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1、概况：我国每年出生约100万早产儿。早产儿是需要我们特别关注的VIP。中国城市早产儿发生率 2002：7.7%2005：7.8%-VLBW:8%-ELBW:1%第1页/共43页概况：科学的营养管理是提高早产儿存活率、保证生命的关键环节之一。在早产儿中出现的各种并发症中，早产儿喂养不耐受的发生率高达55%。第2页/共43页国内外早产儿EUGR发生率比较发生率发生率美国美国中国研究中国研究1中国研究中国研究2N=24371（23-34W）N=1196N=1000体重体重28%49.7%60%身长身长34%58.9%头围头围16%23.1%29.5%结果显示：中国早产儿结果显示：中国早产儿EUGR发
2、生率较高。中华儿科杂志，发生率较高。中华儿科杂志，2009.第3页/共43页早产儿喂养不耐受的表现吸吮差吞咽困难窒息呕吐腹胀胃潴留胃内咖啡样物便血被进食大于2次或 第2周末入量小于 8毫升/(千克.次)。第4页/共43页早产儿与喂养不耐受的相关因素早产儿喂养不耐受的原因出生体重及胎龄，其是根本因素开始喂养日龄应用氨茶碱胃肠动力功能第5页/共43页围生期因素黄鹤等通过对早产儿喂养不耐受6年的研究发现65.2%病例发生在2周内，围生期因素致胎儿宫内窘迫，产时缺氧、高热、低体温等均造成早产儿消化系统缺氧、代谢紊乱和肠蠕动改变。第6页/共43页胎龄及体重因素刘芳对早产儿喂养不耐受56例临床分析发现，出
3、生体重1000g1500g2000g2500g时导致的喂养不耐受发生率分别是93.75%、57.89%、13.79%、9.33%。第7页/共43页胎龄及体重因素胎龄为30周、32周、34周、37周，导致的喂养不耐受发生 为 55.55%、50.00%、23.91%、13.95%。陈坚等在早产儿喂养的临床观察中发现，出生体重为1000g1500g2000g2500g时导致的喂养不耐受发生率分别85.71%、21.95%、19.56%、7.89%。第8页/共43页胎龄及体重因素 数据表明:早产儿出生体重越低，胎龄越小，喂养不耐受发生率越高。因为其吸吮和吞咽协调能力越差，食管与肠道蠕动收缩幅度、传播
4、速率越低，胃排空延迟。第9页/共43页开奶时间和加奶速率因素 Evans等在对新生儿重症监护(NICU)的早产儿研究时发现，肠道内喂养应在生后第1天和第2天缓慢增加奶量，让胃肠道受到刺激而活动正常。第10页/共43页开奶时间和加奶速率因素 董梅等对NICU的早产儿不同开奶时间参数比 较研究发现，早开奶组早产儿的住院时间与达足量喂养时间均短于晚开奶组。第11页/共43页开奶时间和加奶速率因素胡春梅等通过对40例在NICU的VLBWI的喂养支持认为，早产儿尽早喂养从生后第2天开始，奶量每天每次增加1 m12m1，直至增加到所需量。第12页/共43页 疾病与治疗的因素早产儿生后喂养困难，各脏器功能不
5、成熟，对能量的高需求得不到满足，不仅阻碍其生长发育，同时导致疾病加重和患病。李秀云等在对198例早产儿感染性疾病相关因素分析后提出，早产儿感染性疾病的发病率与胎龄、体重相关，胎龄小，体重低，感染性疾病的发病率高。第13页/共43页 疾病与治疗的因素 在医源性因素中，气管插管、留置胃管、使用激素均导致早产儿感染性疾病的发生率增高。新生儿窒息造成神经、心血管、泌尿及消化系统损害，出现应激性溃疡、胃潴留、腹胀、便秘等胃肠紊乱，使喂养困难发生率增高，窒息、缺氧的早产儿喂养，不耐受发生率高于无窒息的早产儿，这与窒息造成肠黏膜缺氧缺血，甚至脑组织缺氧缺血损伤有关。第14页/共43页 国内研究提示:对早产儿
6、进行胃、十二指肠喂养，可增加热量和蛋白质的摄入量，减少吸入性肺炎和高胆红素血症的发生率。喂养方式和途经第15页/共43页喂养方式和途经Premji等通过随机试验，对早产儿采用持续与间断鼻饲喂养两组进行对比，观察达到完全胃肠道喂养的时间、粪便排泄量及NEC发生率，并进行分析，结果表明，持续鼻饲喂养更接近于肠道喂养，可减少喂养不耐受，使体重增加较快，此法尤其适合于体重低于l 000g的早产儿。第16页/共43页早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化早产儿胃肠动力发育不成熟，尤其胎龄小于31周时，小肠呈低幅而无规律收缩，几乎无推进性活动。其小肠、大肠活动也欠成熟，易发生喂养不耐受。第17页/共43页早
7、产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化杨华姿等对72例早产儿血中促胃液素(gastrin，GAS)、胃动素(motilin，MOT)水平的研究发现，不同胎龄新生儿生后MOT，GAS水平不同(随胎龄增加而升高)，早产儿的明显偏低。第18页/共43页早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化Patole等选择随机对照研究发现，大于或等于37周早产儿的主要指标为完全肠内喂养(fullenteralfeeds，FEFS)达到150m1(kgday)，次要指标为红霉素相关不良反应事件，如腹泻、心率失常和增殖性幽门狭窄的发生率。第19页/共43页早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化徐丽云等应用放射免疫法对68例小于
8、胎龄儿空腹血中生长抑素(somatotropic secretoinhibitory，SS)，MOT，GAS的浓度进行测定，观察到小于胎龄儿空腹血中3种胃肠肽水平较足月儿低。第20页/共43页早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化 证明其胃肠道分泌功能可以引起消化间期综合肌电(migratingmoto complex，MMC)，在MMC的调控机制上发挥着重要作用，并且可增强食管下段括约肌张力，加强胆囊收缩。第21页/共43页大量研究证明 胃肠喂养能促进胃肠肽的释放 第22页/共43页大量研究证明 卢庆晖等对28例喂养不耐受早产儿用小剂量胰岛素(insulin，INS)治疗提示，有促进胃肠道成熟
9、、营养及乳糖酶的分泌，增加早产儿乳糖酶活性，有助于乳糖的消化、吸收及体重增长作用，与国外研究结果相似。第23页/共43页胃肠激素之一的INS促进合成代谢的主要激素。有研究表明:INS和新生儿体重增长呈正相关。但INS运用的疗程，喂养不耐受不同胎龄儿出生后INS水平的变化情况，仍需进一步探讨。第24页/共43页非营养性吸吮(nonnutritivesucking，NNS)可促进GAS，MOT分泌，NNS可刺激口腔内的感觉神经纤维、迷走神经，使胃肠激素水平发生改变，也可使INS分泌增加。其机制除使迷走神经兴奋外，还具有神经、体液调节作用。第25页/共43页GAS NNS GAS具有促进胃酸、胃蛋白
10、酶和胰酶分泌，营养胃肠及胰腺等器官的作用，从而间接影响胰岛p细胞的功能，使INS分泌增加。第26页/共43页胃肠激素的分泌促进胃肠功能发育和成熟。庄静文等根据对胃肠道喂养的耐受情况将82例早产儿分为全静脉营养组、全胃肠喂养组、微量喂养组，应用放射免疫法测定这3组早产儿生后第3天、第7天空腹血中MOT，GAS浓度，而予以证明。第27页/共43页早产儿喂养不耐受的治疗 药物治疗刺激排便和非营养吸吮喂养方法 第28页/共43页喂养方法早产儿喂养原则必须合理及个体化，缓慢加奶，首选母乳，如暂时无母乳，从12早产儿配方奶起，逐渐增加全奶。对早产儿应早期微量喂养，谨慎禁食。第29页/共43页喂养原则早期微
11、量喂养 缓慢增加喂奶量减少进食次数和每次禁食持续时间及时帮助排便第30页/共43页喂养方式和途径持续鼻胃管喂养影响胃肠激素的分泌，喂养时可持续与间歇注入交替；鼻十二 喂养除可改善胃肠不耐受外，并可增加 热量和蛋白质的摄入，减少吸入性肺炎 和高胆红素血症的发生。第31页/共43页应用胃肠动力药物多巴胺拮抗剂多潘立酮能促进胃排空及刺激 胃肠动力，但要注意其有产生锥体外系反应 的副作用。近期益处：降低院感、NEC、ROP的患病率。第32页/共43页监测观察临床特征胃肠开始时间加奶速度体重增长情况等一般情况外，还要注意胃肠喂养中出现的其他情况。第33页/共43页a.胃残留量：胃饲管喂养的婴儿每次喂养前
12、先抽取胃中残余量，正常为0-2ml/kg,如2ml/kg可持续喂养，否则应减量或停喂一次。目 的：达到或超过宫内第34页/共43页b.腹胀 定时定部位测量腹围，腹围增加1.5cm时有意义，应减量或停喂一次。腹胀胃残留量增加，血便或大便隐血，提示感染或坏死性结肠炎，应停止经口喂养。第35页/共43页营养状态的评估每日入液量：摄取能量体重每周测头围身长。一般体重增长为15g/d或胎儿体重的1.5%，头围增长为1.0cm/w。血清钙、磷、碱性磷酸酶、白蛋白、尿素氮等。人乳喂养及用呋噻米剂患儿监测血钠、血氯、碳酸氢盐。如有异常丢失，如胃肠手术，应测定血红蛋白、网织红细胞。血清锌、铜。第36页/共43页
13、其他早产儿生后胃酸浓度显著增高，故经胃管喂养母乳时，应在插胃管后先用1%碳酸氢钠洗胃以中和胃酸，防止应急性溃疡的发生。生后1天内有半数早产儿可出现低血糖，需立即治疗，可静推葡萄糖1g/kg,继已10mg/(kg.min)的速度特点滴入，须血糖稳定后再滴入24小时，视喂养情况逐渐减少。第37页/共43页其他母乳（强化或未强化）非配方奶喂养第38页/共43页营养补充应给予维生素k11-3mg/d和维生素c50-100mg/d肌注或静点，共2-3天，生后第三天可给服复合维生素B半片和维生素c50mg,每日2次。生后第十天可给浓鱼肝油滴剂每日1滴逐步增加每日3-4滴。生后一个月可给铁剂，10%的枸橼酸铁胺2ml/(kg.d)。早产儿一般vitE无论何种喂养方式，均需另外给予vitE25mg/d,指导体重达1800克。第39页/共43页推 荐：住院早产儿住院早产儿推荐乳类推荐乳类第40页/共43页第41页/共43页第42页/共43页感谢您的观看！第43页/共43页