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1、 附属一医院留观病历书写制度 附属一医院留观病历书写制度 1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。 2、一般工程：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻状况。以上各项均需具体填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。 3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两局部。留观记录包括入院观看日期时间(时间到分)，留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和根本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。 4、病人出院，要书写出院录，要
2、明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一治理、保存。 物业经理人：.pmC 篇2：附属医院病历书写制度 附属医院病历书写制度 (一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、精确、字迹清晰、干净，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。 (二)病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。 (三)门诊病历的书写要求： 1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住宅由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明初诊”字样。 3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。 4、恳求他科会诊，应将恳求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清晰。 5、被邀请的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证缘由和初步印象诊断。 7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历