et al.Current Medical Research and Opinion.2002;18:220-228LDL-C降低46平均降至97mg/dLLDL-C降
13、低5平均降至169mg/dL第23页，此课件共36页哦GREACE：立普妥长期治疗，显著降低死亡率降低（）P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中v立普妥使各主要临床终点降低立普妥使各主要临床终点降低50左右左右各终点均P0.05第24页，此课件共36页哦提高血脂提高血脂“达标率达标率”的方法的方法加大他汀使用剂量？联合其他降脂治疗？提高他汀治疗的依
14、从性？教育患者正确认识治疗的意义考虑药物间相互作用的风险考虑综合治疗的费用因素第25页，此课件共36页哦根据产品说明标示，根据产品说明标示，肌痛的发生率为肌痛的发生率为0.6-5.6%肌病的发生率为肌病的发生率为0.5%横纹肌溶解的发生率为横纹肌溶解的发生率为0.1-0.5%和其他药物合并使用时，和其他药物合并使用时，肌炎显著增加肌炎显著增加 环孢素环孢素A 30%吉非贝齐吉非贝齐 5%烟酸烟酸 3%红霉素红霉素 3%他汀类相关的肌肉毒性他汀类相关的肌肉毒性第26页，此课件共36页哦为什么需要联合治疗为什么需要联合治疗 单药治疗常常不能够达到单药治疗常常不能够达到LDL-C的目标的目标 增加单
15、药剂量有顾虑增加单药剂量有顾虑 高剂量的他汀可以增加不良反应发生高剂量的他汀可以增加不良反应发生 LDL-C 不是唯一的调脂目标（如糖尿病和混合型不是唯一的调脂目标（如糖尿病和混合型血脂紊乱等）血脂紊乱等）第27页，此课件共36页哦依折麦布和小剂量他汀联合依折麦布和小剂量他汀联合应用，比单独增加他汀剂量应用，比单独增加他汀剂量可以更好地改善血脂紊乱可以更好地改善血脂紊乱他汀类与依哲麦布的协同作用他汀类与依哲麦布的协同作用HDLCLDLCTG附加-14 到到18%附加l-10%附加 5%联合治疗可选择的方案之一联合治疗可选择的方案之一第28页，此课件共36页哦停用他汀可能增加停用他汀可能增加AC
16、SACS患者心血管事件发生率患者心血管事件发生率 Circulation 2002;105:1446-1542.第29页，此课件共36页哦停用化汀停用化汀:增加急性冠脉综合征患者近期心血管事增加急性冠脉综合征患者近期心血管事件发生率件发生率可能机制之一炎症因子反弹？第30页，此课件共36页哦不稳定心绞痛患者服用他汀的依从性低不稳定心绞痛患者服用他汀的依从性低骆雷鸣,范利,刘国树等:药物不良反应杂志，2005(1)n=188，LDL-C130mg/dl第31页，此课件共36页哦（治疗组76,359；安慰剂71,962）第第1年年11(4-18)第第2年年24(17-30)第第3-5年年33(28
17、-37)第第6年以后年以后36(26-45Law MR.BMJ,2003;326:1423坚持长期治疗是他汀获益的坚持长期治疗是他汀获益的必要条件必要条件!5858项他汀临床试验荟萃分析的结果项他汀临床试验荟萃分析的结果第32页，此课件共36页哦Clinical Therapeutics，2005n=4776，77%LDL-C160mg/dl美国临床实践中他汀类药物退出率第33页，此课件共36页哦临床应用他汀的临床应用他汀的“相对高风险相对高风险”患者患者-应该密切监测随访应该密切监测随访 老年患者老年患者 体型瘦小体型瘦小 酗酒酗酒 多系统疾病多系统疾病 肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功
18、能不全 糖尿病肾病糖尿病肾病合并多种药物的人群合并多种药物的人群 移植后患者移植后患者 HIV患者患者 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 心律失常心律失常 高血压高血压 PCI术后术后严重感染，休克或围手严重感染，休克或围手术期术期第34页，此课件共36页哦挑战三对策：如何提高冠心病患者血脂达标率？加大他汀使用剂量？强化降脂=从10mg/d 增加到80mg/d?联合调脂治疗？提高他汀治疗的依从性？教育患者正确认识治疗的意义教育患者正确认识治疗的意义-患者教育患者教育考虑药物间相互作用的风险考虑药物间相互作用的风险-合理选择药物合理选择药物考虑综合治疗的费用因素考虑综合治疗的费用因素-考虑患者支付能力考虑患者支付能力提高医生对血脂达标重要性的认识提高医生对血脂达标重要性的认识第35页，此课件共36页哦谢谢！第36页，此课件共36页哦