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1、1职 工 职 业 健 康 体 检 表（工伤保险用）体 检 单 位：单位社保编号：个人社保编号：姓 名： 性 别：身份证号码： 婚姻状况：工 种： 工 龄：毒害种类和名称：受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日2一、职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史 三、家族病史 四、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史：（初期 停经时间）周期 六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；3不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年；八、症状（有以下
2、症状用“+”表示，无症状用“”表示）项 目年 月 日项 目年 月 日1.头痛35.气短2.头（晕）昏36.胸闷3.目眩37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.瞌睡39.咳痰6.多梦40.咯血7.记忆力减退41.哮喘8.易激动42.心悸9.疲乏无力43.心前区不适10.低热44.食欲减退11.盗汗45.消瘦12.多汗46.恶心13.全身酸痛47.呕吐14.性欲减退48.腹胀15.视物模糊49.腹痛16.事例下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52.便秘19.流泪53.尿频20.嗅觉减退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮肤瘙痒24.流涕58.皮疹25.耳鸣
3、59.浮肿26.耳聋60.脱发27.口渴61.关节痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.动作不灵活30.牙齿松动64.月经异常31.刷牙出血65.32.口腔异味66.33.口腔溃疡67.34.牙痛医生签名4九、体征项 目检查结果检查医师（签章）备 注一般情况脉率次/分一般情况血压mmHg裸视力L R视力矫正L R晶体眼底外耳左听力有鼻口腔五官咽喉心脏肺肝内科脾5项 目检查结果检查医师（签章）备 注甲状腺浅表淋巴结外科皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤神经系统病理反射其它6十、化验及其它检查项 目化验结果化验医师（签章）备 注白细胞109中性%淋巴%单核%红细胞1012/L血红蛋白 g/L血血小板109/L尿蛋白尿糖红细胞白细胞尿管型ALTHBSAg肝功能乙肝二对半胸部 X 线检查心电图B 超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿： 一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：2 一微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）FVC %FEV1 %肺功能FEV1/FVC %78体 检 结 论 及 建 议体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日