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1、医院病历书写制度8篇 医院病历书写质量二级考核制度 一、科级病历质量治理与考核: 1、住院医师 按浙江省精神科住院病历书写标准(以下简称标准),住院病历质量评分表(以下简称评分表)的规定书写和完成病历。 2、主治医师 按标准和评分表的规定书写和完成病历;对下级医师书写的各种住院记录准时进展修改和签名,原则上应于48小时内完成。 3、(副)主任医师 对下级医师书写、修改的病历进展审核,对所管病人病历质量全面负责,并将质量责任落实到每个成员。 4、科主任 常常组织科室质控人员催促检查下属病历书写质量、标准执行状况,并对每月出院病历质量按标准进展考核评分,发觉问题,分析缘由,准时整改。 二、院级病历
2、质量治理与考核: 1、医教科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全状况进展考核,对检查中存在问题,按考核标准进展相应扣格外,责成科主任对存在问题进展分析、落实整改措施。 2、病历质控小组每月对每个科室抽查5份存档病历,将病历质量检查结果进展汇总分析后报医教科。对于不合格病历按相关规定处理。 3、对各种医疗质量检查活动中发觉的病历质量缺陷,按病历质量考核规定处理。 三、病历质量根本要求: 1、按标准和评分表的要求进展评分,每份病历评分96分。 2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。 四、其他: 1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任,由直接行为人担当。 2、病人突然死亡,除允许最终一
3、次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外,不准对已完成的记录作任何修改。 3、不准对有投诉或有不满足见的病人的病历作任何修改。 【第2篇】医院病历书写制度（2） 医院病历书写制度(二) 依据卫生部“医院工作制度”及河南省卫生厅“医疗文书标准与治理”,制定我院病历书写制度如下: 住院病历 一、完整住院病历 完整住院病历由实习医师、进修医师和低年资住院医师书写。无处方权的各类医师书写的完整病历经上级医师审查修改签字后入病案,上级医师(主管医生)另写住院病历。有处方权的进修医师和低年资住院医师(大学本科毕业1年,大专毕业1.5年,中专毕业2年)书写的完整病历,经上级医师(主管医生)修改签字后,上级医师不再写住院病历。 二、住院病历 住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出,应能反映疾病的全貌,由高年资住院医师(本科毕业3年)以上职称者书写。 完整住院病历、住院病历的格式根据河南省卫生厅编写的“医疗文书标准与治理”的要求执行(手术科室书写“专科检查”,非手术科室书写“病历