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1、职 工 职 业 健 康 体 检 表(工伤保险用）体 检 单 位：单位社保编号：个人社保编号：姓名：性别：身份证号码：婚姻状况:工种：工龄:毒害种类和名称：受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史(由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、家族病史四、急慢性职业病史病名:诊断日期：诊断单位:是否痊愈：经期五、月经史:（初期停经时间）1周期六、生育史:现有子女人,流产次,早产次，死产次，异常胎次七、烟酒史：不吸烟,偶吸烟，经常吸包/天、共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年；八、症状（有以下症状用“+表示，无症状用“”表示）项目1。头痛2。头（晕)昏3。
2、目眩4。失眠5.瞌睡6。多梦7。记忆力减退8.易激动9。疲乏无力10。低热11.盗汗12.多汗13.全身酸痛14。性欲减退15.视物模糊16。事例下降17.眼痛18。羞明19.流泪20。嗅觉减退21.鼻干22。鼻堵23.流鼻血24.流涕25。耳鸣26。耳聋27.口渴28.流涎29.牙痛30.牙齿松动31。刷牙出血年月日项目35。气短36。胸闷37。胸痛38.咳嗽39.咳痰40。咯血41。哮喘42.心悸43。心前区不适44.食欲减退45.消瘦46。恶心47.呕吐48.腹胀49。腹痛50。肝区痛51.腹泻52。便秘53.尿频54.尿急55.尿血56。皮下出血57。皮肤瘙痒58.皮疹59。浮肿60。
3、脱发61.关节痛62.四肢麻木63.动作不灵活64。月经异常65.2年月日32。口腔异味33。口腔溃疡34.牙痛九、体征项目一般情况血压裸视力视力矫正脉率一般情况66.67.医生签名检查结果检查医师(签章)备注次/分mmHgL RL R晶体眼底五官左听力有鼻口腔咽喉心脏肺肝脾外耳内科3项目外科浅表淋巴结皮肤粘膜皮肤划纹症甲状腺检查结果检查医师（签章)备注膝反射跟腱反射神经系统肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其它肌力十、化验及其它检查项目血白细胞109化验结果4化验医师（签章）备注中性%淋巴单核红细胞10 L血红蛋白 g/L血小板10/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功ALTHBSAg912/能乙肝二对半胸部 X 线检查心电图B 超（肝、胆、脾、肾)脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：2 一微球蛋白全血：胆碱酯酶(u)肺功FVC%FEV1能FEV1/FVC%5体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字：年月日6