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1、姓名：性别:年龄：单位名称：联系电话：工号:编号：填表日期：类别：职职 业业 健健 康康 检检 查查 表表莱西市夏格庄中心卫生院印制莱西市夏格庄中心卫生院印制个人基本资料：姓名:性别：身份证号：出生年月：婚姻状况：总 工 龄:损害工龄：毒害种类各类名称接触的(或拟接触的)职业病危害因素：油墨*必检项目提示表：血常规 ALT胸透 肺功能心电图电测听 尿常规 B 超高纤伏 X 线片其它：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日姓名：2/8一、职业史（有受检者本人填写）一、职业史（有受检者本人填写）起止日期工作单位青岛凯铭服饰有限公司车间印刷车间工种有害因素油墨挥发物防护措施口罩/手套二、既往病史二、
2、既往病史：无三、家族病史三、家族病史：无四、急慢性职业病史：四、急慢性职业病史：病名：无诊断日期：诊断单位：是否痊愈：五、月经史：五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁六、生育史六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次异常胎次七、烟酒史七、烟酒史:不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/天共年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年姓名：3/8症状症状项目名称项目名称检查结果检查结果项目名称项目名称检查结果检查结果头痛头(晕）昏 -眩晕-失眠-嗜睡-多梦记忆力减退-易激动疲乏无力低热-盗汗-多汗全身疼痛性欲减退 -视物模糊-视力下降-眼痛-羞明流泪-嗅觉减退鼻干-鼻堵-流鼻血-流涕-耳鸣耳聋-口渴-流涎-牙
3、痛-牙齿松动-刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸疼咳嗽咳痰-咳血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦-恶心呕吐腹胀-腹痛-肝区痛-腹泻便秘尿频尿急-尿血-皮下出血皮肤瘙痒-皮疹-浮肿-脱发-关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他症状*症状程序：偶有以“+-”，较轻以“+”，中等以:“+”，明显以“+”,无以“-”表示姓名:4/8体检结果体检结果内科门诊内科门诊一般情况一般情况项目名称项目名称检查结果检查结果收缩压舒张压心率内科常规内科常规项目名称项目名称检查结果检查结果肝肋下未及心脏杂音未闻及病理性杂音肺部双肺呼吸音正常脾未及小结：小结：检查医生杜托托体检科体检科肺功能肺功能项目名称项目名称检查结
4、果检查结果单位单位参考范围参考范围提示提示肺功能未见异常小结：小结：未见异常检查医生杜托托外科门诊外科门诊外科常规外科常规项目名称项目名称检查结果检查结果单位单位参考范围参考范围提示提示甲状腺未检淋巴结未检皮肤未检小结：小结：检查医生姓名：5/8体检结果体检结果五官科五官科项目名称项目名称检查结果检查结果纯音听阈测定未检耳未检鼻及鼻窦未检咽喉未检眼底未检裸眼视力(右)未检裸眼视力（左）未检矫正视力（右）未检矫正视力（左）未检口腔未检晶体未检小结：小结：检查医生五官科五官科体检科体检科血常规（职业一血常规（职业一)项目名称项目名称检查结果检查结果单位单位参考范围参考范围提示提示白细胞（WBC）6
5、。18 109/L 410大血小板比例 22。9013-43大血小板数目 62。00 109/L3090单核细胞绝对值（MXD#)0.34109/L 0。120.8单核细胞百分比(MXD%）5。50%3-8红细胞(RBC)4。37 1012/L3。55.5红细胞分布宽度SD 39.40 fL35-56红细胞分布宽度CV 12。4 11.54.5平均红细胞体积(MCV)89.80fL86100红细胞压积（HTC）39.30 36 50淋巴细胞百分比(LY%）32。50淋巴细胞绝对值(LY）2。01109/L 0.8 4红细胞平均血红蛋白量30.50pg 27-31（MCH）红细胞平均血红蛋白浓度
6、340。00 g/L 310370（MCHC）血小板平均体积(MPV）9。50 fL 711嗜碱细胞绝对值（BA）0.01 109/L 00.1嗜碱细胞百分比（BA）0.20 0-1嗜酸细胞绝对值（EO）0.12 109/L 0。05-0.5姓名：6/8体检结果体检结果检验科检验科血常规（职业一）血常规（职业一）项目名称项目名称检查结果检查结果单位单位参考范围参考范围提示提示嗜酸细胞百分比(EO%）2.00%0。55血红蛋白(HGB)133.00 g/L 110160血小板（PLT）269。00 109L 100-300血小板体积分布宽度(PDW）16。00 fL 917血小板体积(PCT)0
7、.255%0.108-0.28中性粒细胞百分比(NEUT）59。8045-77中性粒细胞绝对值（NEUT#）3。70 109/L 27尿常规（职业一）尿常规（职业一）项目名称项目名称检查结果检查结果单位单位参考范围参考范围提示提示白细胞（LEU）leu/ul 028比重(SG）1。02 1.0031。03尿胆红素(BIL）umol/L蛋白(PRO）g/L尿胆原（UBG）umol/L尿潜血试验（BLD）-pH 值（pH）6。00 4.5-8葡萄糖(Glu）mmol/L酮体(KET）mg/L维生素 C亚硝酸盐（NIT）-肝功（肝功（ALTALT）项目名称项目名称检查结果检查结果单位单位参考范围参考范围提示提示谷丙转氨酶 18.3U/L 041检查医生李雯姓名:7/8汇总分析汇总分析检查结论检查结论:本次职业健康检查所检项目未见明显异常主检医师签名:公章20年月日姓名：8/8