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1、硬膜外麻醉课件 不痛 不动 不知觉麻醉麻醉全麻全麻局部麻醉局部麻醉表面麻醉表面麻醉神经阻滞神经阻滞局部浸润麻醉局部浸润麻醉区域阻滞区域阻滞吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉（腰麻）蛛网膜下腔麻醉（腰麻）Page 4硬硬 膜膜 外外 麻麻 醉醉硬膜外麻醉：硬脊膜外神经阻滞麻醉硬膜外麻醉：硬脊膜外神经阻滞麻醉 ，将局麻药将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹,受其支受其支配区域出现麻醉效应。配区域出现麻醉效应。使手术操作部位和相临近的组织、器官无疼痛之使手术操作部位和相临近的组织、器官无疼痛之感，但病人神
2、志则处于清醒状态。感，但病人神志则处于清醒状态。硬膜外腔解剖硬膜外腔解剖Page Page 5 5Subarachnoid spaceSubdural spaceEpidural spacePage 7适应证和禁忌证适应证：除头颅以外各部位手术适应证：除头颅以外各部位手术禁忌证：禁忌证：1.1.绝对禁忌症：不合作、局部皮肤感染、凝血障碍、低血绝对禁忌症：不合作、局部皮肤感染、凝血障碍、低血容量性休克容量性休克 、穿刺部位感染，脊柱解剖异常、穿刺部位、穿刺部位感染，脊柱解剖异常、穿刺部位损伤、脓毒血症感染；损伤、脓毒血症感染；2.2.相对禁忌症：中枢神经病变、脊柱外伤、穿刺困难、无相对禁忌症：中
3、枢神经病变、脊柱外伤、穿刺困难、无法放置操作体位、不合作和手术时间难以预料、脓毒血症法放置操作体位、不合作和手术时间难以预料、脓毒血症感染。感染。Page 9作 用 机 制（1 1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；（2 2）通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下）通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经。腔，作用于脊神经。（3 3）直接透过硬膜和蛛网膜，作用于脊）直接透过硬膜和蛛网膜，作用于脊神经和脊髓表面。神经和脊髓表面。（二）神经阻滞顺序（二）神经阻滞顺序 交感神经交感神经感觉神经感觉神经运动神经运动神经操作：1.体 位 2 2.穿刺置管穿刺置管穿刺置管穿刺置管
4、 选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点 （高位、中位、（高位、中位、（高位、中位、（高位、中位、低位、骶管）低位、骶管）低位、骶管）低位、骶管）选穿刺间隙选穿刺间隙选穿刺间隙选穿刺间隙 局麻，透皮局麻，透皮局麻，透皮局麻，透皮将硬膜外针刺将硬膜外针刺入皮肤棘上及入皮肤棘上及棘间韧带及黄棘间韧带及黄韧带。韧带。判断进入硬膜判断进入硬膜外腔外腔置管置管 3.3.注药：注药：注药：注药：（1 1）试验剂量：避免试验剂量：避免试验剂量：避免试验剂量：避免 “全脊麻全脊麻全脊麻全脊麻”，2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因3-53-5ml,ml,观察生命体征。观察生命体征。观察生命体征。观察生命
5、体征。5 5分钟后，无腰麻症状分钟后，无腰麻症状分钟后，无腰麻症状分钟后，无腰麻症状,相应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。相应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。相应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。相应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。（2 2）追加量：因人而异，为试验剂量的）追加量：因人而异，为试验剂量的）追加量：因人而异，为试验剂量的）追加量：因人而异，为试验剂量的2 23 3倍。倍。倍。倍。注药后注药后注药后注药后10101515分钟痛觉消失和肌肉松弛，血分钟痛觉消失和肌肉松弛，血分钟痛觉消失和肌肉松弛，血分钟痛觉消失和肌肉松弛，血压有不同程度的降低。压有不同程度的降低。压有不同程度的
6、降低。压有不同程度的降低。（3 3）维持量：为初量（试验量与追加量之和）的）维持量：为初量（试验量与追加量之和）的）维持量：为初量（试验量与追加量之和）的）维持量：为初量（试验量与追加量之和）的1/21/22/32/3。阻滞过程：阻滞过程：阻滞过程：阻滞过程：（1 1）药液扩散较慢，起效）药液扩散较慢，起效）药液扩散较慢，起效）药液扩散较慢，起效5 57 7minmin，121220min20min完完完完善。善。善。善。（2 2）神经阻滞程序：交感神经、）神经阻滞程序：交感神经、）神经阻滞程序：交感神经、）神经阻滞程序：交感神经、温、痛、触、温、痛、触、温、痛、触、温、痛、触、运运运运动神经
7、、动神经、动神经、动神经、肌肉运动、压力感觉、本体感觉。肌肉运动、压力感觉、本体感觉。肌肉运动、压力感觉、本体感觉。肌肉运动、压力感觉、本体感觉。（3 3）运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛）运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛）运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛）运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛满意。平面比感觉神经阻滞低满意。平面比感觉神经阻滞低满意。平面比感觉神经阻滞低满意。平面比感觉神经阻滞低3 34 4节。节。节。节。（4 4）压力和本体感觉一般未阻滞。）压力和本体感觉一般未阻滞。）压力和本体感觉一般未阻滞。）压力和本体感觉一般未阻滞。硬膜外麻醉硬膜外麻醉交感交感N迷走
8、迷走N 手术手术 血管血管扩张硬膜外麻醉对机体的影响感感觉N运动运动N周围阻力周围阻力循环血容量循环血容量HR严重低血压严重低血压呼吸抑制呼吸抑制不良反应及并发症的预防及处理麻醉期间1.1.血压下降血压下降2.2.呼吸抑制呼吸抑制 3.3.毒性反应毒性反应4.4.全脊椎麻醉全脊椎麻醉 5.5.恶心、呕吐恶心、呕吐Page Page 1818麻醉后麻醉后1.头痛2.尿潴留3.脊神经根损伤 4.导管拔出困难或折断 5.硬膜外血肿6.硬膜外脓肿7.脊髓前动脉综合征 Page 19(1)(1)全脊麻：最危险全脊麻：最危险大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至
9、颅神经都被阻滞，称为全脊麻。神经都被阻滞，称为全脊麻。表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，甚至呼表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，甚至呼吸心跳骤停。吸心跳骤停。处理：气管插管，快速输液、麻黄素升压。处理：气管插管，快速输液、麻黄素升压。预防：熟悉解剖，严格操作规程，不能省略预防：熟悉解剖，严格操作规程，不能省略“试试验剂量验剂量”。Page 20 (2)(2)血压下降、心率减慢血压下降、心率减慢 交感神经阻滞，小动脉扩张，外周血管阻力降低，交感神经阻滞，小动脉扩张，外周血管阻力降低，回心血量减少，血压下降。平面高于胸回心血量减少，血压下降。平面高于胸4 4时，心交时，心交感神经阻滞，心动过缓
10、。感神经阻滞，心动过缓。（3 3）呼吸抑制）呼吸抑制 运动神经阻滞所致运动神经阻滞所致 高位硬膜外麻醉常见高位硬膜外麻醉常见 处理：面罩辅助通气处理：面罩辅助通气 气管插管气管插管毒性反应毒性反应 (toxic reaction):(toxic reaction):指单位时间里血液中局麻指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体所能耐受的阈值引起的反应药浓度超过机体所能耐受的阈值引起的反应 。表现表现:(:(先兴奋后抑制先兴奋后抑制)CNS Toxicity CNS ToxicityDizziness(眩晕）眩晕）Tinnitus（耳鸣）（耳鸣）Feelings of drowsiness（嗜睡）（
11、嗜睡）Muscle Twitching（抽搐）（抽搐）Consciousness（意识丧失）（意识丧失）Convulsions（惊厥）（惊厥）Respiratory Depression（呼吸抑制）（呼吸抑制）Respiratory Arrest（呼吸骤停）（呼吸骤停）（4）局麻药中毒局麻药中毒（5）过敏反应）过敏反应(allergic response)发生率低、占不良反应的发生率低、占不良反应的2%2%，主要是酯类局麻药，主要是酯类局麻药(p-(p-氨基苯甲酸氨基苯甲酸)，酰胺类很少。，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗：治疗：肾
12、上腺素皮下或静脉注射肾上腺素皮下或静脉注射激素、抗组胺药治疗激素、抗组胺药治疗控制低血压、维持基本生命功能控制低血压、维持基本生命功能（5）过敏反应）过敏反应(allergic response)发生率低、占不良反应的发生率低、占不良反应的2%2%，主要是酯类局麻药，主要是酯类局麻药(p-(p-氨基苯甲酸氨基苯甲酸)，酰胺类很少。，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗：治疗：肾上腺素皮下或静脉注射肾上腺素皮下或静脉注射激素、抗组胺药治疗激素、抗组胺药治疗控制低血压、维持基本生命功能控制低血压、维持基本生命功能（5）过敏反应）过敏反应(allergic response)发生率低、占不良反应的发生率低、占不良反应的2%2%，主要是酯类局麻药，主要是酯类局麻药(p-(p-氨基苯甲酸氨基苯甲酸)，酰胺类很少。，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗：治疗：肾上腺素皮下或静脉注射肾上腺素皮下或静脉注射激素、抗组胺药治疗激素、抗组胺药治疗控制低血压、维持基本生命功能控制低血压、维持基本生命功能