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1、寒区冻伤预防及诊疗研究进展 摘要冻伤是指机体长时间暴露于冰点以下温度环境所致的损伤，多发生于寒区军事训练、战备、执行作战任务等活动中，也见于御寒装备不足的长时间野外作业及户外运动中。临床主要表现为低温所导致的皮肤、肌肉及深部组织的充血、水肿、坏死甚至坏疽。手、足冻伤较为多见，耳郭、颜面部等暴露部位的冻伤也相对常见。严重冻伤的致残率和病死率较高，是寒区非战斗减员的重要原因之一。近年来，冻伤的诊断、治疗及基础研究均有长足进步。该文综述了近年来冻伤病理生理、预防、临床诊断及治疗等的相关研究进展，以期为临床冻伤诊疗工作提供参考。关键词冻伤；诊断；治疗；预防；进展 中国图书分类号 ，文献标识码 文章编号
2、 （）冻伤是指机体长时间暴露于冰点以下温度所造成的损伤，致病原因多与御寒衣物、装备使用不当以及防冻伤相关知识缺乏相关。以上的冻伤发生在手、足部，面部、耳和鼻等部位也常受累。随着寒区部队军事训练、战备、应急救援及作战任务的增多，冻伤发生率随之增高，成为影响寒区部队战斗力的重要因素。重度冻伤可能导致伤者截肢，甚至危及生命。冻伤严重程度与接触面温度差、皮肤暴露时间及冻伤组织面积和深度相关。近年来，冻伤的诊断、治疗及基础研究均有长足进步。本文综述了近年来冻伤病理生理、预防、临床诊断及治疗等的相关研究进展，以期为临床冻伤诊疗工作提供参考。冻伤的病理生理 直接细胞损伤机体组织冻伤的最初阶段是细胞外冰晶形成
3、，形成的冰晶可刺穿细胞膜，致细胞内水分流失使细胞处于高渗状态，渗透梯度的改变导致细胞内电解质严重紊乱，开始细胞死亡初期进程；随着温度持续下降，冰晶不断增大，可造成细胞的机械性损伤。机体对低温的初期反应是交替性的血管收缩及舒张，此过程被称为“血管波动反应”。在血管舒张期恢复血流，增加皮肤组织血供，可部分解冻冰晶；但随着持续低温促进新冻结冰晶再次形成，可破坏血管的收缩与舒张进程，此过程反复发生最终导致进展性血栓形成。而快速冻伤（体温每分钟下降超过 ），会导致快速的细胞内冰晶形成及细胞死亡。微循环受损及炎性介质释放冻伤发生后，血管作者单位：吉林长春，联勤保障部队第 医院骨科（刘清宇，刘松春，程治铭，
4、石伟）通信作者：石伟，：内皮细胞出现损伤和间质水肿，内皮细胞破坏，血管基底膜暴露，内皮细胞分泌前列环素（）减少，从而加速血小板的黏附和聚集，促进血栓形成；同时，血管内皮通透性增加，进一步加重组织水肿。冻伤后的复温过程也与血栓形成密切相关。复温过程中红细胞、血小板及淋巴细胞的聚集会导致微循环中血栓形成；聚集的血液细胞进一步生成氧自由基、花生四烯酸代谢产物前列腺素 （）及血栓素 ，花生四烯酸代谢产物被认为是烧伤、冻伤及缺血再灌注损伤导致组织缺血的原因，可加重微循环中的血栓形成。反复形成的血栓是造成冻伤后组织坏死的重要原因。冻伤的预防对冻伤应以预防为主，其重要性甚至高于治疗。（）评估风险，制定预案。
5、军事训练、野外作业及救援行动前，应详细分析当地的气候条件包括气温、风向、风速及水温等，评估冻伤风险以及实地作业可行性，制定突发天气变化的应急预案。非作战任务及应急救援任务应充分考虑环境因素，制定冻伤风险评估指南，遵照指南组织训练及作业，从而降低冻伤风险。充分的耐寒训练及行动前准备对于预防冻伤十分重要，包括合适的保暖衣物、武器及设备与皮肤接触面的覆盖、水和能量食品的补充以及良好的防冻伤知识储备等。（）选择合适的保暖衣物。保暖衣物是寒区对抗环境变化最有效的装备，具有反应迅速、减少体温丢失及维持机体核心温度的作用。应根据个人身体素质、天气情况和既往寒区训练所需衣物情况，选择增加或减少保暖衣物层数。另
6、外，衣物材质选择非常重要，野外作业人员出汗问题需重点关注。内层衣物应具有良好的吸收及排汗功能，中间设置隔热层，将汗液转移至外层衣物。因此，内层衣物应避免使用储水较强的棉产品，人民军医 年月第 卷第期 ，可选择聚丙烯、聚酯纤维等与羊毛的混纺织物；中间隔热层可选择保温效果较好的羊毛或其抓绒制品，可根据天气情况及身体状况选择层数；依据军事训练等作业强度的需要，衣物外层要求能排湿并具有防风、防水的功能；还应避免衣物袖口、手套及鞋靴口过紧影响四肢的血液循环，良好的血液循环有助于维持外周血量及远端肢体温度。（）保证充足的能量摄入。寒区户外训练及工作时的能量摄入同样重要，低温条件下户外工作量、厚重的衣物、武
7、器装备及设备、颤抖等都会增加人体的能量消耗，可摄入含碳水化合物较多的食物，以提供充足的热量；避免饮用酒类、咖啡及服用具有缩血管功能的药物。冻伤的诊断用于冻伤诊断的分类分度方法较多。通常将冻伤分为冻结性损伤及非冻结性损伤两大类。局部或全身短时间暴露于极低气温下，或长时间处于 以下环境引起的冻结性病理变化，称为冻结性损伤；局部或全身长时间暴露于 的低温环境造成的无病理改变损伤，称为非冻结性损伤，。多数冻伤分度方法是参考烧伤分度方法，依据冻伤的最初表现及复温后的表现进行分度。度冻伤表现为仅表皮层冻结，皮肤组织轻度充血、水肿，伴皮肤麻木、瘙痒，可见出血性红斑，无水疱及组织坏死；度冻伤为全层皮肤冻结，皮
8、肤实质性水肿，伴有灼痛或刺痒痛，表面可见红斑、透明或乳白色水疱；度冻伤为皮肤及皮下组织冻结，皮肤呈黑色或蓝色，疼痛剧烈伴皮肤表面感觉消失，可见实质性水肿、出血性水疱伴部分组织坏死；度冻伤累及皮下、肌肉、肌腱及骨组织，疼痛剧烈伴皮肤感觉缺失，皮肤为深红色或杂色，水肿较轻，广泛的组织坏死。冻伤的临床表现会随着复温过程的进行而不断变化，故在复温完成后进行临床分度更为准确。在组织复温后和影像学检查前，可将以上级分度归为两类，即表面冻伤和深部冻伤，分别对应度和度冻伤。冻伤的早期明确诊断分度及损伤范围界定十分困难，而且皮肤冻伤情况并不能反映深部组织损伤范围，所以，早期外科清创难以实现。影像学的进步为冻伤范
9、围的界定及程度的诊断提供了有力帮助，包括 线片、血管造影、静脉放射性核素扫描等，可辅助进行临床早期缺血界限及坏死组织范围的界定，有利于降低伤残率 。孙广义 利用 线片对骨冻伤进行分型，提出冻伤患者早期线片可见组织肿胀情况，骨组织可出现骨质疏松、皮质下骨吸收及骨破坏、坏死征象，结合动脉血管造影对早期骨冻伤诊断有帮助。静脉放射性核素 扫描对冻伤的早期诊断具有重要意义，在冻伤最初几天可评估组织灌注及生存能力，对重度冻伤患者确定溶栓或截肢平面具有指导作用。等 通过核磁共振（）及核磁共振血管成像（）对例严重冻伤患者进行早期评估，并与放射性核素 扫描结果对比，和 可清楚地反映闭塞血管影像及周围组织情况，可
10、更好地显示缺血组织界限，认为 和 的应用可能会更有利于严重冻伤的早期干预，但研究所涉及病例数较少。等 比较了微动脉造影与放射性核素 扫描在评估严重冻伤及预测截肢平面的作用，认为微动脉造影技术是一种可靠的冻伤诊断方法。冻伤的治疗 冻伤现场处理及急救冻伤急救的重点是迅速恢复患者中心体温，对抗低温，防止全身系统并发症的发生。应尽可能避免患者行走及运动。将患者移出寒冷环境，解除衣物、鞋靴及武器装备的压迫，并转移至温暖干燥的环境，避免组织发生进展性冻伤，同时避免摩擦及使用雪搓。如果外周环境条件不允许持续解冻的实施，不应对冻伤部位解冻，直至能提供持续为患者复温条件时再行复温。复温再冻结循环将导致前列腺素及
11、血栓素释放，二者可致血管收缩、血小板聚集、血栓形成，加重组织、细胞损伤。复温一旦开始，就要避免再冻结的发生。在现地没有快速复温条件的情况下，不能将肢体持续置于低温环境中；若周围环境条件允许，冻伤组织可依靠体温自然缓慢解冻，避免冻结时间延长及范围扩大对预后造成不利影响。急诊处理严重冻伤患者，应遵循严重创伤的 原则进行，即保持呼吸道通畅、呼吸及循环支持，同时需纠正患者低体温症。大多数患者处于脱水状态，温暖的液体及低分子右旋糖酐补充血容量，可使脱水患者在早期治疗中获益。快速复温快速复温是治疗冻伤的基本原则。年苏联医师 和 首次提出快速复温方法，之后被专家学者充分肯定；年 和 研究认为快速复温是比慢速
12、复温更有效的处置方法。快速复温时，应将组织浸没于 的温水中，复温过程应保持复温水的循环；随着复温过程的进行，肢体周围水温会降低，需检测水温并保持该温度范围。如果肢体在水浴锅内加热，应防止肢体接触持续加热的底部及加热线圈。避免使用火炉、加热器人民军医 年月第 卷第期 ，等复温而造成烧伤。当肢体表面变成红色或粉色、触之柔软，可认为复温完整；该过程通常需要 左右，不同范围及深度的冻伤所需时间有一定差异。干热复温法因温度难以准确控制，使用不当易造成过热等严重后果而较少应用。复温过程中患者常有严重疼痛，可以使用阿片类镇痛药及非甾体抗炎镇痛药。复温后肢体需细致清洗，不可暴力操作造成二次损伤；风干并抬高肢体
13、减轻肿胀；无菌棉或纱布放置于手指及脚趾之间避免皮肤浸渍；皮肤冻伤所致水疱可用干纱布覆盖，不应在现场处理，以免增加感染风险。复温后的临床治疗 一般治疗患者经急救处置后入院，应再次评估患者冻伤情况，重度冻伤患者须住院治疗。入院后继续纠正患者低体温，复温不完全的患者需再次进行快速复温。脱水患者进行补液及低分子右旋糖酐治疗。皮肤组织水疱建议早期抽吸或引流，因为保持水疱表皮完整覆盖，能有效促进创面愈合并预防感染。冻伤皮肤可外敷芦荟制品，能有效减少前列腺素及血栓素的形成而改善预后。溶栓治疗度冻伤患者需早期行血管造影、放射性核素 扫描或 检查，预测组织存活能力及坏死组织界面，。溶栓治疗是重度冻伤 的 有 效
14、 治 疗 手 段，可 显 著 降 低 患 者 的 截 肢率，。随着影像学技术的进步，组织型纤溶酶原激活剂（）在动脉或静脉内溶栓能更好地发挥促进动脉再灌注等作用。等 回顾性分析 例患者使用血管内 溶栓的治疗情况，认为严重冻伤患者可从治疗中获益。等 在复温后 内对患者进行放射性核素 扫描，并进行血管内 治疗，同时进行系统的抗凝及抗血小板治疗，例患者中例显示灌注缺失并接受 及抗凝治疗，例在 治疗后灌注正常，例症状改善但最终部分截肢。等 回 顾 性 分 析 年 纳 入 的 严 重 冻 伤 例，通过血管造影诊断共计 个手指或足趾灌注缺失，灌注缺失肢体接受动脉血管内溶栓治疗，同时配合罂粟碱防止血管痉挛；治
15、疗后再次行动脉血管造影，个手指或足趾端血供完全恢复，其中个需远期行部分或完全截肢术；个手指或足趾血供部分恢复，其中 个部分或完全截肢；个手指及足趾端血供无改善，其中 个部分或完全截肢；总体保 肢率 达 。较多学者对于导管溶栓疗法报道了积极的结果，认为该疗法显著改善了冻伤肢体的血供，提高了保肢率，但大多数研究均为回顾性分析，缺少前瞻性研究。因冻伤发病率较低，所统计病例数较少，治疗方法尚无统一方案，也缺少临床对照研究。随着血管成像诊断技术及溶栓技术的进步，标准化治疗冻伤保肢流程有望进一步完善。外科治疗快速复温阶段需密切观察患者病情变化。个别患者复温过程中会出现骨筋膜室综合征，须急诊行筋膜切开减压。
16、严重冻伤肢体因损伤范围及坏死组织范围难以界定，通常予以保守及对症治疗。个月后全程坏死的肢体可逐渐干性坏疽，失活组织界限明显后，再行截肢或清创术。患者发生难治性感染、脓毒血症等情况时，可提前进行外科处置，。不必要的和过早的外科干预会导致严重并发症，所以，外科医师需认真评估冻伤伤情，选择最佳手术时机。交感神经切除术的使用尚存争议，其原理是通过阻断交感神经，缓解血管痉挛，对于疼痛、感觉异常及多汗症等冻伤后遗症可起一定作用；但其在动物模型冻伤治疗中的应用结果报道有所不同，故建议慎用。辅助治疗高压氧治疗的氧合作用可减轻组织损伤程度，促进组织愈合，。等 进行了单中心冻伤 例的高压氧治疗，认为高压氧对于冻伤
17、的治疗起积极作用，但无法确定是否减轻组织损伤及降低截肢率；同时，部分患者出现耳部气压伤、恶心、呕吐、焦虑、氧中毒等短期并发症。水疗通常于解冻后期使用，可改善患者局部血液循环、清除浅表微生物及坏死组织。冻疮与战壕足的治疗（）冻疮是继发于寒冷致皮肤血管收缩的一种特殊类型皮肤病，表现为局部皮肤反复出现红斑、发痒及肿胀，具有季节性、自愈性及易复发的特征。其治疗以全身使用扩血管药物结合局部抗炎、消肿、改善循环为主。（）战壕足也被称为浸渍足，是指下肢长时间处于湿冷环境中所致的非冻结性损伤。其临床症状表现为下肢血管功能障碍伴肢体肿胀、疼痛等，治疗目的以改善血管功能为主，同时防止肢体功能障碍及并发症 。近年来
18、，冻伤的临床治疗和基础研究日益增多，冻伤防治知识的普及也越来越广泛。重点人群如军队官兵、特殊环境作业人员及户外运动爱好者应当认真学习、了解冻伤的防治常识。虽然临床治疗技术在不断进步，但预防仍是对抗冻伤的首要任务。参考文献 任可，吴建松，胡祝强，等低温作业环境下应急救援人员局部人民军医 年月第 卷第期 ，冷损伤预测评价 科学技术与工程，（）：，（）：杨帆，周其全，高钰琪，等高原冻伤的预防与治疗进展人民军医，（）：张永，刘宇，薛晓东，等 寒区局部冻伤流行病学研究 临床军医杂志，（）：，（）：张晓宁，陈向军，韩德志，等寒冷损伤的病理生理及复温治疗 临床合理用药杂志，（）：阮仕荣冻伤病理生理和诊治研究进展人民军医，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：孙广义 骨冻伤平片 线分型与血管造影对照研究 中华放射学杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：白强，罗银河，王妍洁，等茄根煎液对度冻疮大鼠模型的疗效观察 湖南中医药大学学报，（）：，（）：邸文学，李森，历建华，等松花江流域抗洪救灾兵员浸泡性损伤的流行病学调查人民军医，（）：人民军医 年月第 卷第期 ，