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1、早产儿全球行动报告早产儿全球行动报告（2012.52012.5）据世界卫生组织统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%。早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。每年有110万早产儿出生后不久夭折。第1页/共107页早产儿人数最多的国家早产儿人数最多的国家印度 3,519,100 中国 1,172,300 尼日利亚 773,600 巴基斯坦 748,100 印度尼西亚 675,700 美国 517,400 孟加拉国 424,100 菲律宾 348,900 刚果民主共和国 341,400 巴西 279,300 第2页/共107页低低-中等收入国家低出生体重儿喂
2、养指南中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO 2011WHO 2011低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险人群。人群。各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿
3、和婴儿死亡率有重要影响。死亡率有重要影响。第3页/共107页主要内容主要内容早产儿的营养需求早产儿的营养需求早产儿肠内营养早产儿肠内营养早产儿肠外营养早产儿肠外营养早产儿营养治疗的目标早产儿营养治疗的目标第4页/共107页早产儿的营养需求早产儿的营养需求第5页/共107页“两个体重标准两个体重标准”出生体重出生体重150015001500克克第6页/共107页“三个年龄阶段三个年龄阶段”分分 期期 时时 间间 目目 标标转变期转变期 生后生后7 7天以内天以内 维持营养和代谢的维持营养和代谢的 平衡平衡稳定稳定 临床状况平稳临床状况平稳 达到宫内增长速率达到宫内增长速率生长期生长期 至出院至出
4、院 出院后出院后 出院至出院至1 1岁岁 完成追赶性生长完成追赶性生长时期时期第7页/共107页不不同同体体重重标标准准反反映映了了出出生生前前宫宫内内营营养养储储备备的的差差异异，而而不不同同的的年年龄龄阶阶段段则则反反映映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。由由于于早早产产儿儿的的自自身身特特点点，在在不不同同的的生生理理阶阶段段对对各各种种营营养养素素的的需需求求不不同同。我我们们在在制制定定早早产产儿儿的的营营养养方方案案时时，应应针针对对每每个个孩孩子子、每每个个阶阶段段的的不不同同特特点点来来进进行行调整和规划。调整和规划。第8页/共107页20
5、132013共识：不同胎龄早产儿的营养需求共识：不同胎龄早产儿的营养需求Kg/d2828-3132-3334-3637-38 39-41胎儿生长 体重增长,g2017.515131110 瘦体重增长,g17.814.412.110.57.26.6营养需求 能量,kcal125125130127115110 蛋白质,g4.03.93.53.12.52.0 钙,mg120-140120-140120-140 120-140 70-12070-120 磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-75第9页/共107页早产儿肠内营养早产儿肠内营养第10页/共107页肠内营养肠内营养
6、（Enteral NutritionEnteral NutritionEnteral NutritionEnteral Nutrition）早期肠内营养对维持早产儿消化道结早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。的作用。第11页/共107页母乳母乳母乳母乳母乳母乳母乳母乳 +强化剂强化剂强化剂强化剂早产儿早产儿住院期间住院期间乳类选择乳类选择早产儿早产儿早产儿早产儿配方奶配方奶配方奶配方奶足月儿足月儿足月儿足月儿配方奶配方奶配方奶配方奶第12页/共107页低低-中等收
7、入国家低出生体重儿喂养指中等收入国家低出生体重儿喂养指南南WHO 2011WHO 2011 强烈推荐：强烈推荐：低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养。不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月。第13页/共107页早产儿母乳喂养早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。蛋白质含量高，乳清蛋白与酪蛋白的比例达70:30；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作
8、用。为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节。富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义。第14页/共107页早期母乳喂养的益处早期母乳喂养的益处p营养性作用营养性作用p抗感染作用抗感染作用p抗炎作用抗炎作用p益生元效应益生元效应第15页/共107页母乳中的营养性因子母乳中的营养性因子p表皮生长因子（表皮生长因子（EGFEGF）p转化生长因子转化生长因子-（TGF-TGF-）p胰岛素（胰岛素（InsulinInsulin）p胰岛素样因子胰岛素样因子-1-1（IGF-1IGF-1）p耐热因子（耐热因子（Heat-stable Heat-stable factorsfa
9、ctors）p三叶草因子（三叶草因子（Trefoil factorsTrefoil factors）第16页/共107页母乳中营养性因子的作用母乳中营养性因子的作用p加快胃排空，减少胃潴留加快胃排空，减少胃潴留p减少腹胀，提高加奶速度减少腹胀，提高加奶速度p降低肠道通透性，减少降低肠道通透性，减少NECNECp母乳母乳胃肠功能成熟的促进因子胃肠功能成熟的促进因子第17页/共107页母乳中的抗感染因子母乳中的抗感染因子p细胞细胞 (巨噬细胞，巨噬细胞，T T、B B 淋巴细淋巴细胞胞)p乳铁蛋白乳铁蛋白p溶菌酶溶菌酶p低聚糖低聚糖p脂肪酸，单甘油酯类脂肪酸，单甘油酯类p分泌型分泌型IgAIgAp
10、CDCD1414第18页/共107页母乳中低聚糖的作用母乳中低聚糖的作用p抗感染：抑制病原体的结合抗感染：抑制病原体的结合p抗炎症反应抗炎症反应p益生元：促进肠道内益生菌的定益生元：促进肠道内益生菌的定植植第19页/共107页母乳喂养降低院内感染的发生率母乳喂养降低院内感染的发生率Hylander：极低出生体重儿极低出生体重儿212212例例母乳组和配方奶组院内感染率分别为母乳组和配方奶组院内感染率分别为29.329.3和和47.2%47.2%，败血症，败血症/脑膜炎发生脑膜炎发生率分别为率分别为19.519.5和和32.632.6。在控制了胎龄、机械通气时间和禁食在控制了胎龄、机械通气时间和
11、禁食时间的影响因素后，母乳喂养作为独时间的影响因素后，母乳喂养作为独立的相关因素与感染呈负相关，与败立的相关因素与感染呈负相关，与败血症血症/脑膜炎呈负相关。脑膜炎呈负相关。第20页/共107页母乳喂养减少母乳喂养减少NECNEC，降低死亡率，降低死亡率p研究单位：研究单位：NICHDNICHD新生儿协作网新生儿协作网p研究对象：研究对象：BW1000BW1000克早产儿克早产儿12721272例例p观察指标：观察指标：1.1.记录生后记录生后1414天内母乳摄入天内母乳摄入量量 2.142.14天后天后NECNEC发生和死亡率发生和死亡率p无无NECNEC存活存活10991099例，例，NE
12、CNEC或死亡或死亡173173例例Meinzen-Derr J.J Perinatology 2009;29:57-62第21页/共107页母乳喂养减少母乳喂养减少NECNEC，降低死亡率，降低死亡率Meinzen-Derr J.J Perinatology 2009;29:57-62第22页/共107页母乳喂养与神经运动发育母乳喂养与神经运动发育p研究单位：研究单位：NICHDNICHD新生儿协作网新生儿协作网p研究对象：研究对象：BW1000BW1000克早产儿克早产儿10351035例例p分组：母乳组分组：母乳组 775775例；配方奶组例；配方奶组 260260例例p观察指标：观察指
13、标：1.1.记录住院期间每日母乳摄入量记录住院期间每日母乳摄入量 2.182.18和和3030个月神经运动发育评估个月神经运动发育评估Vohr BR.NICHD Neonatal Research Network.Pediatrics 2006;118;e115-e123 第23页/共107页母乳喂养与神经运动发育母乳喂养与神经运动发育Vohr BR.NICHD Neonatal Research Network.Pediatrics.2007;120:e953-e959第24页/共107页母乳喂养的优越性母乳喂养的优越性近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、近期益处：促进胃肠功能成熟、降
14、低院内感染、NEC NEC 和和 ROP ROP 患病率。患病率。远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。的风险。这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。配方奶所不能替代的。第25页/共107页母乳强化剂母乳强化剂对于出生体重对于出生体重18001800 20002000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙
15、浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。谢性骨病的危险。第26页/共107页母乳强化剂母乳强化剂AAPAAP和和ESPGANESPGAN一贯推荐母乳喂养的一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂矿物质和维生素的母乳强化剂（human milk fortifier,HMFhuman milk fortifier,HMF）以确保满足预期的营养需求。以确保满足预期的营养需求。添加时间：当早产儿耐受添加时间：当早产儿耐受60-60-
16、80ml/kg.d80ml/kg.d的母乳喂养之后。的母乳喂养之后。按标准配制的强化母乳可使其热卡按标准配制的强化母乳可使其热卡密度密度 至至80-85kcal/dL80-85kcal/dL。第27页/共107页母乳强化剂母乳强化剂Enfamil HMF(Mead Johnson)Similac HMF(Ross)FM85(Nestle)S26 SMAHMF(Wyeth)第28页/共107页母乳强化剂在中国早产儿的应用研母乳强化剂在中国早产儿的应用研究究多中心：北京协和医院，复旦儿科医院，北医三院，新华医院多中心：北京协和医院，复旦儿科医院，北医三院，新华医院入选对象：胎龄入选对象：胎龄343
17、4周，出生体重周，出生体重18001800克；在研究中心出生或生后克；在研究中心出生或生后1212小时内转小时内转入；入；共完成共完成125125例：例：FM85FM85强化母乳组强化母乳组 6262例例 早产配方奶对照组早产配方奶对照组 6363例例中华儿科杂志，2012，第5期第29页/共107页两组早产儿基本情况比较两组早产儿基本情况比较实验组实验组(N=62)(N=62)对照组对照组(N=63)(N=63)P P值值胎龄胎龄 w w31.81.831.81.831.81.631.81.60.9350.935出生体重出生体重 g g1429.12091429.12091514.02101
18、514.02100.0250.025出生身长出生身长 cmcm40.22.5 40.22.5 41.02.741.02.70.0890.089出生头围出生头围 cmcm28.21.528.21.528.71.828.71.80.0880.088出院体重出院体重 g g2141.21482141.21482120.9168 2120.9168 0.476 0.476 出院身长出院身长 cmcm45.12.345.12.344.62.344.62.30.249 0.249 出院头围出院头围 cmcm31.71.331.71.331.62.131.62.10.840 0.840 30第30页/共10
19、7页母乳强化剂应用情况母乳强化剂应用情况MedianMedian2525thth7575thth母乳喂养母乳喂养量量（%）888869.569.599.599.5HMFHMF添加日龄添加日龄11118 82020HMFHMF达足量天数达足量天数5 54 47 7HMFHMF达足量日龄达足量日龄161613132626第31页/共107页两组早产儿生长速率比较两组早产儿生长速率比较实验组实验组(N=62)(N=62)对照组对照组(N=63)(N=63)P P值值体重体重(g/kg.d)(g/kg.d)16.95.1 16.95.1 16.25.116.25.10.4720.472身长身长(cm/
20、w)(cm/w)1.10.51.10.50.90.4 0.90.4 0.0760.076头围头围(cm/w)(cm/w)0.70.2 0.70.2 0.60.4 0.60.4 0.1800.180第32页/共107页两组早产儿合并症比较两组早产儿合并症比较实验组实验组(N=62)(N=62)对照组对照组(N=63)(N=63)P P值值喂养不耐受喂养不耐受212125250.8380.838NECNEC2 22 20.961 0.961 院内感染院内感染（血培养阳性）（血培养阳性）1010（16.116.1）（2 2）2020（31.731.7）（6 6）0.021 0.021 第33页/共1
21、07页实验组合并症发生情况实验组合并症发生情况 发生时间发生时间喂养不耐受喂养不耐受（n=21n=21）NECNEC（n=2n=2）败血症败血症（n=2n=2）加加HMFHMF前前19191 12 2加加HMFHMF后后2 21 1发生于加发生于加HMFHMF后第几天后第几天 第第5 5天天第第1818天天第第1010天天第34页/共107页两组喂养不耐受发生情况两组喂养不耐受发生情况实验组实验组(N=62)(N=62)对照组对照组(N=63)(N=63)P P值值发生日龄发生日龄 3 3（2,82,8）3 3（2,102,10）0.586 0.586 发生发生2 2例数例数1 112120.
22、0020.0020.0020.002持续天数持续天数1 1 1 1（1,31,31,31,3）4 4 4 4（2,92,92,92,9）0.0310.0310.0310.031第35页/共107页结论结论-1-1p强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率：早产儿在NICU中理想的体重增长速率在1520 g/kg.d。理想的身长增长速率约为1cm/w。本研究中两组的体重、身长增长速率均在理想范围内。第36页/共107页结论结论-2-2p强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率：本研究显示强化母乳喂养组医院感染率降低50%，败血症减少2/3。母乳喂养对早产儿的保护作用呈剂量相关，本研究因例
23、数少未见明显差异。第37页/共107页结论结论-3-3p强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC的风险。母乳是早产儿胃肠功能成熟的促进因子，强化母乳并不增加喂养不耐受。国外大样本证明母乳喂养降低NEC和死亡率的保护作用呈剂量相关。第38页/共107页与足月儿的母乳喂养不同，在给早产儿实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力。正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿的母亲建立信心、保证母乳喂养的实施是至关重要的。第39页/共107页如何保证母乳喂养成功如何保证母乳喂养成功母亲在产后母亲在产后6 6小时内尽快吸出乳汁小时内尽快吸出乳汁每天挤奶每天挤奶8-108-10次，每次次，
24、每次10-1510-15分钟分钟挤出的乳汁放于冰箱冷冻室（挤出的乳汁放于冰箱冷冻室（18-2018-20）帮助母亲建立信心，保证饮食和睡眠帮助母亲建立信心，保证饮食和睡眠早产儿出院后学习直接哺乳早产儿出院后学习直接哺乳第40页/共107页早产儿配方奶早产儿配方奶 出生体重出生体重20002000克的早产儿克的早产儿 早早产产儿儿配配方方奶奶保保留留了了母母乳乳的的优优点点，补补充充母母乳乳对对早早产产儿儿营营养养需需要要的的不不足足，适适当当提提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。分为液体和粉状二种分为液体和粉状二种
25、第41页/共107页早产儿配方奶早产儿配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占蛋白含量高，乳清蛋白占60607070。中链脂肪酸占中链脂肪酸占40%40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜 。404050%50%乳糖和乳糖和50506060多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。维生素和微量元素的强化。维生素和微量元素的强化。第42页/共107页母乳母乳母乳母乳 +强化剂强化剂强化剂强化剂住
26、院早产儿推荐乳类选择早产儿早产儿早产儿早产儿配方奶配方奶配方奶配方奶胎龄胎龄3434周，出生体重周，出生体重2000 100 kcal/kg.day 100 kcal/kg.day 时，可使体质成分接近时，可使体质成分接近宫内参照值。宫内参照值。p蛋白质摄入在蛋白质摄入在3.53.5 4.5 g/kg.day4.5 g/kg.day，体重增长速，体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系。率与蛋白质摄入量成线性关系。p蛋白质摄入量蛋白质摄入量3.5 g/kg.day3.5 g/kg.day，而摄入热量很，而摄入热量很高，仍然能保持宫内增重的速率高，仍然能保持宫内增重的速率,但体脂含量百但体脂含量百分
27、比大大高于胎儿的比例。分比大大高于胎儿的比例。第45页/共107页20102010年欧洲指南推荐年欧洲指南推荐肠内营养蛋白质推荐量p1000g 4.0 4.5 g/kg.day P/E 3.6 4.1g/100 kcalp1000 1800g 3.5 4.0 g/kg.day P/E 3.2 3.6g/100 kcal 在出院前适当递减第46页/共107页喂养指征与方法喂养指征与方法无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶。出生体重1000 g者可于出生后12 h内开始喂养。有严重围产窒息（阿氏评分5分钟4分）、脐动脉插管或出生体重5ug/kg/min、PDA需要药物治疗或手
28、术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。第48页/共107页吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要 直接哺乳：胎龄直接哺乳：胎龄3434周、病情稳定、呼吸周、病情稳定、呼吸6060次次/分的早产儿分的早产儿管饲法：管饲法：3434周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者 A.A.胃管胃管首选的方法首选的方法 B.B.经胃十二指肠置管经胃十二指肠置管用于胃食道反流严重者用于胃食道反流严重者管饲喂养时首选间歇推注法管饲喂养时首选间歇推注法喂养方式的选择喂养方式的选择 第
29、49页/共107页微量喂养微量喂养101020ml/kg.d20ml/kg.d的奶量均匀分成的奶量均匀分成6 68 8次次 ，适于早，适于早产儿尤其极低出生体重儿在转变期的喂养。产儿尤其极低出生体重儿在转变期的喂养。母乳或早产配方奶，母乳或早产配方奶，奶液不必稀释，奶液不必稀释，在正式喂养在正式喂养开始之前可持续数日至开始之前可持续数日至2 2周。周。第50页/共107页增加肠道组织细胞的发育，提高胃增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性肠道粘膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便有助于促
30、进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠中的排泄，减少胆红素肠-肝循环肝循环早期微量喂养的益处早期微量喂养的益处第51页/共107页非营养性吸吮非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟促进胃肠动力及胃肠功能的成熟促进早产儿胃肠激素的分泌促进早产儿胃肠激素的分泌改善早产儿的生理行为改善早产儿的生理行为第52页/共107页管饲喂养的奶量与添加速度管饲喂养的奶量与添加速度出生体重出生体重（g g）开始奶量开始奶量（ml/kg.dml/kg.d）添加速度添加速度（ml/kg.dml/kg.d）80025002500505030304040第53页/共107页胃十二指肠结合部小肠动力小肠动力From
31、:Berseth CL,J Pediatr 1990;117:777足月儿足月儿早产儿（早产儿（3232周）周）胃十二指肠结合部近端十二指肠十二指肠中段远端十二指肠第54页/共107页From:Cormack&Bloomfield,J Paed Child Health 2006;42:458-63VLBWIVLBWI的胃内残余量的胃内残余量第55页/共107页消化道不成熟的临床表现消化道不成熟的临床表现 p胃排空延迟和无规律胃排空延迟和无规律p胃排空能力受体位影响大胃排空能力受体位影响大p十二指肠返流（黄色潴留物）十二指肠返流（黄色潴留物）p易患易患NECNECp胎粪排除延迟胎粪排除延迟p排
32、便无规律排便无规律第56页/共107页目前的共识目前的共识p食物是胃肠道成熟的促进因素食物是胃肠道成熟的促进因素p禁食会延缓胃肠道成熟禁食会延缓胃肠道成熟p胃潴留是胃肠道不成熟的常见表现胃潴留是胃肠道不成熟的常见表现p胃潴留量与体位有关胃潴留量与体位有关p胎粪排除延迟会导致大量胃潴留胎粪排除延迟会导致大量胃潴留第57页/共107页推荐的喂养策略推荐的喂养策略早开奶早开奶 微量喂养微量喂养母乳喂养母乳喂养非营养性吸吮非营养性吸吮逐渐增加奶量逐渐增加奶量不轻易禁食不轻易禁食保持排便通畅保持排便通畅 目标：目标：肠外肠外 肠肠内内管饲管饲 经经口口第58页/共107页早产儿肠外营养早产儿肠外营养第5
33、9页/共107页 肠外营养（肠外营养（Parenteral NutritionParenteral Nutrition）是早产儿营养支持的重要内容，是宫内）是早产儿营养支持的重要内容，是宫内经母体输送营养的延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段经母体输送营养的延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一。之一。全肠外营养（全肠外营养（TPNTPN）部分肠外营养（部分肠外营养（PPNPPN）第60页/共107页肠外营养的肠外营养的指征指征因各种原因不能进行胃肠道喂养因各种原因不能进行胃肠道喂养3 3天天以上以上喂养不能完全满足其需求喂养不能完全满足其需求第61页/共
34、107页p生后头几天禁食的生后头几天禁食的VLBWVLBW，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的 1%1%，从而引起，从而引起早期营养不良。早期营养不良。pVLBWVLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液,72,72之内会出现必需脂肪酸缺乏。之内会出现必需脂肪酸缺乏。p尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极营养策略的第一个目标。尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极营养策略的第一个目标。肠外营养的重要性肠外营养的重要性第62页/共107页肠外营养的途径肠外营养的途径周围静脉：操作简便，并发症少，周围静脉：操作简便，并发症
35、少，短期应用短期应用。糖浓度应。糖浓度应12.512.5。脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置时间。脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置时间。经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间长，但需特别护理，防止感染。经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间长，但需特别护理，防止感染。第63页/共107页 出生出生体重体重1000g2500g2500gD1D110010012012080801001006060808040406060D2D2120120140140100100120120 8080 100100 60608080D3D37 7140140160160120120160160 1001
36、00140140 8080120120D8D82828140140180180140140180180 140140160160 120120140140液体需要量随不同新生儿、不同环境和不同病情而有所不同液体需要量随不同新生儿、不同环境和不同病情而有所不同 液体需要量液体需要量（ml/kg.dml/kg.d）第64页/共107页 早产儿不显性失水早产儿不显性失水（IWL）出生体重出生体重（g g）IWLIWL（ml/kg.dml/kg.d）7507501000100082821001100112501250565612511251150015004646150115012626第65页/共1
37、07页 置辐射抢救台、光疗、发热、排泄置辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失等需增加丢失等需增加气管插管辅助通气时经呼吸道不显气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失水减少，心、肺、肾功能不全性失水减少，心、肺、肾功能不全时需控制液体量时需控制液体量总液体量在总液体量在20202424小时均匀输入，小时均匀输入，应用输液泵。应用输液泵。第66页/共107页 葡萄糖葡萄糖 静脉输注速度足月儿从静脉输注速度足月儿从6 68 mg/kg.8 mg/kg.minmin开始，早产儿从开始，早产儿从3 35 mg/kg.min5 mg/kg.min开始。如能耐受，可以每日增加开始。如能耐受，可以每日增加1 12 2
38、 mg/kg.minmg/kg.min，目标可达，目标可达 10 10 mg/kg.min mg/kg.min。第67页/共107页 血糖的监测血糖的监测在生后最初几天，如改变糖速或血糖水平异常，应每在生后最初几天，如改变糖速或血糖水平异常，应每4 46 6小时测一次血糖。小时测一次血糖。如血糖如血糖120 mg/dl120 mg/dl，或尿糖，或尿糖，应降低输入糖的浓度。，应降低输入糖的浓度。如糖速如糖速4 mg/kg.min4 mg/kg.min仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素0.01-0.05 0.01-0.05 U/kg.hU/kg.h。第68页/共107页
39、 当血糖当血糖25mg/dl45mg/dl45mg/dl，以后，以后50mg/dl50mg/dl，理想范围，理想范围5454108mg/dl(3108mg/dl(36mmol/L)6mmol/L)。第69页/共107页小儿专用氨基酸溶液的特点小儿专用氨基酸溶液的特点 氨基酸种类多氨基酸种类多(19(19种种)，必需氨基，必需氨基酸含量高酸含量高(占占6060)，如组氨酸、酪，如组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支链氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支链氨基酸含量丰富氨基酸含量丰富(占占3030)，适于婴，适于婴幼儿尤其新生儿和早产儿使用。幼儿尤其新生儿和早产儿使用。第70页/共107页不及早静脉输注
40、氨基酸，血浆中某些氨基酸不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依（如精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依靠血糖浓度一样，胰岛素的分泌也依靠这些氨靠血糖浓度一样，胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度。基酸的血浓度。氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。减少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量减少，导致量减少，导致Na+Na+K+K+ATPATP酶活性下降。这会酶活性下降。这会直接引发细胞内钾漏出细胞外
41、，造成非少尿性直接引发细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血症。高钾血症。及早应用氨基酸，避免“代谢休克”第71页/共107页难以抑制的葡萄糖产生会引发所谓的难以抑制的葡萄糖产生会引发所谓的“糖耐量低减糖耐量低减”，常常限制早产儿的能量输，常常限制早产儿的能量输注。注。早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，阻断饥饿反应、改善糖耐量。早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，阻断饥饿反应、改善糖耐量。提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，避免持续数日不用提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，避免持续数日不用PNPN引发不必要的引发不必要的代谢危机。代谢危机。及早应用氨基酸及早应用氨基酸,避免避免“代谢休克代谢休
42、克”第72页/共107页应用氨基酸与应用氨基酸与VLBWVLBW氮平衡氮平衡研究设计：前瞻性随机对照研究研究设计：前瞻性随机对照研究研究对象：研究对象：BW1500g BW1500g 早产儿早产儿研究分组：研究分组：干预组（干预组（n=66n=66）：生后）：生后2h2h之内开始之内开始AA 2.4 AA 2.4 g/kg/dg/kg/d 对照组（对照组（n=69n=69）：生后第）：生后第2 2 天开始天开始AA 1.2 AA 1.2 g/kg/dg/kg/d氮平衡：氮平衡：12 h 12 h 和和 48 h48 hBaake FWJ,et al.J Pediatr 2005;147:457
43、-61第73页/共107页te Braake et al.,J Peds 2005;147:457-61应用氨基酸与应用氨基酸与VLBWVLBW氮平衡氮平衡第74页/共107页生后尽早开始，起始剂量生后尽早开始，起始剂量1.51.52.0g/kg.d2.0g/kg.d，按，按1.0 g/kg.d1.0 g/kg.d增加，足增加，足月儿至月儿至3.0 g/kg.d3.0 g/kg.d，极超低出生体重，极超低出生体重儿可达儿可达3.53.54.0 g/kg.d4.0 g/kg.d。小儿氨基酸溶液为小儿氨基酸溶液为6 6，输注时配制，输注时配制浓度浓度2 23 3，如中心静脉可达，如中心静脉可达4
44、45%5%。第75页/共107页脂肪乳剂脂肪乳剂必需脂肪酸的主要来源必需脂肪酸的主要来源能量的主要来源能量的主要来源所有所有VLBWIVLBWI必须应用含有氨基酸、必须应用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全面营养成分的脂肪乳和葡萄糖等全面营养成分的肠外营养肠外营养第76页/共107页中、长链脂肪酸中、长链脂肪酸在血中清除率更快，因在血中清除率更快，因MCTMCT的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行-氧氧化化不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红素代谢，对肝功能无不良影响不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红素代谢，对肝功能无不良影响供能迅速，可增加氮贮留
45、供能迅速，可增加氮贮留减少对免疫系统的抑制作用减少对免疫系统的抑制作用推荐应用推荐应用2020浓度的中长链脂肪乳剂浓度的中长链脂肪乳剂 第77页/共107页生后生后2424小时内开始，起始剂量小时内开始，起始剂量1.01.01.5g/kg.d1.5g/kg.d，按，按0.50.51.0g/kg.d1.0g/kg.d增加（超增加（超低出生体重儿起始剂量低出生体重儿起始剂量0.50.51.0g/kg.d1.0g/kg.d，按，按0.5 g/kg.d0.5 g/kg.d增加），总量增加），总量2.02.02.5 g/kg.d2.5 g/kg.d。严重高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时慎
46、用。严重高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时慎用。第78页/共107页脂脂肪肪乳乳剂剂进进入入体体内内可可产产生生大大量量游游离离脂脂肪肪酸酸，竞竞争争白白蛋蛋白白上上的的结结合合位位点点，影响游离胆红素的代谢。影响游离胆红素的代谢。一一些些研研究究说说明明，脂脂肪肪乳乳剂剂量量在在1.01.03.0g 3.0g/kg.dkg.d时时,一一般般不不会会影影响响体体内内胆红素的代谢。胆红素的代谢。第79页/共107页影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，脂肪乳剂应在剂的输入速度，脂肪乳剂应在 24 24 小小时内均匀输入，一般输注速度不大于时内
47、均匀输入，一般输注速度不大于 0.12g/kg.h0.12g/kg.h是安全的。是安全的。第80页/共107页肠内外营养时的监测肠内外营养时的监测水电解质平衡水电解质平衡 体重体重皮肤弹性皮肤弹性前囟前囟出入量出入量尿量及比重尿量及比重电解质，肌酐电解质，肌酐红细胞压积红细胞压积第81页/共107页生长参数生长参数体重体重身长身长头围头围血常规和血生化血常规和血生化Hb+WBC+PLTHb+WBC+PLT血血Na,K,Cl,Ca,P,MgNa,K,Cl,Ca,P,Mg血糖血糖血气血气血血ALT,TBil/DBil,TP/ALBALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBAALP,TB
48、A血血BUN,CrBUN,Cr血脂血脂第82页/共107页早期积极的肠内外营养早期积极的肠内外营养 营造良好的人生开端营造良好的人生开端第83页/共107页按照传统观念，对病情危重、极超低按照传统观念，对病情危重、极超低出生体重儿往往延迟给予肠内外营养，出生体重儿往往延迟给予肠内外营养，由此会产生早期的代谢性休克、蛋白由此会产生早期的代谢性休克、蛋白质能量摄入不足，使体重下降幅度大、质能量摄入不足，使体重下降幅度大、恢复时间长、营养累计欠缺增加，从恢复时间长、营养累计欠缺增加，从而导致而导致EUGREUGR。第84页/共107页美国：美国：16001600例出生体重例出生体重500500150
49、01500克的早产儿克的早产儿第85页/共107页我国我国EUGREUGR发生率高发生率高生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates.Pediatrics.2003.111(5);986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿
50、营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.第86页/共107页RadmacherRadmacher等对出生体重等对出生体重 10001000克，胎龄克，胎龄3030周住院早产儿的营养摄入情况进行分析周住院早产儿的营养摄入情况进行分析Journal of Perinatology(2003)23,392395.早产儿早期能量摄入不足早期的能量摄入低早期的能量摄入低于期望值（于期望值（120kcal 120kcal/kg/d)/kg/d)EUGR EUGR组的能量摄组的能量摄入持续低于非入持续低于非EUGREUGR组组*P值=0.000-0.027第87页