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1、 附属一医院病历书写制度 附属一医院病历书写制度 (一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写，力求字迹清晰、用字标准、词名通顺、标点正确、书面干净。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 (二)各种病症、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 (三)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。 (四)简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。 (五)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。 (六)日期和时间写作举例1989、7、30、4sx(20
2、amsx)或5pm。 (七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。 (八)中医病历应根据卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 物业经理人：wwW 篇2：附属二医院病历治理制度 附属二医院病历治理制度 (一)建立健全医院病历质量治理组织，完善医院四级病历质量掌握体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质
3、量纳入医务人员综合目标考评内容，进展量化治理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量治理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务治理部门负责人组成。每季度至少进展一次全院各科室病历质量的评价，特殊是重视对病历内涵质量的审查。 (二)贯彻执行卫生部病历书写根本标准(试行)和医疗机构病历治理规定的各项要求，注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。 (三)加强对运行病历和归档病案的治理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特别有创检
4、查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能准时完成的，有关医务人员应在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，
5、随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应准时粘贴，严禁丧失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 (四)、出院病历一般应在3天内归档，特别病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并准时报病案室登记备案。 (五)、加强病历安全保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。 篇3：附属一医院住院病历治理制度 附属一医院住院病历治理制度 一、住院病历应由护士进步行治理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按治理要求执行。 二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。 三、病历中各种表格均按挨次整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丧失，用后必需归复原处。 四、病历一般不允许出病房。需要手术、特别检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求挨次排列整齐，送病案室保管。