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1、脂肪性肝病脂肪性肝病脂肪肝的基本概念与分类脂肪肝的基本概念与分类 脂脂肪肪性性肝肝病病(fatty liver disease)简简称称脂脂肪肪肝肝，是是遗遗传传-环环境境-代代谢谢应应激激相相关关性性疾疾病病，疾疾病病谱谱包包括括单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝、脂脂肪肪性性肝肝炎炎以以及及脂脂肪肪性性肝硬化，肝硬化，脂肪肝脂肪肝(liver steatosis and fatty liver)是一是一种病理学概念，系指肝内脂肪含量超过肝湿重种病理学概念，系指肝内脂肪含量超过肝湿重的的5%，或肝活检，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝。根据肝细胞内贮存脂滴的大小漫
2、分布于全肝。根据肝细胞内贮存脂滴的大小，分大泡型和小泡型脂肪肝，典型的小泡型脂，分大泡型和小泡型脂肪肝，典型的小泡型脂肪肝罕见，临床多呈急性经过；而大泡型脂肪肪肝罕见，临床多呈急性经过；而大泡型脂肪肝则呈慢性经过，常伴有脂肪囊肿、脂肪性肉肝则呈慢性经过，常伴有脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿、炎症、坏死和纤维化。通常所述脂肪肝芽肿、炎症、坏死和纤维化。通常所述脂肪肝主要指慢性弥漫性大泡型脂肪肝。主要指慢性弥漫性大泡型脂肪肝。l l脂肪性肝病脂肪性肝病(fatty liver disease)则是则是一种临床概念，系指病变主体在肝小叶，一种临床概念，系指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特
3、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征征的临床综合征.临床上则根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂临床上则根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂临床上则根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂临床上则根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂肪性肝病肪性肝病肪性肝病肪性肝病(简称酒精性肝病，简称酒精性肝病，简称酒精性肝病，简称酒精性肝病，ALD)ALD)和非酒精性脂和非酒精性脂和非酒精性脂和非酒精性脂肪性肝病肪性肝病肪性肝病肪性肝病(NAFLD)(NAFLD)根据病因，根据病因，根据病因，根据病因，NAFLDNAFLD分原发性和继发性两大类分原发性和继发性两大类分原发性和继发性两大类分原发性和继发性两大
4、类，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者则由某些特殊原因所致。一般所述则由某些特殊原因所致。一般所述则由某些特殊原因所致。一般所述则由某些特殊原因所致。一般所述NAFLDNAFLD为原为原为原为原发性发性发性发性NAFLDNAFLD。非酒精性脂肪肝的形成原因非酒精性脂肪肝的形成原因原发继发继发继发继发药物药物药物药物外科手术外科手术外科手术外科手术其他其他其他其他胰岛素抵抗综合胰岛素抵抗综合征征 肥胖肥胖 2型型糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症遗传缺陷遗传缺陷皮质类固
5、醇皮质类固醇合成的雌激素合成的雌激素 胺碘酮胺碘酮（Amiodarone）哌克昔林哌克昔林 （perhexiline）硝苯地平硝苯地平（NifedipineNifedipine）胃成形术胃成形术空回肠短路术空回肠短路术小肠广泛切除小肠广泛切除胆胰改道术胆胰改道术静脉高营养静脉高营养环境毒物环境毒物无无/低低脂蛋脂蛋白白结节性脂膜结节性脂膜炎炎小肠小肠 憩室病憩室病肠道细菌过肠道细菌过度生长度生长丙型肝炎、自身免疫性肝病、丙型肝炎、自身免疫性肝病、Wilson病等病等尽管亦可导致肝脂肪变，但因其病变主体尽管亦可导致肝脂肪变，但因其病变主体在汇管区，且有特定疾病命名，故不属于在汇管区，且有特定疾病
6、命名，故不属于普通脂肪性肝病的范畴。普通脂肪性肝病的范畴。定义非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLDNAFLD）：是指除外酒）：是指除外酒）：是指除外酒）：是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合症，胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合症，胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合症，胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合症，包括单纯性脂肪肝（包括单纯性脂肪肝（包括单纯性
7、脂肪肝（包括单纯性脂肪肝（NAFLNAFL）以及由其演变的脂）以及由其演变的脂）以及由其演变的脂）以及由其演变的脂肪性肝炎（肪性肝炎（肪性肝炎（肪性肝炎（NASHNASH）和）和）和）和NASH NASH 相关性肝硬化（相关性肝硬化（相关性肝硬化（相关性肝硬化（脂肪性肝硬化）。胰岛素抵抗和遗传易感性与其脂肪性肝硬化）。胰岛素抵抗和遗传易感性与其脂肪性肝硬化）。胰岛素抵抗和遗传易感性与其脂肪性肝硬化）。胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。发病关系密切。发病关系密切。发病关系密切。嗜酒为脂肪肝的重要病因嗜酒为脂肪肝的重要病因,酒精性肝病至今酒精性肝病至今仍为西方发达国家肝病致残和死亡的首要仍为
8、西方发达国家肝病致残和死亡的首要病因病因,然而然而,最近几十年酒精性脂肪肝的患最近几十年酒精性脂肪肝的患病率并无显著增高病率并无显著增高,当前脂肪肝患病率的迅当前脂肪肝患病率的迅猛增长主要与肥胖猛增长主要与肥胖,高胰岛素抵抗高胰岛素抵抗,糖耐量糖耐量异常或异常或2型糖尿病及血脂异常等代谢障碍型糖尿病及血脂异常等代谢障碍密切相关密切相关.NASHNASH命名的历史沿革命名的历史沿革早在早在早在早在19621962年年年年ThalerThaler对此病就有描述对此病就有描述对此病就有描述对此病就有描述19791979年年年年1111月月月月AASLDAASLD第第第第3030届年会（芝加哥）届年会
9、（芝加哥）届年会（芝加哥）届年会（芝加哥）Miller,Ishimaru,KlatskinMiller,Ishimaru,Klatskin提出提出 “非酒精性肝病非酒精性肝病非酒精性肝病非酒精性肝病”（Non-alcoholic Non-alcoholic liver disease)liver disease)发现其病理改变类似酒精性肝炎和肝硬化，但病人确无饮酒史。脂肪浸润发现其病理改变类似酒精性肝炎和肝硬化，但病人确无饮酒史。脂肪浸润（96%96%），MalloryMallory小体（小体（74%74%），中性粒细胞浸润（，中性粒细胞浸润（59%59%），严重肝细胞损伤），严重肝细胞损伤（
10、93%93%），纤维化（），纤维化（100%100%）。）。l l19791979年年年年1111月，月，月，月，Am J Med Am J Med Adler Adler和和SchaffnerSchaffner提出提出“脂肪性肝炎和肝硬化脂肪性肝炎和肝硬化脂肪性肝炎和肝硬化脂肪性肝炎和肝硬化”（fatty liver fatty liver hepatitis and cirrhosis)hepatitis and cirrhosis)l l19801980年年年年8 8月，月，月，月，Mayo clinic ProcMayo clinic Proc Ludwig Ludwig等等提出提出“
11、非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎”（NASHNASH）当时欧美等发达国家普通成年人当时欧美等发达国家普通成年人NAFLD的的患病率大约为患病率大约为10%,在肥胖症及在肥胖症及2型糖尿病型糖尿病患者中则分别高达患者中则分别高达50%和和40%,但当时并未但当时并未引起重视引起重视“直到直到1998年报道年报道15%50%患患者合并肝纤维化者合并肝纤维化,方得到极大关注方得到极大关注.脂肪肝流行病学脂肪肝流行病学西方西方NAFLDNAFLD的发病率仍不明了的发病率仍不明了的发病率仍不明了的发病率仍不明了,因为尚无前瞻性研究因为尚无前瞻性研究因为尚无前瞻性研
12、究因为尚无前瞻性研究报道，患病率的报道因某一特定人群现有信息的报道，患病率的报道因某一特定人群现有信息的报道，患病率的报道因某一特定人群现有信息的报道，患病率的报道因某一特定人群现有信息的差异及入选标准的不同而存在差异，一项基于人差异及入选标准的不同而存在差异，一项基于人差异及入选标准的不同而存在差异，一项基于人差异及入选标准的不同而存在差异，一项基于人群的队列研究群的队列研究群的队列研究群的队列研究,研究对象为美国某一具有不同种研究对象为美国某一具有不同种研究对象为美国某一具有不同种研究对象为美国某一具有不同种族的社区群落采用质子磁共振波谱分析族的社区群落采用质子磁共振波谱分析族的社区群落采
13、用质子磁共振波谱分析族的社区群落采用质子磁共振波谱分析,发现发现发现发现1/31/3的美国成年人患有的美国成年人患有的美国成年人患有的美国成年人患有NAFLD.NAFLD.超过超过超过超过70007000万。意大利万。意大利万。意大利万。意大利一项基于人群的研究采用肝脏超声波检查发现一项基于人群的研究采用肝脏超声波检查发现一项基于人群的研究采用肝脏超声波检查发现一项基于人群的研究采用肝脏超声波检查发现,成年人患病率为成年人患病率为成年人患病率为成年人患病率为1/41/51/41/5。脂肪肝流行病学脂肪肝流行病学中国中国人群总患病率约人群总患病率约10%10%上海教师上海教师 16001600人
14、人 8.8%8.8%杭州职工杭州职工 30153015人人 5.2%5.2%(男男 7.06%7.06%，女，女 3.23%)3.23%)南京干部南京干部 11191119人人 10.210.2%（男（男11.4%11.4%，女，女 6.8%6.8%）四川寺僧四川寺僧 0.27%0.27%引自刘天舒，余永谱，王泓，梁西等，流行病调查资料引自刘天舒，余永谱，王泓，梁西等，流行病调查资料 上海市成人脂肪肝的流行病学调查上海市成人脂肪肝的流行病学调查l l随机多层整群抽样随机多层整群抽样随机多层整群抽样随机多层整群抽样31753175人人人人l l脂肪肝患病率脂肪肝患病率脂肪肝患病率脂肪肝患病率20
15、.82%,20.82%,调整后调整后调整后调整后17.29%17.29%l lNAFLD 92.44%,AFLD 3.48%,NAFLD 92.44%,AFLD 3.48%,可疑可疑可疑可疑AFLD 4.08%AFLD 4.08%l l引起脂肪肝的危险度引起脂肪肝的危险度引起脂肪肝的危险度引起脂肪肝的危险度(与对照组比与对照组比与对照组比与对照组比):):重度饮酒重度饮酒重度饮酒重度饮酒 3.63.6倍倍倍倍 肥胖肥胖肥胖肥胖 11.611.6倍倍倍倍 二者并存二者并存二者并存二者并存 17.117.1倍倍倍倍l l高危因素高危因素高危因素高危因素:年龄年龄年龄年龄,肥胖肥胖肥胖肥胖(BMI,
16、WHR,(BMI,WHR,腰围腰围腰围腰围),),糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱(空腹空腹空腹空腹,餐后餐后餐后餐后2h2h血糖血糖血糖血糖),),血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常(TG,TC,LDL-C,HDL-C),(TG,TC,LDL-C,HDL-C),高血压高血压高血压高血压(SP,DP).(SP,DP).范建高等,中华肝脏,2005尽管肥胖症是东西方人群脂肪肝共同的危险因素,然而如果应用针对白种人肥胖症的判断标准(BMI30kg/m2),仅有2%3%的亚洲成人被诊断为肥胖症,事实上,亚洲人种肥胖相关的糖脂代谢障碍在BMI值较低时就已发生。内脏性肥胖内脏性肥胖l l与体重超重
17、和全身体脂含量增加相比,体内脂肪的分布类型对IR、糖脂代谢紊乱以及脂肪肝的影响更为重要。腹部内脏脂肪含量增加所代表的腹型肥胖(又称内脏性肥胖、向心性肥胖、恶性肥胖)比皮下脂肪含量增加(外周性肥胖)更能准确反映脂肪肝的有无及其程度轻重。因此,腰围是一种更能说明健康状态的指标。肥肥 胖胖北京人肥胖率高达北京人肥胖率高达45%居全国首位居全国首位 摘自摘自北京日报北京日报5月月12日日 不同人种腰围诊断腹型肥胖的参考指标不同人种腰围诊断腹型肥胖的参考指标不同人种腰围诊断腹型肥胖的参考指标不同人种腰围诊断腹型肥胖的参考指标 国家人种国家人种腰围参考标准（腰围参考标准（CMCM）欧洲欧洲男男9494女女
18、8080南亚南亚男男9090 女女8080中国中国男男9090 女女8080日本日本男男8585 女女9090南美南美、中美洲、中美洲趋近南亚数据趋近南亚数据 非洲非洲、东地中海东地中海 中东中东趋近欧洲趋近欧洲 数据数据体重指数（体重指数（BMI)=体重（公斤）体重（公斤）/身高（米）身高（米）2 中国中国*WHO 亚太亚太正常正常18.5-23.918.5-24.9超重超重24-27.92523肥胖肥胖283025 *中国肥胖症建议诊断标准，卫生部疾控司，中国肥胖症建议诊断标准，卫生部疾控司，中华流行病学杂志中华流行病学杂志 20022002，2323（1313）：）：5-105-10 超
19、重与肥胖的标准超重与肥胖的标准诊断诊断诊断诊断标准标准标准标准（BMIBMI）肥胖发生的因素肥胖发生的因素1.不合理的饮食结构，喜食高脂肪及过量糖类，不合理的饮食结构，喜食高脂肪及过量糖类，喜食零食及夜宵。喜食零食及夜宵。2.多坐少动的生活方式多坐少动的生活方式3.社会活动多、暴饮暴食，媒体过分宣传儿童社会活动多、暴饮暴食，媒体过分宣传儿童高脂高脂 食物食物4.有高血压、糖尿病、及高脂血症的家族遗传有高血压、糖尿病、及高脂血症的家族遗传因素因素v 52-80%的肥胖者都患有脂肪肝，的肥胖者都患有脂肪肝，而而NAFLD患者中肥胖发生率患者中肥胖发生率62-100%。v 中心型肥胖者中心型肥胖者中
20、心型肥胖者中心型肥胖者，更易引起脂肪肝。更易引起脂肪肝。更易引起脂肪肝。更易引起脂肪肝。（中国标准：（中国标准：（中国标准：（中国标准：男性腰围男性腰围男性腰围男性腰围 85cm85cm，女性腰围女性腰围女性腰围女性腰围 80cm80cm）肥胖是肥胖是NAFLDNAFLD主要致病因素主要致病因素胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征（代谢综合征）（代谢综合征）代谢综合征（代谢综合征（代谢综合征（代谢综合征（MSMSMSMS）是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。的状态。的
21、状态。的状态。MSMSMSMS的主要组成成分是肥胖病、尤其是内脏型肥胖，糖尿的主要组成成分是肥胖病、尤其是内脏型肥胖，糖尿的主要组成成分是肥胖病、尤其是内脏型肥胖，糖尿的主要组成成分是肥胖病、尤其是内脏型肥胖，糖尿病或糖调节受损病或糖调节受损病或糖调节受损病或糖调节受损,以高甘油三酯症及低高密度脂蛋白胆固醇血症为以高甘油三酯症及低高密度脂蛋白胆固醇血症为以高甘油三酯症及低高密度脂蛋白胆固醇血症为以高甘油三酯症及低高密度脂蛋白胆固醇血症为特点的血脂紊乱以及高血压。曾被称为特点的血脂紊乱以及高血压。曾被称为特点的血脂紊乱以及高血压。曾被称为特点的血脂紊乱以及高血压。曾被称为“综合征综合征综合征综合
22、征”（Reaven,1988 Reaven,1988 Reaven,1988 Reaven,1988）、“死亡四重奏死亡四重奏死亡四重奏死亡四重奏”（Kaplan,1989)Kaplan,1989)Kaplan,1989)Kaplan,1989)、胰岛胰岛胰岛胰岛素抵抗综合征等；后来素抵抗综合征等；后来素抵抗综合征等；后来素抵抗综合征等；后来,脂肪肝也被列为其组成部分之一脂肪肝也被列为其组成部分之一脂肪肝也被列为其组成部分之一脂肪肝也被列为其组成部分之一;多领域的研究使这一多领域的研究使这一多领域的研究使这一多领域的研究使这一征候群不断扩展，脂肪肝也被列为其组成部征候群不断扩展，脂肪肝也被列为
23、其组成部征候群不断扩展，脂肪肝也被列为其组成部征候群不断扩展，脂肪肝也被列为其组成部分之一分之一分之一分之一;1995 1995年年年年SternStern提出提出提出提出“共同土壤学说共同土壤学说共同土壤学说共同土壤学说”,认为胰岛素抵抗是上述疾病认为胰岛素抵抗是上述疾病认为胰岛素抵抗是上述疾病认为胰岛素抵抗是上述疾病滋生的滋生的滋生的滋生的“共同土壤共同土壤共同土壤共同土壤”即共同的危险因素即共同的危险因素即共同的危险因素即共同的危险因素;关于代谢关于代谢综合综合征征中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗高高高高胰岛素血症胰岛素血症胰岛素血症胰岛素
24、血症高高高高血糖血糖血糖血糖糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝高血压高血压高血压高血压高高高高脂血症脂血症脂血症脂血症高高高高尿酸血症尿酸血症尿酸血症尿酸血症高高高高粘滞血症粘滞血症粘滞血症粘滞血症冠心病冠心病冠心病冠心病脂肪性肝病的发病机制脂肪性肝病的发病机制二次打击学说二次打击学说正常肝脏正常肝脏脂肪变性脂肪变性 炎症、纤维化炎症、纤维化(NASH)1st hit2nd hit胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症瘦素抵抗瘦素抵抗瘦素抵抗瘦素抵抗FFAFFAFFAFFA产生产生产生产生FFA FFA FFA FFA 氧化氧化氧
25、化氧化TG TG TG TG 运输运输运输运输氧应激氧应激氧应激氧应激脂质过氧化脂质过氧化脂质过氧化脂质过氧化TNF-TNF-TNF-TNF-（内毒素）内毒素）内毒素）内毒素）TGF TGF TGF TGF 瘦素瘦素瘦素瘦素FFAFFAFFAFFA产生产生产生产生 Multi-hits?!临床表现临床表现急性脂肪肝：急性脂肪肝：l l主要见于晚期妊娠，药物、毒物作用，主要见于晚期妊娠，药物、毒物作用，偶见于酒精性泡沫样脂肪变性。偶见于酒精性泡沫样脂肪变性。l l起病急骤，临床表现及预后类似于急性起病急骤，临床表现及预后类似于急性或亚急性重症病毒性肝炎。或亚急性重症病毒性肝炎。慢性脂肪肝：慢性脂
26、肪肝：l l起病隐匿，病程漫长。起病隐匿，病程漫长。l l多呈良性经过，部分病例可发展为肝纤多呈良性经过，部分病例可发展为肝纤维化及肝硬化维化及肝硬化临床表现临床表现轻度单纯性脂肪肝可无临床表现，轻度单纯性脂肪肝可无临床表现，中中重度脂肪肝可表现不同程度的临床表重度脂肪肝可表现不同程度的临床表现，如肝肿大，右上腹压迫感或胀满感，现，如肝肿大，右上腹压迫感或胀满感，食欲减退，恶心，乏力，腹胀等。食欲减退，恶心，乏力，腹胀等。脾脏多不大，已发生肝炎或肝硬化则有可脾脏多不大，已发生肝炎或肝硬化则有可能增大。能增大。重度脂肪肝肝硬化NAFLD的诊断评估方法的诊断评估方法l l1 1人体学指标人体学指标
27、人体学指标人体学指标l l因为几乎所有因为几乎所有因为几乎所有因为几乎所有NAFLDNAFLD患者均存在内脏性肥胖患者均存在内脏性肥胖患者均存在内脏性肥胖患者均存在内脏性肥胖,因此对肝病就诊因此对肝病就诊因此对肝病就诊因此对肝病就诊l l者要常规测量相关人体学指标身高和体重用来计算体重指数者要常规测量相关人体学指标身高和体重用来计算体重指数者要常规测量相关人体学指标身高和体重用来计算体重指数者要常规测量相关人体学指标身高和体重用来计算体重指数,而而而而l l腰围和腰臀比是反映内脏性肥胖的良好指标。对于肥胖者减腰围和腰臀比是反映内脏性肥胖的良好指标。对于肥胖者减腰围和腰臀比是反映内脏性肥胖的良好
28、指标。对于肥胖者减腰围和腰臀比是反映内脏性肥胖的良好指标。对于肥胖者减l l肥治疗效果的评估，腰围比体重更能说明问题。此外，血压、肥治疗效果的评估，腰围比体重更能说明问题。此外，血压、肥治疗效果的评估，腰围比体重更能说明问题。此外，血压、肥治疗效果的评估，腰围比体重更能说明问题。此外，血压、l l血管硬化等检查有助于发现代谢综合症相关的心血管并发症。血管硬化等检查有助于发现代谢综合症相关的心血管并发症。血管硬化等检查有助于发现代谢综合症相关的心血管并发症。血管硬化等检查有助于发现代谢综合症相关的心血管并发症。实验室指标实验室指标实验室指标实验室指标1 NAFLD1 NAFLD患者肝功能异常主要
29、表现为患者肝功能异常主要表现为患者肝功能异常主要表现为患者肝功能异常主要表现为ALTALT、ASTAST、-古氨酰转肽酶（古氨酰转肽酶（古氨酰转肽酶（古氨酰转肽酶（GGTGGT）、碱性磷酸酶、（）、碱性磷酸酶、（）、碱性磷酸酶、（）、碱性磷酸酶、（ALPALP）、）、）、）、轻度升高（轻度升高（轻度升高（轻度升高（1.5-5UNL1.5-5UNL），），），），AST/ALTAST/ALT比值小于比值小于比值小于比值小于1 1。2 2 血小板降低、血小板降低、血小板降低、血小板降低、ASTAST升高且其与升高且其与升高且其与升高且其与ALT ALT 的比值大于的比值大于的比值大于的比值大于1
30、1，以，以，以，以及无其他原因可解释的血清白蛋白和胆红素改变，及无其他原因可解释的血清白蛋白和胆红素改变，及无其他原因可解释的血清白蛋白和胆红素改变，及无其他原因可解释的血清白蛋白和胆红素改变，提示可能已发生了肝硬化。提示可能已发生了肝硬化。提示可能已发生了肝硬化。提示可能已发生了肝硬化。3 3 若血清转氨酶大于若血清转氨酶大于若血清转氨酶大于若血清转氨酶大于300U/300U/，AST/ALTAST/ALT比值大于比值大于比值大于比值大于1.51.5需要怀疑其他肝病。需要怀疑其他肝病。需要怀疑其他肝病。需要怀疑其他肝病。3 3影象学检查影象学检查影象学检查影象学检查超声诊断脂肪肝的敏感性高（
31、超声诊断脂肪肝的敏感性高（超声诊断脂肪肝的敏感性高（超声诊断脂肪肝的敏感性高（85%-95%85%-95%），特别是存在弥漫性肝脂肪），特别是存在弥漫性肝脂肪），特别是存在弥漫性肝脂肪），特别是存在弥漫性肝脂肪变时。变时。变时。变时。NAFLDNAFLD的超声特征包括肝回声增强和血管模糊，但是这些发现的超声特征包括肝回声增强和血管模糊，但是这些发现的超声特征包括肝回声增强和血管模糊，但是这些发现的超声特征包括肝回声增强和血管模糊，但是这些发现也见于其他类型的慢性肝病故其诊断脂肪肝的特异性仅为也见于其他类型的慢性肝病故其诊断脂肪肝的特异性仅为也见于其他类型的慢性肝病故其诊断脂肪肝的特异性仅为也见
32、于其他类型的慢性肝病故其诊断脂肪肝的特异性仅为62%62%。而且。而且。而且。而且当脂肪变程度减少到当脂肪变程度减少到当脂肪变程度减少到当脂肪变程度减少到30%30%以下时，超声检出脂肪肝的能力大大降低。以下时，超声检出脂肪肝的能力大大降低。以下时，超声检出脂肪肝的能力大大降低。以下时，超声检出脂肪肝的能力大大降低。CTCT诊断脂肪变的特异性强于诊断脂肪变的特异性强于诊断脂肪变的特异性强于诊断脂肪变的特异性强于B B超，并对肝脏硬化结节的发现尤其优势超，并对肝脏硬化结节的发现尤其优势超，并对肝脏硬化结节的发现尤其优势超，并对肝脏硬化结节的发现尤其优势，但，但，但，但CTCT诊断的敏感性低（小于
33、诊断的敏感性低（小于诊断的敏感性低（小于诊断的敏感性低（小于76%76%），肝脂肪变程度较轻时尤其明显），肝脂肪变程度较轻时尤其明显），肝脂肪变程度较轻时尤其明显），肝脂肪变程度较轻时尤其明显。此外超声和。此外超声和。此外超声和。此外超声和CTCT都不能区分都不能区分都不能区分都不能区分NASHNASH和其他形式的和其他形式的和其他形式的和其他形式的NAFLDNAFLD，对肝硬化特，对肝硬化特，对肝硬化特，对肝硬化特征的阳性预测值均较低。征的阳性预测值均较低。征的阳性预测值均较低。征的阳性预测值均较低。4 4肝活检肝活检肝活检肝活检肝活检是诊断肝活检是诊断肝活检是诊断肝活检是诊断NAFLDNA
34、FLD的金指标，可以区分单纯性脂肪的金指标，可以区分单纯性脂肪的金指标，可以区分单纯性脂肪的金指标，可以区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，并可准确评价肝纤维化的程度。肝与脂肪性肝炎，并可准确评价肝纤维化的程度。肝与脂肪性肝炎，并可准确评价肝纤维化的程度。肝与脂肪性肝炎，并可准确评价肝纤维化的程度。肝肝肝肝活检主要用于活检主要用于活检主要用于活检主要用于1 1：存在进展性肝纤维化的危险因素（肥胖、糖尿病、：存在进展性肝纤维化的危险因素（肥胖、糖尿病、：存在进展性肝纤维化的危险因素（肥胖、糖尿病、：存在进展性肝纤维化的危险因素（肥胖、糖尿病、年龄年龄年龄年龄4545岁、岁、岁、岁、AST/ALT1)A
35、ST/ALT1)的患者多数需要作活检，的患者多数需要作活检，的患者多数需要作活检，的患者多数需要作活检，以观察肝纤维化的程度及有无肝硬化征象以观察肝纤维化的程度及有无肝硬化征象以观察肝纤维化的程度及有无肝硬化征象以观察肝纤维化的程度及有无肝硬化征象.2 2：通过生活方式改善胰岛素抵抗和减少腰围后肝功能：通过生活方式改善胰岛素抵抗和减少腰围后肝功能：通过生活方式改善胰岛素抵抗和减少腰围后肝功能：通过生活方式改善胰岛素抵抗和减少腰围后肝功能仍持续延长异常者，特别是存在肝硬化的征象或仍持续延长异常者，特别是存在肝硬化的征象或仍持续延长异常者，特别是存在肝硬化的征象或仍持续延长异常者，特别是存在肝硬化
36、的征象或病人病人病人病人强烈要求了解疾病的严重程度时，应该作肝活检。强烈要求了解疾病的严重程度时，应该作肝活检。强烈要求了解疾病的严重程度时，应该作肝活检。强烈要求了解疾病的严重程度时，应该作肝活检。脂肪肝诊断脂肪肝诊断l l诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：l lNAFLDNAFLD的临床分型包括非酒精性单纯性脂肪肝；的临床分型包括非酒精性单纯性脂肪肝；的临床分型包括非酒精性单纯性脂肪肝；的临床分型包括非酒精性单纯性脂肪肝；NASHNASH（非活动（非活动（非活动（非活动性、慢性、亚急性）和肝硬化（性、慢性、亚急性）和肝硬化（性、慢性、亚急性）和肝硬化（性、慢性、亚急性）和肝硬化（NA
37、SHNASH合并肝硬化、脂肪性肝硬合并肝硬化、脂肪性肝硬合并肝硬化、脂肪性肝硬合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化）。诊断依据为化以及隐源性肝硬化）。诊断依据为化以及隐源性肝硬化）。诊断依据为化以及隐源性肝硬化）。诊断依据为（1 1）每周饮酒折含乙醇量）每周饮酒折含乙醇量）每周饮酒折含乙醇量）每周饮酒折含乙醇量140G140G（女（女（女（女70GWK70GWK）；）；）；）；（2 2）除外药物、毒物、感染、或其他可识别的外源性因素导致的）除外药物、毒物、感染、或其他可识别的外源性因素导致的）除外药物、毒物、感染、或其他可识别的外源性因素导致的）除外药物、毒物、感染、或其他可识别的外源性因
38、素导致的脂肪肝；脂肪肝；脂肪肝；脂肪肝；（3 3）肝脏影响学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准；）肝脏影响学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准；）肝脏影响学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准；）肝脏影响学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准；（4 4）无其他原因可解释的肝酶持续异常；）无其他原因可解释的肝酶持续异常；）无其他原因可解释的肝酶持续异常；）无其他原因可解释的肝酶持续异常；（5 5）肝活检提示脂肪性肝病；）肝活检提示脂肪性肝病；）肝活检提示脂肪性肝病；）肝活检提示脂肪性肝病；（6 6）存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、）存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖
39、增高、血脂紊乱、）存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、）存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。高血压病等危险因素。高血压病等危险因素。高血压病等危险因素。具备上述第具备上述第具备上述第具备上述第1 1项项项项+第第第第2 2项项项项+第第第第5 5项者可确诊为项者可确诊为项者可确诊为项者可确诊为NAFLDNAFLD，具备第，具备第，具备第，具备第1-21-2项和项和项和项和第第第第3 3及第及第及第及第4 4项中任一项者为项中任一项者为项中任一项者为项中任一项者为NAFLDNAFLD可能；同时具备第可能；同时具备第可能；同时具备第可能；同时
40、具备第6 6项和（或）项和（或）项和（或）项和（或）经相关处理后第经相关处理后第经相关处理后第经相关处理后第3-43-4项指标改善者可明确项指标改善者可明确项指标改善者可明确项指标改善者可明确NAFLDNAFLD诊断。诊断。诊断。诊断。l l亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗共识推荐初步评估亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗共识推荐初步评估亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗共识推荐初步评估亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗共识推荐初步评估:l l对于存在代谢综合征相关组分（肥胖、对于存在代谢综合征相关组分（肥胖、对于存在代谢综合征相关组分（肥胖、对于存在代谢综合征相关组分（肥胖、2 2
41、型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 、血脂紊、血脂紊、血脂紊、血脂紊乱）的患者，应通过肝功能试验和肝脏超声检查明确有无脂乱）的患者，应通过肝功能试验和肝脏超声检查明确有无脂乱）的患者，应通过肝功能试验和肝脏超声检查明确有无脂乱）的患者，应通过肝功能试验和肝脏超声检查明确有无脂肪肝。对于肝功能异常肪肝。对于肝功能异常肪肝。对于肝功能异常肪肝。对于肝功能异常 和（或）影象学检查提示脂肪肝的患和（或）影象学检查提示脂肪肝的患和（或）影象学检查提示脂肪肝的患和（或）影象学检查提示脂肪肝的患者，需做进一步的检查旨在：者，需做进一步的检查旨在：者，需做进一步的检查旨在：者，需做进一步的检查旨在：l l（1
42、1）明确）明确）明确）明确NAFLDNAFLD的诊断；的诊断；的诊断；的诊断；l l（2 2）寻找潜在的代谢危险因素；）寻找潜在的代谢危险因素；）寻找潜在的代谢危险因素；）寻找潜在的代谢危险因素；l l（3 3）排除其他肝脏疾病；排除其他肝脏疾病；排除其他肝脏疾病；排除其他肝脏疾病；l l（4 4）分析）分析）分析）分析NAFLD/NASHNAFLD/NASH可能的严重程度。具体内容包括人可能的严重程度。具体内容包括人可能的严重程度。具体内容包括人可能的严重程度。具体内容包括人体学指标、血液学和生物化学指标、胰岛素过敏性以及肝脏体学指标、血液学和生物化学指标、胰岛素过敏性以及肝脏体学指标、血液
43、学和生物化学指标、胰岛素过敏性以及肝脏体学指标、血液学和生物化学指标、胰岛素过敏性以及肝脏影象学检查。影象学检查。影象学检查。影象学检查。治疗目标治疗目标l lALDALD治疗治疗治疗治疗l l1.1.首要目的是终生戒酒首要目的是终生戒酒首要目的是终生戒酒首要目的是终生戒酒l l2.2.通过相关药物控制肝炎活动，阻止肝病进展通过相关药物控制肝炎活动，阻止肝病进展通过相关药物控制肝炎活动，阻止肝病进展通过相关药物控制肝炎活动，阻止肝病进展l l3.3.防治并发症防治并发症防治并发症防治并发症l lNAFLD NAFLD 治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标 NAFLDNAFLD的主要死因是：的主要死
44、因是：的主要死因是：的主要死因是：2 2型糖尿病、心血管事件及代谢综合型糖尿病、心血管事件及代谢综合型糖尿病、心血管事件及代谢综合型糖尿病、心血管事件及代谢综合征相关肿瘤。征相关肿瘤。征相关肿瘤。征相关肿瘤。.治疗治疗治疗治疗NAFLDNAFLD的首要目标是控制代谢紊乱，改善的首要目标是控制代谢紊乱，改善的首要目标是控制代谢紊乱，改善的首要目标是控制代谢紊乱，改善胰岛素抵抗，防治胰岛素抵抗，防治胰岛素抵抗，防治胰岛素抵抗，防治2 2型糖尿病、心血管事件而逆转脂肪肝变为型糖尿病、心血管事件而逆转脂肪肝变为型糖尿病、心血管事件而逆转脂肪肝变为型糖尿病、心血管事件而逆转脂肪肝变为其次要目标，部分患者
45、还需要考虑防治脂肪性肝炎，减少肝其次要目标，部分患者还需要考虑防治脂肪性肝炎，减少肝其次要目标，部分患者还需要考虑防治脂肪性肝炎，减少肝其次要目标，部分患者还需要考虑防治脂肪性肝炎，减少肝病相关事件发生。病相关事件发生。病相关事件发生。病相关事件发生。治疗原则治疗原则l l对对FLD的治疗包括基础治疗、药物干预的治疗包括基础治疗、药物干预及防治并发症。应遵循及防治并发症。应遵循早期干预、长期早期干预、长期坚持、整体治疗与个体化用药结合坚持、整体治疗与个体化用药结合的方的方案。案。l l改变生活方式及治疗伴发病和相关危险改变生活方式及治疗伴发病和相关危险因素是整体治疗的前提。成功的基础治因素是整
46、体治疗的前提。成功的基础治疗可逆转单纯性脂肪肝伴随的全身病变疗可逆转单纯性脂肪肝伴随的全身病变 ，提高保肝药物治疗脂肪性肝炎的效果，提高保肝药物治疗脂肪性肝炎的效果，并可防止肝移植术后并可防止肝移植术后FLD复发复发治疗原则治疗原则l l1.1.去除病因和诱因：积极控制原发性疾病及伴去除病因和诱因：积极控制原发性疾病及伴去除病因和诱因：积极控制原发性疾病及伴去除病因和诱因：积极控制原发性疾病及伴随疾病（随疾病（随疾病（随疾病（戒酒，停用有关药物，改善胰岛素戒酒，停用有关药物，改善胰岛素戒酒，停用有关药物，改善胰岛素戒酒，停用有关药物，改善胰岛素抵抗，控制代谢紊乱，控制血糖抵抗，控制代谢紊乱，控
47、制血糖抵抗，控制代谢紊乱，控制血糖抵抗，控制代谢紊乱，控制血糖 ，控制血脂，控制血脂，控制血脂，控制血脂，减缓减肥等）。减缓减肥等）。减缓减肥等）。减缓减肥等）。l l2.2.基础治疗：包括行为和生活方式干预、调整基础治疗：包括行为和生活方式干预、调整基础治疗：包括行为和生活方式干预、调整基础治疗：包括行为和生活方式干预、调整饮食及运动疗法三项基本措施。饮食及运动疗法三项基本措施。饮食及运动疗法三项基本措施。饮食及运动疗法三项基本措施。l l3.3.对不同病理生理特征，个体化进行阶段性和对不同病理生理特征，个体化进行阶段性和对不同病理生理特征，个体化进行阶段性和对不同病理生理特征，个体化进行阶
48、段性和辅助性药物干预。辅助性药物干预。辅助性药物干预。辅助性药物干预。l l4.4.终末期肝病进行肝移植治疗。终末期肝病进行肝移植治疗。终末期肝病进行肝移植治疗。终末期肝病进行肝移植治疗。最初治疗评估最初治疗评估l l1.1.相关危险因素的存在，并证实相关危险因素的存在，并证实相关危险因素的存在，并证实相关危险因素的存在，并证实NAFLDNAFLD的诊断的诊断的诊断的诊断 。l l2.NAFLD/NASH2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和的肝脏脂肪变性以及炎症和的肝脏脂肪变性以及炎症和的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度。纤维化程度。纤维化程度。纤维化程度。l l3.3.代谢综合征
49、累及的其他器官的病变状态。代谢综合征累及的其他器官的病变状态。代谢综合征累及的其他器官的病变状态。代谢综合征累及的其他器官的病变状态。l l4 4其他，对包括家族史、环境因素、生活方式其他，对包括家族史、环境因素、生活方式其他，对包括家族史、环境因素、生活方式其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。评估。评估。评估。行为治疗行为治疗l l通过改变患者不良生活习惯，达到防治疾病的通过改变患者不良生活习惯，达到防治疾病的通过改变患者不良
50、生活习惯，达到防治疾病的通过改变患者不良生活习惯，达到防治疾病的目标。医生要让患者认识到目标。医生要让患者认识到目标。医生要让患者认识到目标。医生要让患者认识到FLDFLD的发生发展与的发生发展与的发生发展与的发生发展与不良生活饮食、习惯及嗜好有关。如：要求戒不良生活饮食、习惯及嗜好有关。如：要求戒不良生活饮食、习惯及嗜好有关。如：要求戒不良生活饮食、习惯及嗜好有关。如：要求戒烟、戒（少）酒，避免滥用中西药物。纠正不烟、戒（少）酒，避免滥用中西药物。纠正不烟、戒（少）酒，避免滥用中西药物。纠正不烟、戒（少）酒，避免滥用中西药物。纠正不良饮食行为：如贪食、偏食、零食、快食、暴良饮食行为：如贪食、