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1、单位职工健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性 别出生日期工作单位民族小二寸免冠近照出生地既往病史体检单位骑缝章家族史甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢外肛门关节泌尿生殖科器其它医师签字：血压神经及精神内肺及呼吸道心脏及血管科肝 腹部器官脾其它右矫右其医师签字：眼视力正左左视它眼五官耳听力力右耳疾左疾鼻及鼻科窦疾病咽喉其它医师签字：胸部 X 线透视医师签字：心电图B 超检查男：腹部；医师签字：女：腹部+乳腺+妇科医师签字：宫颈癌液基薄层细胞检查尿常规化验员签字：血常规化验员签字：血糖化验员签字：血脂化验员签字：肝肾功能化验员签字：（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果：1、健康良好2、一
2、般或较弱3、有慢性病（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“”表示）1心血管病7结核病2高血压病8糖尿病3脑血管病9神经或精神疾病主4慢性呼吸系统病10.高血压高危人群5慢性消化系统病11.糖尿病高危人群检6慢性肾炎12 其它慢性病（具体）：结果体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日体检医体检医院盖章院意填报日期：年月日 见门泌尿生殖器其它血压神经及精神内肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官其它右左右左视力听力眼耳科五官鼻及鼻科窦糖血脂肝肾功能医师签字医师签字医师签字化验员签字化验员签字化验员签字化验员签字化验员签字以下部分请在符示心血管病高血压病脑血管病结核病糖尿病神经或精神疾病慢性呼吸系统病高血压高危人群慢性消化系统病糖尿病高注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。2体检后此表交医务科。3X 线、心电图、B 超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面。门泌尿生殖器其它血压神经及精神内肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官其它右左右左视力听力眼耳科五官鼻及鼻科窦糖血脂肝肾功能医师签字医师签字医师签字化验员签字化验员签字化验员签字化验员签字化验员签字以下部分请在符示心血管病高血压病脑血管病结核病糖尿病神经或精神疾病慢性呼吸系统病高血压高危人群慢性消化系统病糖尿病高