《新华医院病历书写制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新华医院病历书写制度.docx（2页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、本文为Word版本，下载可编辑操作新华医院病历书写制度 新华医院病历书写制度之相关制度和职责，附属医院病历书写制度1、病历书写的一般要求1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清晰、用字规范、词句通顺、标点正确、书面干净。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改. 附属医院病历书写制度 1、病历书写的一般要求 1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清晰、用字规范、词句通顺、标点正确、书面干净。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪切,医生应签全名。 2)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。 3)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可
2、写外文原名。药物名称一律应用中文,诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。 4)简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。 5)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采纳国际符号。 6)日期和时间(按24小时记时)写作举例:2022-7-30-19:00。 7)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。 8)中医病历应根据卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 1)要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写;主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理看
3、法等,均需记载于病历上,由医师签全名。 2)初诊必需系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 3)重要检查化验结果应记入病历。 4)每次诊疗完毕做出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,具体记载会诊内容及今后诊疗方案,以便复诊时参考。 5)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写成字。 6)依据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。 7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的缘由和初步诊断,记录力求详尽。 8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历第 2 页 共 2 页