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1、引言 足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件。营养方案首选肠内营养，早期肠外营养也非常重要，是肠内营养的补充。极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营养，维持最好的生长和营养状态，并避免喂养速度过快导致的不良并发症。第1页/共28页 引言加拿大McMaster大学的多学科工作组开展了结构化文献查阅，严格提出循证依据，提交给更多新生儿科医生商讨，最终形成了本文的极低出生体重儿的喂养建议。我们尽可能按照循证医学中心的标准标注出了证据级别(LOE)，证据级别分类如下：1a随机对照研究(RCT)的系统评价1b置信区间较窄的单个随机对照研究2a队列研究的系统评价2b单个的队列研究或低质
2、量的随机对照研究3a病例对照研究的系统评价3b单个的病例对照研究4病例系列报道，低质量的队列研究或病例对照研究5专家意见第2页/共28页达到全胃肠内喂养的时间建议出生体重1000g的早产儿喂养目标是生后2周内达到全胃肠内喂养(150-180ml/kg/d)，1000-1500g早产儿目标是生后1周内达到全胃肠内喂养。个别早产儿特别是1000g以下早产儿不能耐受大量肠内喂养，因此本目标需要个体化评估。依据较快达到全胃肠内喂养可以尽快拔除血管内置管、减少败血症发生、减少其他导管相关的并发症(LOE2b)。标准化喂养方案可以改善极低出生体重儿预后。生后1周内达到全胃肠内喂养是完全可以做到的，在一项随
3、机对照研究中，喂养量达到170ml/kg/d的中位时间是生后7天，而且并不增加呼吸暂停、喂养不耐受的发生率。第3页/共28页喂奶频次建议建议1250g以上早产儿每3小时喂奶一次。1250g以下早产儿尚无足够证据决定选择每隔3小时喂奶还是每隔2小时喂奶。依据在一项随机对照研究中，92名出生体重1750g的新生儿随机分为隔3小时喂养组和隔2小时喂养组，两组间喂养不耐受、呼吸暂停、低血糖、坏死性小肠结肠炎(NEC)发生率无统计学差异，隔3小时喂养组花在喂奶上的时间少于隔2小时喂养组(LOE2b)。另外两个回顾性研究得出的结论相反，一项研究认为隔3小时喂养和隔2小时喂养效果相似，另一项研究认为隔2小时
4、喂养更有益处。第4页/共28页非营养性喂养：开始时间、喂养量、持续时间建议非营养性喂养定义为最小喂养量(10-15ml/kg/d)。建议生后24小时内开始非营养性喂养，超早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。若生后24-48小时仍无母乳或捐赠母乳，可考虑代乳品喂养。尚无足够证据对营养性喂养前的非营养性喂养持续时间做出建议。依据一项囊括了9项研究、754名极低出生体重儿的系统性综述中，非营养性喂养量为10-25ml/kg/d不等，开始喂养时间从生后一天开始。与禁食相比，尽早开始非营养性喂养并不能更早地达到全胃肠内喂养，NEC发生率无差异(LOE1a-)，需要进行更多研究以找到
5、适合于极早产儿、超低出生体重儿和生长发育受限早产儿的临床建议。另一项系统性评价对开始营养性喂养的时间与预防NEC的关系进行综述，认为早期进行肠胃内喂养(生后1-2天)并不增加NEC、喂养不耐受的风险和死亡率(LOE1a)。第5页/共28页非营养性喂养的禁忌症建议肠梗阻或会出现肠梗阻的情况时停止喂养。窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌症。依据一项荟萃分析指出伴有窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管的极低出生体重儿未发现不良反应增加(LOE1a-)。第6页/共28页营养性喂养：开始时机、喂养量、频次、增加速度建议出生
6、体重1000g早产儿自30ml/kg/d开始营养性喂养，每天加奶30ml/kg/d。依据荟萃分析结果发现，快速加奶(30-35ml/kg/d)并不比慢速加奶(15-20ml/kg/d)增加NEC风险、喂养中断和死亡率(LOE1a)，并且可以帮助早产儿更快恢复出生体重(LOE1b)、更快达到全胃肠内喂养(LOE2b)。暂时没有关于超低出生体重儿亚组的研究，我们建议超低出生体重儿从较小量开始喂养(15-20ml/kg/d)。第7页/共28页开始喂养时乳品选择建议首选母亲挤出的母乳或初乳，次选捐赠母乳，若均无可选早产儿专用奶粉。依据新鲜挤出的母乳对早产儿有诸多益处。虽然没有对比新鲜母乳和冷冻母乳的直
7、接证据，但考虑到冷冻过程中共生物、免疫细胞、免疫因子消耗和酶活性下降，推荐使用新鲜母乳。母乳喂养(母亲母乳或捐赠母乳加母乳来源的增强剂)的新生儿比早产儿奶粉喂养或人乳加牛乳来源增强剂喂养组NEC发病率更低(LOE1b)。一项成本效益分析研究表明，纯人乳品喂养降低NEC发病率，从而可以缩短住院时间，节省医疗费用(平均每个极早产儿节省8167美元)。第8页/共28页伴/不伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿(SGA)的喂养建议如果腹部查体未见异常，可以生后24小时内开始喂养，但加奶时谨慎，采取每日加奶量的最低值。29周小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或反流者，生后10天内极其缓慢加奶。尽最大努
8、力选择母乳，特别是脐动脉舒张末期无血流或反流、29周的小于胎龄儿。第9页/共28页伴/不伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿(SGA)的喂养依据Mihatsch等研究124例极低出生体重儿(其中35例伴有宫内生长发育受限)，宫内生长发育受限组与无生长发育受限组达到全量喂养的时间无显著性差异。多元回归分析表明，脐动脉阻力、脑保护反射、Apgar评分、脐动脉血pH、宫内生长发育受限等对达到全量喂养的时间无预测作用。一项关于产前脐血流异常的SGA早产儿的RCT研究中，早期喂养组和延迟喂养组NEC和喂养不耐受发生率无显著性差异(LOE2b)。另一项SGA早产儿的RCT研究对比了微量胃肠内喂养和禁食
9、五天，NEC发病率无显著性差异，而且微量胃肠内喂养组有缩短NICU住院时间的倾向(LOE2b)。一项名为“ADEPT”的RCT研究中，伴有脐动脉舒张末期无血流或反流和脑血流重新分布的402例SGA早产儿分为早期肠内喂养组(第2填)和晚期肠内喂养组(第6天)，早期肠内喂养组更早达到全量喂养，NEC总发病率和II-III期NEC发病率均无显著性差异，早期喂养组全肠外营养时间短，重症监护时间短，胆汁淤积症发生率低(LOE1b)。第10页/共28页无创通气极低体重儿的喂养建议谨慎加奶。不能把腹胀作为喂养不耐受的征象，在1000g早产儿尤其如此。依据无创通气可以导致腹胀，经鼻持续气道正压通气(nCPAP
10、)降低早产儿的餐前餐后肠血流量(LOE4)。Jaile等人的研究对比25例nCPAP早产儿和29例无CPAP的早产儿，1000g和1000g早产儿中分别有83%和14%因CPAP导致肠胀气，本研究中无NEC病例，但本研究样本量太小不能对NEC发病率做出结论。第11页/共28页伴低血压的极低体重儿的喂养建议暂无足够证据提出某项建议。依据尚无系统性低血压极低体重儿喂养策略的相关文献。第12页/共28页采用吲哚美辛/布洛芬治疗者的喂养建议如果已经开始微量喂养，继续进行非营养性喂养，吲哚美辛疗程结束后才进行营养性喂养。如果是禁食的早产儿，以母乳进行非营养性喂养。目前没有随机对照实验对比研究吲哚美辛治疗
11、和布洛芬治疗时的喂养情况，只有间接证据支持布洛芬可能更安全。依据一项临床研究研究对象是每日喂养量60ml/kg/d、需要药物治疗关闭动脉导管的117例新生儿，随机分为继续微量喂养组和药物治疗期间禁食组，微量喂养组在更短时间内达到喂养量120ml/kg/d。布洛芬不会减少肠系膜血流量，因此比吲哚美辛安全。一项包括19个研究的荟萃分析发现，布洛芬组NEC发病率较低(LOE1a)。第13页/共28页喂养耐受性的评估建议不必常规检查胃内储留物。只在达到每餐最小喂养量时检查餐前胃内储留量，我们建议这个每餐最小喂养量是：1000g早产儿:5ml。不必常规测量腹围。单纯的绿色或黄色胃储留物并不重要。呕吐胆汁
12、样物提示可能存在肠梗阻。有血性胃储留物时需要禁食。第14页/共28页喂养耐受性的评估依据胃内储留并不像以前认为的是NEC的重要预测因素，在一定的喂养量范围内，没有必要检查胃内储留量。全肠外营养早产儿的胃内储留量的(平均值+2标准差)大约是4ml(LOE4)。Mihatsch等认为750g早产儿胃内储留量2ml以内可以接受，750-999g早产儿胃内储留量3ml以内可以接受。多元回归模型结果发现，胃内储留量和绿色储留物与14日龄时达到的肠内喂养量无关。近来研究认为胃内储留量5ml/kg可以接受，但没有对不同截断值进行比较分析。一项50个早产儿的前瞻性研究结果是，喂养结局与胃内储留量没有相关性(L
13、OE2b)。另一项研究中，61例早产儿随机分为常规检查胃储留组和不常规检查胃储留组，两组间3周时的喂养量、生长参数、全静脉营养时间无差，不常规检查胃储留组提前6天达到全胃肠内喂养。大部分研究都认为评估胃内储留的意义不大，有两项回顾性研究提示胃内储留量可能与NEC有一定相关性。绿色胃储留物提示可能存在十二指肠-胃反流，目前尚未发现绿色胃储留与NEC发病有相关性(LOE2b,4)。腹围不是评价喂养耐受性的可靠指标。腹围测量存在较大观察者内误差和观察者间误差。正常早产儿一个喂养周期内腹围可波动3.5cm(LOE4)，与前次排便时间也有关。足月儿腹围测量的观察者间误差可达1cm。第15页/共28页胃储
14、留的处理建议如果储留量不超过5ml/kg或前次喂养量的50%(取两者的高值)，将胃储留物注回胃内。如果下餐仍有储留，喂养量需减去储留量。如果储留量超过5ml/kg及前次喂养量的50%，回注前次喂养量的50%，禁食一餐。如果下餐仍有储留，根据情况减慢喂奶速度或禁食。如果减慢喂奶速度后仍存在胃储留，把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量。检查胃储留时使用小号注射器，抽吸时注意轻柔操作。喂奶后把新生儿置俯卧位半小时有助于缓解胃储留。第16页/共28页胃储留的处理依据选择5ml/kg为截断值的依据在11节中已经讲过。胃储留量的50%在以前研究中证实是与截断值相近的标准。把部分胃内抽吸物注回胃内可以减少胃
15、酸和消化酶的丢失。关于减慢喂奶速度目前的研究资料不是很多。某研究对比持续120min缓慢喂奶和快速注奶，前者胃排空速度更快，胃储留量少，十二指肠蠕动更频繁(LOE2b)。第17页/共28页胃食管反流(GER)的临床诊断建议不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓、咳嗽、作呕、易激惹等作为诊断早产儿胃食管反流的证据。依据GER与心血管及呼吸系统事件的关系尚存在争议。MII-pH研究中71例早产儿发生了12，957次心血管呼吸系统事件和4164次GER发作，所有的心血管呼吸系统事件只有3%发生之前有GER发作(LOE2b)。另一项研究中，反流发生20s内呼吸暂停发作的频率和无反流发作期间无显著性
16、差异(LOE2b)。第18页/共28页胃食管反流的体位治疗建议喂奶后置新生儿于左侧卧位，半小时后改仰卧位。头部抬高30。家庭护理中，婴儿睡觉时采取俯卧位。依据22例反流病早产儿在四种不同体位下进行24小时多通道腔内阻抗pH监测，餐后早期采取左侧卧位食道内酸性暴露最少，餐后晚期取仰卧位食道酸性暴露最少(LOE2b)。睡觉采取俯卧位的建议不适用于早产儿，因为早产儿俯卧位会增加婴儿猝死综合征的风险。第19页/共28页胃食管反流的药物治疗建议不建议使用多潘力酮、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂作为GER的治疗药物。依据仅有的一项评价多潘力酮的研究中，13例疑诊GER多潘力酮治疗组与13例未治疗对照组比较，
17、多潘力酮治疗组GER发作更频繁。另一项研究显示甲氧氯普胺治疗组和安慰剂组疗效相似。多潘力酮与32周以上早产儿QT间期延长相关，需要更多资料证实其安全性。雷尼替丁与早产儿晚发性败血症(LOE4)和NEC(LOE3b)有关。研究发现极低出生体重儿使用雷尼替丁可使败血症发生的相对危险度增加5.5倍，发生NEC的相对危险度增加6.6倍(LOE2b)，接受雷尼替丁治疗的新生儿死亡率也增加。双盲安慰剂对照研究显示，奥美拉唑可以降低胃内酸度但并不能减少反流症状(LOE2b)。另一项研究也显示，早产儿艾美拉唑治疗与安慰剂组间GER相关症状体征改善程度、反流发作次数无显著性差异。GER与心血管呼吸系统事件是否有
18、相关性尚存疑问。唯一一项证实两者相关的研究也只是认为心血管呼吸系统事件与非酸性反流相关。第20页/共28页胃食管反流的增稠剂治疗建议考虑GER时避免使用增稠剂治疗。依据目前没有专门在新生儿中观察增稠剂治疗的RCT研究。增稠剂应用于早产儿的安全性尚不确切。黄原胶、角豆胶、果胶制作的增稠剂都被报道可引起NEC(LOE4)。第21页/共28页胃食管反流时的喂奶时间和途径建议疑诊GER体位管理无改善时，可以尝试延长顿次喂奶时间到30-90分钟，症状改善后尽快缩短喂奶时间。GER的最后手段是持续喂奶或幽门喂养，尽量避免采取这样的手段。目前也没有足够证据建议使用红霉素预防和治疗喂养不耐受。依据GER与心血
19、管呼吸系统事件的相关性尚存在争议。延长喂奶时间和体位治疗比药物治疗安全。缓慢管饲喂奶的优点见前述(12节)。但在一项30例进奶(211.5)ml/kg早产儿的RCT研究中，10分钟内快速管饲喂奶和1小时慢速管饲喂奶两组的呼吸暂停、心动过缓、血氧饱和度下降的频次无差异(LOE2b)。九项比较幽门喂养和经胃喂养的RCT研究的Cochrane分析发现，幽门喂养并未改善喂养耐受性和生长发育，反而导致喂养中断率增加、死亡率增加(LOE1a)，但这些研究是以幽门喂养作为开始建立肠内营养的策略，不是专门研究其GER治疗作用，对治疗GER不具有直接指导意义。另一项考虑GER引起呼吸暂停/心动过缓的72例极低出
20、生体重儿的回顾性研究，幽门喂养组呼吸暂停/心动过缓发生率降低(LOE4)。一项安慰剂对照的RCT研究观察了大剂量口服红霉素(50mg/kg/d)的效果，红霉素组与对照组达到全胃肠内喂养的时间无显著性差异。45例喂养不耐受极低出生体重儿采取中剂量红霉素治疗的RCT研究显示，治疗组达到全胃肠内喂养的时间缩短、TPN时间缩短。第22页/共28页缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时预防营养成分丢失建议尽可能使用最短的延长管以减少营养成分丢失。注射器内不要抽吸过多奶量。有必要缓慢喂奶时尽量采用最短的喂奶时间。依据研究发现持续滴注喂养时脂肪丢失40%，钙丢失33%，磷丢失20%(LOE2b)，依靠重力注奶时脂肪、
21、钙、磷分别丢失6%、9%和7%，输注泵注奶超过30分钟营养素丢失量介于上述两者之间。脂肪会粘附在输注管道的内壁从而导致脂肪丢失。第23页/共28页母乳强化剂建议胃肠喂养量达到100ml/kg/d时开始添加母乳强化剂。开始添加时的比例是1:50，可以耐受超过48小时则增加比例至1:25。依据大部分研究者都是胃肠喂养量达到100ml/kg/d时强化母乳，添加比例是1:50(LOE5)。对比自100ml/kg/d和自40ml/kg/d开始添加母乳来源强化剂的研究未发现两组间预后有差异(LOE1b)。但不明确牛乳来源强化剂是否也是同样结果。第24页/共28页甘油灌肠改善喂养耐受性建议不建议每日甘油栓灌
22、肠来尽快达到全胃肠内喂养。如果个别病例要使用甘油灌肠的话，要充分考虑早产儿排便规律和消化的奶量再做决定。依据孕周与首次排便时间具有相关性：孕周越小，首次排便时间越晚。一项41例超低出生体重儿的研究发现，14日龄时的喂养量与胎粪排尽时间负相关，但与首次排胎粪时间无相关性。采用历史对照的一项观察性研究中，生后1天起常规甘油灌肠的极低出生体重儿更快地达到全胃肠内喂养(LOE2b)。随后另一项研究的结果是32周以下早产儿每天甘油栓剂灌肠并未缩短达到全胃肠内喂养所需要的时间(LOE1b)。甘油灌肠有可能引起直肠撕裂伤。第25页/共28页结 论建议在诊疗极低出生体重儿时，目标是出生体重1000g早产儿生后
23、2周左右达到全胃肠内喂养，出生体重1000-1500g早产儿生后1周左右达到全胃肠内喂养。1250g以上早产儿可每3小时喂奶一次。最好在生后24小时内开始非营养性喂养(10-15ml/kg/d)，但在极早产儿、超低出生体重儿、生长发育受限早产儿需要谨慎。出生体重1000g的早产儿，建议自30ml/kg/d开始营养性喂养，每天加奶30ml/kg/d。乳品种类首选母亲新鲜母乳。伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿腹部查体正常时，生后24小时内开始喂养，谨慎加奶。无创通气的极低出生体重儿加奶需谨慎。已经开始微量喂养的早产儿接受吲哚美辛治疗时，在疗程结束之前继续微量喂养，结束后才考虑营养性喂养。不建议常规检查胃内储留物。不建议常规测量腹围。单纯只是绿色或黄色胃储留物无重要意义。胃内储留物的5ml/kg或前次喂养量的50%(两者的高值)应该注回胃内，喂奶时奶量要减去注回储留物的量。不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓或其他行为表现作为诊断早产儿胃食管反流的征象。置病人于左侧卧位或仰卧位可能帮助GER病人改善症状，但不建议使用药物治疗或增稠剂，可以考虑缓慢管饲喂养，但要注意防止营养素丢失。母乳喂养量达到100ml/kg/d时添加母乳强化剂。不建议采用甘油灌肠来缩短达到全胃肠内喂养的时间。第26页/共28页谢谢 谢谢第27页/共28页感谢您的观看！第28页/共28页