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1、硬脊膜外腔阻滞的并发症硬脊膜外腔阻滞的并发症武汉大学人民医院麻醉科刘先义. 硬脊膜外腔阻滞具有辉煌悠久的历史，因其麻醉平面的节段性及麻醉时间可调控性、镇痛完善、肌肉松弛、相对对机体影响“小”、对术后治疗有利等，目前仍然是国内各级医院采用最为广泛的麻醉方法 硬膜外腔阻滞可阻断相应节段脊髓的感觉及运动神经、交感神经及副交感神经的传入纤维，遮阻了局部的有害刺激，扩张外周血管，体循环阻力下降，减轻心脏前后负荷，上胸段硬膜外腔阻滞可改善心肌氧的供需平衡，降低恶性心律失常的发生率。与气管内全麻联合应用可有效抑制机体对麻醉和手术的应激反应.但这种麻醉方法在临床应用中也出现了不少的并发症，有的可引起极其严重的
2、后果，值得重视。现将有关并发症分述如下：.一、低血压一、低血压 低血压是硬脊膜外腔阻滞最常见的术中并发症发生的原因：发生的原因： 1. 交感神经阻滞小动脉扩张（SVR ） +小静脉扩张回 心血量 Bp 2.平面T4 副交感神经功能亢进P CO Bp 3.运动神经阻滞后，肌肉张力“肌泵”作用减弱或消失， CO BP 4.循环功能代偿不全者（心脏病、高血压等），未阻滞区域 血管的收缩不能代偿阻滞区域血管的扩张，极易发生BP 5.术前有水电解质失衡，低血容量者，未经有效的处理，应 用硬脊膜外腔阻滞，血压下降急骤. 防治：防治： 1.掌握好适应证，有水电解质失衡、低血容量者，尽量不用或者 经有效的术前
3、准备和处理后慎重使用硬脊膜外腔阻滞 2.循环功能代偿不全者，小心应用，少量分次给药 3.扩充血容量。（5-10ml/kg.h,术中）。未麻醉、未手术前扩容 4.心动过缓，BP下降不明显时，可用阿托品0.25-0.5mg静注 5.血管收缩剂的应用： 常用麻黄素10mg/次静注，连续使用三次以上效果不好时， 考虑调换药物 阿拉明+多巴胺，持续静脉滴注，“浓度、速度调节” 苯肾上腺素（0.3-0.5mg）静注，血压可能骤升 甲氧胺-10mg+10%G i.v，可反射性的减慢心率.二、呼吸抑制二、呼吸抑制原因：原因： 1.上胸部或颈部硬脊膜外腔阻滞时局麻药浓度偏高，阻滞达T2-T4，肋间肌麻痹；阻滞达
4、C4，膈肌运动受限 2.低、中位硬脊膜外腔阻滞药量过大，阻滞范围极广，肋间肌、膈肌运动受影响 3.局麻药中毒，呼吸中枢受抑制 4.镇静止痛药使用不当. 防治：防治： 1.上胸段、颈部硬脊膜外腔阻滞使用低浓度药液（1%-1.2%Lidocaine）； 尽量不用呼吸抑制剂；出现呼吸困难时，面罩辅助呼吸；呼吸停止，应气管插管，控制呼吸 2.掌握好用量并防止麻药误入血管 3.维持循环功能稳定.三、全脊髓麻醉三、全脊髓麻醉 临床可见典型全脊麻和延迟性全脊麻 1.典型全脊麻:临床表现进行性呼吸抑制、显著血压下降、意识消失或抽搐 2.延迟性全脊麻：少数病人延迟至注药后30分钟或更长的时间才出现体征。其机制可
5、能是局麻药沿软膜下间隙或 硬 膜 下 间 隙 向 上 扩 散 所 致 。 有 人 报 告 发 生 率 在0.016%0.55%. 原因：原因： 1.硬脊膜外腔穿刺，穿破了硬脊膜和蛛网膜见脑脊液流出，常采用退针后置入硬脊膜外腔导管，或改间隙实施硬脊膜外腔阻滞，局麻药自裂口渗入蛛网膜下腔 2.硬脊膜外腔导管进入蛛网膜下腔 导管太硬（冬季时多见）；导管口有活瓣性物质阻塞，反复抽吸无脑脊液；麻醉过程中导管进入蛛网膜下腔：先天性或其他原因，病人硬脊膜很薄，注射器抽吸时产生负压，使硬膜紧贴导管并受胸腹腔压力变化影响，不断与导管摩擦，使其破裂，导管或药液进入蛛网膜下腔. 4.操作过程中，针稍偏斜，针尖在神经
6、根硬膜的远端，损伤了神经外膜或束膜，局麻药可渗入神经束膜下间隙，并沿此或软膜下间隙扩散 5.硬膜下间隙扩散。由于穿刺困难，刺伤了硬脊膜，使局麻药在硬膜下间隙扩散，常引起延迟性全脊髓麻醉. 防治防治： 1.选用硬脊膜外腔阻滞时，应有充分应付意外的思想准备和药品准备。如麻醉机、气管插管、急救药品等 2.操作要轻柔、准确，进入硬脊膜外腔的体征要明确，一般不用单次阻滞，多选用连续阻滞 3.穿破了硬脊膜，有脑脊液外溢时，一般应改换麻醉方法；改换间隙穿刺实施硬脊膜外腔阻滞时，应分次小量给，严密观察病人的反应；导管误入蛛网膜下腔，低位时可采用连续腰麻. 4.每次推药前均应抽吸，排除活瓣性组织阻塞，防止导管中
7、途进入蛛网膜下腔 5.一旦发生全脊髓麻醉，立即气管插管，进行有效人工呼吸；应用血管收缩药升压；心搏停止时，立即进行人工心脏挤压，进行心脏复苏. 四、心搏骤停四、心搏骤停 心搏骤停是硬脊膜外腔阻滞最危险的并发症。有人报告发生率在0.009%0.059%之间，死亡率在50%以上. 原因：原因： 1.局麻药误入蛛网膜下腔，未及时发现和进行有效的抢救，因心肌急性缺血缺氧，而致心搏骤停 2.术前病情危重，脱水、酸中毒、低血容量等情况未得到有效处理循环处于代偿边缘而未引起重视，硬脊膜外腔阻滞易出现广泛平面，血压急剧下降，导致心搏骤停 3.合并高血压、冠心病或其他心脏病的病人，常有潜在性循环功能障碍，选用硬
8、脊膜外腔阻滞，易发生心搏骤停 4.术中神经反射或血流动力学急骤变化，导致心搏骤停.防治：防治： 1.严格掌握适应证 2.重危病人，分次小量给药 3.术中严密观察病人反应，注意全脊麻的发生 4.维持循环功能稳定 5.术前应做好急救的一切准备 6.一旦发生，即刻行心、肺、脑复苏.五、局麻药中毒反应五、局麻药中毒反应 局麻药中毒是硬脊膜外腔阻滞期间较常见的术中并发症临床表现临床表现：中枢神经和心血管系统 1.中枢神经系统：主要是抑制效应 轻度嗜睡、耳鸣、多语（抑制性神经元敏感性高） 中度神志消失及肌震颤（抑制不平衡的结果） 重度惊厥 2.心血管系统：主要是抑制效应 轻度Bp、P （中枢神经系统相对兴
9、奋的结果） 中度Bp、P 、CO 重度心脏骤停 . 原因原因: : 1.剂量过大 2.误入血管内 3.作用部位血供丰富而局麻药中未加血管收缩药 4.病人耐受力下降而未相应减量 .防治：防治：预防： 麻醉前使用安定或苯巴比妥 局麻药中加入肾上腺素 注药前回抽 一次用量少于极量，小孩按公斤体重计算 根据病人情况酌情减量治疗： 停止给药 面罩给氧，观察变化 轻、中度中毒时静注安定 重度中毒出现惊厥时静注硫喷妥钠或司可林 插管给氧、维持循环稳定 必要时复苏 . 六、肾上腺素的不良反应六、肾上腺素的不良反应 肾上腺素的不良反应：局麻药中常加入肾上腺素，以延长麻醉时间，减慢药物的吸收。若如果用量过多；硬脊
10、膜外腔血管有损伤；病人对肾上腺素敏感均有可出现血压剧升、心动过速、头痛、烦躁不安等. 防治：防治： 1.严格掌握使用浓度（1/201/40万），一般6号针头大概16g/滴，“5ml加一滴大约是1：30万” 2.减少血管损伤 3.怀疑有肾上腺素反应时，减低浓度或者不加肾上腺素 . 七、截瘫七、截瘫 近年来结果表明，神经损伤特别是截瘫已超越脑损害成为第二位麻醉致伤的原因，是研究的热点 截瘫发生率极低，但它是硬脊膜外腔阻滞最严重的神经并发症，可能的原因分述如下：.（一）脊髓直接损伤 原因：穿刺时用力过猛或误入蛛网膜下腔，穿刺针直接刺伤脊髓； 麻醉间隙定位失误，尤其是小儿 临床表现：损伤时常伴剧痛,可
11、有一过性意识消失;截瘫平面与穿刺点一致 预防： 操作要求用力均匀平稳，缓缓进针。（利用两手相对抗之合力将针向前推进，不可两手同时向一方向用力推进）；注意脊髓下端在椎管相应部位：a。成人下端止于L1下缘或L2上缘腰穿时应低于L2；b。儿童及新生儿止于L3椎体腰穿时应低于L3.（二）血肿 原因：穿刺或置管损伤血管出血，据报导，一次穿刺成功的出 血率为24.4%-25.9%，41-70 岁者，为31.2%。但出血一般 不会形成血肿，大多数病人均可自行吸收。凝血障碍、 血管硬化、使用抗凝治疗的病人可形成血肿， 临床：麻醉作用异常持久；消退后又出现麻醉现象；腰部剧痛 截瘫 诊断：术后病人下肢功能未能在预
12、计时间内恢复，应考虑 并发血肿的可能；检查：MR（及时、确切）硬脊膜 外腔局部高密度影，且穿刺间隙上下散在较低密度影； CT常不能发现血肿 治疗：确诊者8小时内椎扳切开清除血肿减压 .研究进展： 血肿的发生率与严重性的估计主要来自回顾性研究、病例报告和病例对照研究，因此，下列观点仅供参考。 1.部分病人血小板数量正常但功能障碍，因此，应重视临床表现（刷牙、外伤时的凝血功能） 2.多数病人硬脊膜外腔血肿出现于拔管时 3.首发临床表现多从运动功能障碍开始 4.以下几种情况应注意： 术中静脉注射标准剂量肝素：应用肝素时间应在穿刺置管1h后；应用最低有效浓度局麻药以便进行神经功能检查；穿刺或置入的导管
13、有活动性出血时以应推迟或取消手术；最后一次注射肝素后2-4h方可拔除导管 换瓣术后应用华发林抗凝时：隐性出血的风险与华发林血液上升速度有关；术前应停用华发林，并使凝血状态恢复正常；拔管时应监测感觉与运动功能 .预防： 接受抗凝治疗和凝血障碍的病人，不选用硬脊膜外腔阻滞 提高穿刺技术，减少出血发生率 可疑者术后随访要及时 血小板6万/dl禁用连硬.（三）脓肿 原因：麻醉用具消毒不严 操作时将细菌带入硬脊膜外腔； 细菌经血液或淋巴液播散到硬脊膜外腔，形成脓肿 表现：腰部剧痛，咳嗽、弯颈、屈腿疼痛加剧；高热、寒战 神经根反射性疼痛，同时棘突压痛和叩痛截瘫 处理：椎扳切开减压+大剂量抗生素，（脊髓耐受
14、完全性缺血 的时间是45分钟，椎板减压引流脓肿手术越早越好）. 预防： 麻醉用具及皮肤严格消毒 遵守无菌操作原则 穿刺附近皮肤有感染者，忌用硬脊膜外腔阻滞 全身有急性感染灶者（急性扁桃腺炎、泌尿系统急性感染等）应待感染控制后再行手术.（四）硬脊膜外腔气肿 硬脊膜外腔容积大约100ml，如果压力突然增高，可压迫脊髓产生暂时性缺血，导致神经损害，甚至截瘫 临床表现:麻醉作用消失后常出现腰背部剧痛;有报导：硬脊膜外腔注入空气30-40ml后再推药20ml，术后产生脊髓压迫症状，七个月才完全恢复 CT检查：硬脊膜外腔局部散在或囊状低密度影 预防：尽量少注空气.（五）脊髓前动脉综合征（五）脊髓前动脉综合
15、征 脊髓前动脉来自两侧椎动脉的颅内部分，在延脑腹侧合并为一支，沿脊髓前正中裂下行，供应脊髓横断面前三分之二范围，此部分血供相对较少，易发生缺血性损害，其主要病变为前侧柱缺血性坏死 原发因素：椎管内肿瘤或椎间盘突出可以压迫脊髓前动脉；动脉粥样硬化、栓塞、动脉瘤、主动脉缩窄等，均可使脊髓前动脉的血流减少 诱因：局麻药中肾上腺素浓度过高，使血管痉挛；麻醉过程中血压剧降，持续时间长，都可使脊髓前动脉的血流锐减，从而导致脊髓前侧柱缺血坏死. 临床特点：无感觉障碍；主诉运动障碍（翻身困难、躯体沉重） 预防：硬脊膜外腔阻滞过程中，避免持续性低血压,出现低血 压，应积极处理;有血管疾患的病人、老年病人，局麻
16、药应少加或不给肾上腺素.（六）潜在性中枢神经系统疾患（六）潜在性中枢神经系统疾患 术前病人已存在中枢神经系统病变，但未发现症状和明显体征，麻醉后出现症状，甚至偶合截瘫。麻醉后出现神经并发症（又不能用操作不当解释）与麻醉操作无直接关系时，应考虑到潜在性疾病的可能性。如慢性脊髓蛛网膜炎、椎管内肿瘤、转移性肿瘤等，可通过造影或CT、MRI检查确诊.防治： 麻醉前应仔细询问病史和必要的体检，有中枢神经系统疾患史或已出现可疑症状的病人，不选用硬脊膜外腔阻滞 术前未发现，术后出现神经系统并发症时，宜尽快检查确诊，需手术者，应及早手术。例如，有绒毛膜上皮细胞癌、前列腺癌转移到脊髓上的报导.（七）癔症性截瘫（
17、七）癔症性截瘫 据报导癔病患者于硬脊膜外腔阻滞后出现截瘫 诊断主要依据：神经检查与出现的症状不符 病人熟睡与清醒时的表现不一致 暗示疗法常有效 注意：诊断更要慎重，要求做检查和观察，严防误诊注意：诊断更要慎重，要求做检查和观察，严防误诊. 八、神经根损伤八、神经根损伤常见原因: 1.物理损伤：硬脊膜外腔穿刺时，可因针偏离正中线而损伤神经根，术后出现局限性感觉障碍 2.化学损伤：甲醛或误入高浓度非麻醉药,损伤范围广机制: 神经损伤机制主要包括：侵入性损伤、蛋白变性、脱水、神经内注射、血管收缩剂引起缺血、局麻药的毒性作用 .防治: 穿刺动作应轻柔，忌用暴力，有异感出现时，应停止操作，改换方向或部位
18、穿刺 有时盆腔手术操作可能损伤腰骶丛的部分神经，这类病人临床表现同穿刺点无关系 局限性感觉障碍，可用神经营养剂、理疗等方法治疗，一般可恢复.九、腰背痛九、腰背痛原因： 1.穿刺粗暴可损伤韧带和肌膜 2.进针过深可损伤椎板骨膜，甚至损伤髓核包膜，导致椎间盘脱出 3.手术台过硬，手术时间长，麻醉后肌肉松弛，可因过度牵张而劳损.防治: 1.穿刺时忌用暴力，尽量用细针，针斜口与韧带走向平行，减少对韧带的损伤 2.进针受阻时，不要硬性推进穿刺针，应调整针的方向，进针避免过深，防损伤髓核包膜 3.一般腰背痛，休息、理疗即可恢复 4.椎间盘脱出作相应治疗.十、气胸、皮下气肿、气栓十、气胸、皮下气肿、气栓原因
19、： 1.气胸：常因胸段穿刺时穿刺针滑向一侧，进针过深，损伤胸膜所致，可伴纵隔气肿和皮下气肿 2.用空气测试硬脊膜外腔阻滞腔时，注入量过大，空气从颈椎、胸椎的椎旁孔逸出，沿深筋膜，向颈、胸部皮下组织扩散，查体时有明显的捻发音 3.临床上有报导，因硬脊膜外腔血管破裂或导管进入血管，用空气测试时，气体经血管扩散，并发肺栓塞. 防治: 1.穿刺针过深时未触及黄韧带应查明原因，不能盲目进针 2.注气试验时，空气用量应小，或者用盐水作注液试验 3.血管破裂，导管进入血管时，应禁用空气测试，可用生理盐水，或者退出导管 4.皮下气肿，程度不重，可自行吸收 5.气胸时可胸腔抽气治疗，张力性气胸应作闭式引流. 十
20、一、导管引起的并发症十一、导管引起的并发症（一）导管折断（一）导管折断原因: 1.置管困难时，退管不退针，斜口将导管割断 2.拔管时用力过猛，特别是使用已久，已老化的导管更易折断临床表现及预后 约80%的病人终身无不适；约20%的病人可出现腰腿痛等。部分病人误诊为椎管肿瘤或椎间盘突出 . 预防及治疗: 1.导管已过斜口时，需退管时同穿刺针一起外退，以防穿刺针斜口割断导管 2.定期更换老化、有裂隙的导管 3.治疗：导管断在皮下可考虑取出；断在硬脊膜外腔，无临床表现时主张观察；出现压迫体征，可考虑椎间盘镜取出或手术取出.（二）拔管困难原因: 1.骨质或肌肉痉挛使导管不能拔出 2.导管前端扭结成扣，
21、不能拔出. 防治: 1.拔管时让病人躺成原穿刺置管的体位。此外热敷，局部封闭。拔时手指尽量贴近皮肤，缓缓用力，有人还主张给肌肉松弛剂 2.置管困难时，不要硬性送管，可用生理盐水冲击导管，有时可顺利送入导管。导管不宜送入太长防扭结。送管时穿刺针斜口方向不要变动，防转动时使导管曲折. 十二、霍纳氏征十二、霍纳氏征 多发生于颈部或上胸部硬脊膜外腔阻滞，可能是局麻药经颈椎椎旁孔溢出，阻滞了星状神经节，表现眼睑下垂，瞳孔缩小，视力模糊，鼻塞，颜面热感等，不经处理，药效过后，症状自行消失. 十三、上皮样瘤十三、上皮样瘤 由穿刺针尖将上皮植入硬脊膜外腔，以后形成上皮样瘤，较长时间后，才出现压迫脊髓症状 . 十四、鼻尖发痒十四、鼻尖发痒 临床上发现硬脊膜外腔阻滞中有少数病人出现鼻尖发痒的表现，不能用其他原因解释，可能与硬脊膜外腔阻滞有关，其机理不明。局用酒精纱布擦一下，或镇静剂，可缓解或消失。.谢谢 谢谢! ! .