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1、2015年护理部题库2护理核心制度1、分级护理制度特级护理1、分级依据(1)维持生命实施抢救性治疗的重症监护患者；(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；(3)各种复杂或者大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要点(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量；(2)制订护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位。一级护理1、分级依据(1)病情趋向稳定的重
2、症患者；(2)病情不稳定或病情随时发生变化的患者；(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(4)自理能力重度依赖的患者。2、护理要点(1)每 3 0 分钟巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(4)提供护理相关的健康指导。二级护理1、分级依据(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；(2)病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；(3)病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的
3、患者。2、护理要点(1)每 l-2 h 巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录;(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(4)提供护理相关的健康指导；(5)协助患者进行生活护理。三级护理1、分级依据病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者；2、护理要点(1)每 3 h 巡视患者，观察患者病情变化：(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康教育及康复指导。2、交接班制度一、交接班必须准时，接班者提前1 5 分钟到岗，阅读交接报告，清点物品及毒麻药品。
4、交班者必须交接清楚方可离去。二、值班者必须在交班前完成各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，白班必须为夜班做好各种物品准备，以便夜班工作。三、交班者应做到报告书写清楚，叙述准确。接班者应认真听取交班报告，仔细检查患者皮肤及有关情况。四、做到“六接六不接”，内容如下：着装不整洁不交接；周围环境不整洁不交接；上班为下班的物品准备不齐不交接；重症护理不周不交接；本岗工作不完不交接；药品、物品不齐全彳、交接。五、交班中如发现病情、治疗、护理、物品等交代不清时立即查问。接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则山接班者负责。六、进修护士或护生书写病情报告时，带教老师或护士长应负责
5、修改并签名。3、危重患者抢救制度一、病情危重须抢救者方可进入抢救室。二、各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥工作。三、参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度全力以赴，分秒必争的抢救患者。四、抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。五、抢救器材、药品必须完备，做到四定：定人保管，定量储存，定位存放，定时清点、维修。用后及时补充，班班交接。六、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术，以保证抢救的顺利进行。七、严密观察病情，准确及时地记录抢救时间、用药剂量、抢救方法及患者临床表现。八、严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序。九、严格执行交接班制度和查对制度。
6、十、口头医嘱在执行前必须复述，待医师认可后方可执行。所用物品及安瓶必须暂忖保留，经二人核对后方可弃去。十一、抢救完毕应及忖清理用物，进行消毒处理。及时补充抢救药品及物品并物归原处。十二、科室进行重大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。4、护理文件书写管理制度一、护理人员要严格执行 护理文件书写质量考核标准，各种记录规格项目符合护理文件书写检查内容及评价标准。二、记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全、字迹工整、清晰，无错别字，格式正确，无漏项。三、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。四、加强对护理文件质量监控管理：（1）护理质控组按照护理文件书写质量考核标准，每月对各病区
7、的一般护理记录、重症护理记录、体温单、医嘱单、执行单，压疮、导管滑脱、意外跌倒/坠床及自理能力的记录进行检查，针对检查中存在的质量问题制定整改对策，保证护理文件书写规范、完整。检查有记录、评价及分析。并针对存在问题发放反馈表。（2）护士长定期检查护理文件书写质量，特殊抢救患者应每天检查I次，危重患者护理记录至少3 天检查1 次，一般患者护理记录如为一级护理患者应每周检查1 次，二三级护理患者每2 周检查1 次，如有问题用红笔进行修改，检查修改后红笔签字。每周检查医嘱单、体温单、护理记录单的书写情况并签字。（3）护理文件书写合格率295%。（4）护理部定期对护士进行护理文件书写及相关法律知识的培
8、训。5、查对制度医嘱查对制度1、医师在计算机上下达医嘱后按要求经计算机处理并做到班班查对。2、查对医嘱者均须签名或盖章。3、对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。4、抢救的口头医嘱必须由护士复述一次，待医师认可后方可执行，并保留用完后的安瓶,经二人核对后方可弃去。5、整理医嘱单后，须经第二人查对。6、每天由主班护士查对一次医嘱并签名。7、护士长每周查对一次医嘱。服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格进行“三查、八 对 三 查”备药前查、备药中查、备药后查。“八对”对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间、用法.2、清点药品时和使用药品前要检查标签，失效期和批号，如不符合要求不得使
9、用。3、摆药后必须经第二者核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对,对静脉给药要注意有无变质、瓶口松动及裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药或注射时，若患者提出疑问，应及时查清，方可执行。输血查对制度1、输血前严格执行查对制度，要求在取血时、输血前、输血时必须经双人核对，无误后方可输入。2、取血时，提取血液者与发放血液者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、采血日期，血液有无血块或溶血，交叉配血报告有无凝集，并检查储血瓶有无裂痕。3、输血前、输血时均需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型等内容，无误后方可输
10、入。4、保留储血瓶或储血袋24 小时，以备必要时送检。饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据核对床头饮食卡。2、发放饮食前，应查对饮食单与饮食种类是否符合。3、开饭前在患者床前再核对一次。6、药品管理制度一、科室根据具体情况保存适量基数的常用药品（口服药、注射药），便于临床应急使用。二、根据药品种类及性质（如静脉、肌内针剂，内服、外用药物，毒麻药品等）分别放置，有专人负责领取和保管。三、高浓度电解质如氯化钾溶液、磷化钾溶液、超 过 0.9%的氯化钠溶液，肌肉松弛剂、细胞毒化疗药等特殊药品必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标识。四、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型
11、药物的存放有明晰的“警示标识”，并且临床人员用具备识别能力。五、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，专柜存放并加锁，班班交接，做好记录。六、需要冷藏的药品（如白蛋白等）应 放 在 28冰箱冷藏，以免影响药效，对冰箱温度应有监测记录。七、除抢救车内固定基数的抢救用药外，病房针剂必须存放在药物原包装盒内。药品有效期以安瓶上的”期为准，对即将到失效期（1 3 个月内）的注射药物，应提前与药房联系进行更换。八、口服基数药无需注明有效期，每年定期更换2 次。（3 月份、9 月份）九、原包装的药品分装后，应在其外包装上注明药品名称、剂量、批号。十、药学部门应定期提供药物识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与
12、缩写标准。十一、麻醉药品和第一类精神药品管理（1）建立毒麻药和第一类精神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、护士签名。如有余药弃去应由执行与核对护士双签名。（2）设专柜存放，专人管理，实施双锁、双人核对，并按需保存一定基数，卷班严格交接、清点，双方签全名。（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后应保留空安瓶。（4）如医生开出的p.r.n 医嘱在患者需要时仍需由医生开具医嘱、专用处方，使用后保留空安液。十二、胰岛素的储存和使用（1）未开启的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯储存在冰箱2 8 内冷藏，切记冷冻，不能超过保质期。（2）已开启的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在
13、室温下保存，应注明开启时间（保存期为开启后 1 个月，且不能超过有效期）（3）胰岛素避免受热或阳光照射，防止震荡。（4）抽取胰岛素前，先确认是否存在晶状体、浮游物或颜色变化等异常现象。（5）常规注射胰岛素必须在患者用餐备好后遵医嘱双人核对后执行。（6）选择注射胰岛素部位时，应评估患者餐后l h 的运动情况，注射时避开将要运动的部位，如患者餐后要打羽毛球，则不宜选择在四肢注射胰岛素等。（7）胰岛素注射前应采用7 5%酒精进行皮肤消毒。（8）胰岛素专用注射器及胰岛素注射笔专用针头应一次性使用，注射装置与胰岛素剂型相匹配，切忌混用。（9）注射混合剂型胰岛素时，先在长效胰岛素瓶中注射等量空气，再向短效
14、瓶中注入等量空气，先抽吸短效胰岛素，后抽吸长效胰岛素（切忌将短效胰岛素注入长效胰岛素瓶中，或反之抽吸）。7、安全输血制度一、科室应根据 医疗机构临床用血管理办法和 临床输血技术规范的要求，做到科学、合理用血。二、取血时，护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科（血库）取血。取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血 型（含 RH因子）、有效期、交叉配血实验结果以及血袋的外观等，准确无误，双方共同签字后方可取回。三、血液自输血科（血库）取出后，应用专用器具放置，运送过程中勿剧烈震动。四、血液取回病房后在室温下放置1 5 3 0 m i n,复温后即可输入，不得自行贮血。五、输
15、血前有两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输入。六、输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血 型（含 RH因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液准确无误后，将血袋内的成分轻轻混匀，用符合标准的输血器进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。七、输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，中间输入生理盐水，输血过程中禁止随意加入其他药物。八、输血起始速度宜慢，观 察 1 5 m i n 患者无不适后，根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。九
16、、输血过程中严密观察患者有无输血不良反应。如出现输血反应应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路。通知医生给予治疗和抢救，做好记录。并按要求填写 输血反应回报单，上报输血科。如发生严重输血反应时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。十、输血完毕后，空血袋低温保存24 小时后按医疗废物处理。护理相关制度1、患者身份确认制度与程序一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2 种患者身份识别方法。二、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
17、三、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，且必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。四、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。五、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。六、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。七、腕带填写的信息字迹
18、清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。八、“腕带”原则上佩带在病人“左手”。患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。九、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。十、在检验、放射、CT、M R k 超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行患者身份识别。2、患者腕带安全管理制度一、全部住院患者、急诊抢救、重症监护、手术缝合患者一律佩戴腕带，用于在进行各项护理操作、特殊检查、手术交接、转科交接等过程中的身份识别与核对确认。二、主班护
19、士打印腕带后，经双人核对后为患者系上腕带，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。三、腕带标识一般佩戴于患者上肢，特殊情况的佩戴于下肢。佩戴部位的皮肤应无擦伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。四、严禁医务人员、患者及家属随意将病人腕带标识取下。五、如遇腕带不慎丢失，应到护士站重新办理手续，领取腕带。六、转床或转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致。七、严禁任何人涂改，刮除腕带标识信息。八、腕带标识是病人的专用信息，不得借予他人使用。3、执行医嘱制度一、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。二、执行
20、医嘱时必须按查对要求认真核对，执行后立即签字。三、处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱执行单上。四、需要时医嘱（P R N）按长期医嘱处理，福执行一次医嘱单上按临时医嘱打印一次。五、通知性医嘱，应及时通知患者。六、处理医嘱要求：1、常规医嘱一般在1 0：0 0前开出，要求层次分明，内容清楚。2、医护人员对患者的一切处置必须开医嘱，不得口头吩咐，抢救患者时可先处理，后补开医嘱。3、开医嘱要清楚、意义明确、完整，不用的医嘱用红章注明“取消”字样，并用红钢笔签全名，以示停用。4、医嘱核对与处理制度-、医嘱应做到每班查对，夜班护士应对当日医嘱进行查对。二、护士长每日检查医嘱执行情况，每周定期组织人员进行
21、医嘱大查对。三、建立医呃查对登记本，医嘱查对后应在登记本上记录医嘱核实情况，并注明查对者双签名。四、处理医嘱前首先查对医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可保存执行。对有疑问的医嘱应及时向医师查询，严防盲目执行医嘱。五、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达U头遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。六、因故未执行的医嘱，护士应在执行单“备注”中注明原因并签名。七、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色水笔标注“取消”字样并签名.八、停止医嘱时，护士应及时撤销与其相关的各类
22、治疗单，执行后在相应签名栏中签名。5、执行口头医嘱的管理制度一、口头医嘱范围：I、医生进行无菌操作时，不能书写医嘱，而病人又急需处理时。2、危重病抢救来不及书写遗嘱时。二、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。三、口头医嘱遵循：1、医生：医生在下达口头医嘱时必须清晰的说出药名（包括商品名）、剂量、患者姓名、年龄、床头号等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、m g,并重复两遍。2、护士：（1）严格执行“三查八对”制度；（2）清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；（3）现场中应有两个人听到同样的口头医嘱；（4）现场能直接记录下来最为口头医嘱的凭证为好：（5）及时核
23、对认可的口头医嘱；（6）执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确：（7）执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安培遗弃。以作为核对口头医嘱时使用；（8）认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱匕签字：（9）建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。6、修订后的文件应遵照试行、修改、批准、培训、执行程序，并有修订标识。试行期为3-6个月，经过可行性再评价后经护理质量管理委员会批准，方可正式列入实施。7、抢救车管理制度1、各相关科室需备有抢救车，保证急救药品、器材齐备，性能完好，专人管理。做到 五定一及时”（定人保管，定量储存，定点存放，定时清点，定期清洁消毒，用后及
24、时补充），保证无过期、无变质。抢救物品不外借，以保证应急使用。2、根据各科室专业抢救特点制定药品目录并在护理部备案，护理部根据科室上报情况制作个性化抢救车配备示意图，各科室按本科示意图规范放置。3、急救药品每周定期检查有效期。3 个月内失效的药品应用幻:签标记于瓶颈。并在急救药品一览表左上方标注，应及时到药房更换。4、抢救车内应按目录规定准备物品，目录外物品不得放入。车内物品不能随意取用、任意添加，保证基数完整。5、设物品及药品交接记录本，班班清点交接，护士长每周检查次，并用红笔在记录本签名。抢救车可酌情施行封存保管，一到两周开封检查，清点无误后登记，并双人签名。6、抢救车内药品取放原则：左进
25、右出，近期的放在右侧。7、抢救车使用后及时清理，及时补齐抢救药品及物品，保持清洁整齐。优质护理1、优质护理的目标：达到患者满意、社会满意、政府满意为目标。2、优质护理服务内涵：优质护理的核心是护理改革，即临床护理服务模式改革和护士管理方式改革。3、护理会诊人员资质要求：各科室N 4 级护士及专科护士4,进一步完善患者身份确认制度，在床头卡及腕带上粘贴特殊人群识别标识，红色三角表示过敏史标识，蓝色方形表示回族标识。5,责任护士分管病人数W 8 人6、责任护士对病人病情掌握全面，高危患者危险因素的评估时机适宜，评估表运用准确、科学。高危患者警示标识清晰，相关预防与护理措施到位。责任护士对患者进行全
26、面、深入的健康教育和指导，与患者沟通良好，体现人性化护理，并注意隐私保护。不良事件管理1、护理不良事件报告制度一、各科室建立不良事件登记本。二、不良事件发生后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。三、发生不良事件后责任人应立即向护士长报告，根据事件性质，由护士长逐级向上级领导报告其发生原因、经过、后果，并做好登记。四、登记时应将日期、时间、患者姓名、床号、诊断及不良事件经过、性质、原因分析、整改措施、责任者填写清楚。五、发生严重不良事件的有关记录、检验报告及造成不良事件的药品、器械均应保留，不得擅自涂改或销毁，必要时保留患者的标本以备鉴定。六、不良事件发生后按情节及性质组织科室人员进行讨
27、论，分析原因以提高认识，并酌情予以处理。七、护理部或科室应定期组织护理人员进行讨论，分析发生的原因，并提出防范措施。八、发生不良事件的个人如有不按规定上报或有意隐瞒等行为，事后经领导或他人发现后,应按情节给予严肃处理。九、不良事件每月填写报表上报护理部。护理不良事件上报管理流程2、护理安全不良事件类别跌倒事件、压疮发生、导管滑脱、给药错误、坠床、组织损伤（药物外渗、静脉炎、烫伤、冻伤、电灼伤）、其他3、护理安全不良事件分级一、I 级无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误、及时介入，未形成医疗过错，级别最低。二、n 级有过错事实也未造成后果的事件：虽发生了过错事实（指错误的行为也实施在患
28、者身上），但未给病人机体或功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。三、w 级无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或者不可避免的并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成医疗事故或医疗过错。四、w 级有过错事实且造成后果的事件：过错事实与后果之间有因果关系，根据后果的严重程度构成医疗过错或医疗事故，在不良事件中级别最高。4、护理不良事件奖惩规定一、积极上报不良事件，发生不良事件在规定时间内及时上报奖励50 100元/件。二、杜绝差错视情况奖励100500元。三、对于隐瞒不报者，一经发现处罚科室负责人100200元/
29、件。患者安全评估1、压疮Norton压疮危险因素评估表项目4 分3 分2 分1分身体状况好一般不好极差精神状况思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷活动能力可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床灵活程度行动自如轻微受限非常受限不能活动使劲情况无失禁偶有失禁经常失禁大、小便完全失禁注：总分2 0 分，（14分患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施压疮分期分期临床分期标准可疑深部组织损伤，山于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的 改 变（如变紫、变红），但皮肤完整1皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压不褪色，常局限于骨凸处II部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破损的血泡III全
30、层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂和皮下隧道IV全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼尚的暴露，常有结痂和皮下隧道不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮压疮护理：-、评估：1、评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2、评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3、辨别压疮分期，观察压疮的部位、大 小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4、了解患者接受的治疗和护理措施及效果。二、防范措施1、对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每 2 小时一次。2、长期卧床的患者可以使用电气褥。3、对大小便失禁的患者，保持局部清洁干燥。4、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋。5、
31、加强营养，摄取高热量、高蛋白、高纤维素饮食。2、跌倒评估住院患者意外跌到危险因素评估表评估人群标准：1.年龄65岁及以上2.术后下床活动3.有脑部疾病后遗症高危人群标准：25分危险因素项目4 分3 分2 分1分年 龄（岁）80跌倒史（次）无122意识状态正常判断力下降间歇混乱判断力错误活动状态独立卧床1 人扶助 1 人扶助身体平衡正常旋转时不稳定站/走不平衡人/设备辅助步态稳定卧床不稳定异常步态合作程度病人/家属合作病人合作家属不合作病人不合作家属合作病人/家属不合作疾病（项）关节炎骨折（史）足疾贫血脑血管疾病帕金森精神疾病癫痫（史）骨质疏松肺/肝性脑病无1-23-44症状（项）低/高血压眩晕
32、（史）腹泻尿频疼痛视力障碍引流管（瓶）无122复方用药（项）镇静药抗心律失常药扩血管药强心虱类利尿药降压药抗糖尿病药抗精神病药无/I2-34-55护理措施：1、了解患者一般情况，包括姓名、性别、年龄、诊断、发病经过、治疗用药等情况。2、高危患者尽量安排在靠近护士站的床位。3、高危患者在床头挂警示标识。4、加强巡视，每 0.5-1小时巡视一次，注意与患者沟通，询问有无需要。5、做好患者生活照顾，包括排泄、饮水、进餐等。6、指导患者使用呼叫器，并确保可以随手触到呼叫器。7、固定好病床并加放床档，告知患者尽量不要自行下床。8、病房及公共区域光照要充足。9、地面保持干燥、清洁，无障碍物。10、带轮子的
33、床、桌、椅、车等要锁定，使用前检查锁定转职功能是否正常。11、病床高度调整适宜。12、与家属建立护患交流卡。13、认真做好交接班。14、指导患者熟悉住院环境，穿着合适的衣服、鞋子；需要改变体位时应缓慢。3、非计划性拔管非计划性拔管评估表每项最低为1分、最高为4 分，总分40分，75 岁吸烟1 5 支/天口卧床72 小时 D V T/P E 家族史口静脉曲张口怀孕或产后（1 个月）口服避孕药/激素替代疗法死胎史，反复自然流产（3次）口糖尿病史包括I 型和I I 型护理措施：1、低风险人群：鼓励并督促患者多活动2、中等风险人群：（1）非手术患者：能下床活动的患者，鼓励并督促患者每隔2小时下床活动1
34、 5 m i n；不能下床患者，鼓励并督促患者在床上主动进行足踝运动，做膝关节屈、伸活动和直腿抬高训练，每次锻炼3 m i n,并定时更换体位。（2）手术后患者：术后即开始翻身、按摩，由远端至近端被动按摩四肢，并适当的抬高下肢每天4-6 次，每次2 0-3 0 m i n,并抬高患肢2 5 -3 0 ；采取间歇充气装置、压力梯度长袜治疗，每日2次，每次2 0-3 0 m i n。3、高风险人群：单纯采用物理方法+建议医生采取药物预防4、最高风险人群：单纯采用物理方法+强烈建议医生采取药物预防内科住院患者深静脉血栓形成风险评估表表 1 评分5 分时，继续表2评分，评分为表一与表二评分相加得分，评
35、 分 1 分为低风险人群，评分2分为中等风险人群，评分3 4分为高风险人群，评分25分为最高风险人群。表 1 一与临床有关的危险因子1 分2分3分5分口肝硬化失代偿期急性炎症性肠道疾病 CO P DS口急性缺血性中风瘫痪口急性哮喘口没有瘫痪的缺血性中风心力衰竭，心功能i n 级需要治疗的活动期恶性肿瘤休克患者 DV T/P E 史口慢性肾功能衰竭急性发作期口肺水肿口没有血液透析的急性肾功能衰竭口骨髓异常增生口风湿疾病的急性发作口重症感染/脓毒症感染性心内膜炎心肌梗塞等血栓史口肺炎表 2 一与患者有关的危险因子1 分2分3分4 1 5 9 岁 6 Q 7 5 岁 7 5 岁吸烟1 5 支/天卧床
36、7 2 小时 DV T/P E家族史静脉曲张口怀孕或产后（1 个月）口服避孕药/激素替代疗法死胎史，反复自然流产（3次）糖尿病史包括I 型和I I 型护理措施：1,低风险人群：鼓励并督促患者多活动2、中等风险人群：（1）卧床患者：能自主活动患者、鼓励并督促患者在床上主动进行足踝运动，做膝关节屈、伸活动和直腿抬高训练，每次锻炼3 m i n,并定时更换体位。不能自主活动患者：协助鼓励患者在床上被动进行活动，由远端至近端被动按摩四肢，并适当的抬高下肢每天4-6 次，每次2 0-3 0 m i n,并抬高患肢2 5 -3 0 ；采取间歇充气装置、压力梯度长袜治疗，每日2次，每次2 0-3 0 m i
37、 n。（2）非卧床患者：能自主活动的患者，鼓励并督促患者每隔2小时下床活动1 5 m i n3、高风险人群：单纯采用物理方法+建议医生采取药物预防4、最高风险人群：单纯采用物理方法+强烈建议医生采取药物预防7.静脉炎静脉炎分级标准级别临床分级标准0级没有症状1 级输液部位发红伴有或不伴有疼痛2级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度2.5 c m （1 英寸），有脓液流出护理措施：1、选择粗直、弹性好、易于固定的血管，尽量避开关节部位，不宜在同一部位反复多
38、次穿刺。2、直接接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套。3、输入高浓度、刺激性强的药物时宜选择中心静脉，多种药物输注时，合理安排输注顺序。4、湿热敷时，避开血管穿刺点，防烫伤。5、出现沿血管部位疼痛、肿胀或条索样改变时，应停止输液，及时通知医生，采取必要物理治疗或局部药物外敷等处理。应急程序1、导管滑脱应急程序：一、立即协助病人保持合适体位，安慰患者。采取必要的紧急措施，敷盖引流口处。通知值班医生。二、协助医生，根据病情采取相应的应对措施，如重新置入引流管或终止引流管引流。观察病人生命体征。三、观察引流管口局部情况。四、做好护理记录，按规定要求上报。气管套管滑脱后，立即撑开气管切口处，配合医
39、师进行重新置入套管，清理呼吸道分泌物以保持呼吸道通畅。气管插管导管滑脱后立即清理呼吸道，同时通知医生,配合医生重新气管插管或环甲膜穿刺，给予鼻导管氧气吸入。中心静脉/深静脉导管滑脱后，立即按压穿刺部位，通知医生，建立周围静脉通路。胸腔闭式引流管滑脱后立即用无菌凡士林纱布严密覆盖伤口以免空气进入胸腔。鼻饲管脱落后严密观察病人呼吸状态，有无咳血、呼吸困难，有无恶心、呕吐、呕血、便血等症状。导尿管滑脱后应严密观察患者排尿情况及时判断尿道有无损伤，记录尿的颜色、性质、必要时重新留置导尿管。2、患者发生化疗药外渗时的应急程序一、立即停止注药及输液，保留针头并接注射器，尽量回抽渗漏于皮下的化疗药物，并通知
40、主管医生及护士长。二、由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔出针头，再次于局部皮下注入拮抗剂。6、若外渗药物无相应的拮抗剂，可用0.4%普鲁卡因作局部封闭。7、抬高患肢48-72小时。8、根据外渗药物的性质给予冷敷或热敷。9、外渗局部采用中药或33%硫酸镁湿敷。10、认真观察局部组织变化并做好记录。3、患者外出或外出不归时的应急程序一、发现患者擅自外出，立即查找患者联系电话，通知家属。二、尽可能查找患者去向，必要时通知保卫科协助寻找患者。三、确认患者外出不归时，立即通知其主管医生及护士长。四、必要时通知护理部及相关部门，夜间通知护理部值班及医院行政值班。五、患者返回后立即通知相关部门，由主管
41、医生及护士长按医院有关规定进行处理。六、如确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保管。七、认真记录患者外出过程。4、发生跌倒时的应急程序一、患者不慎跌倒，立即奔赴现场，同时立即通知医生及护士长。二、对患者的情况作初步的判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。三、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。四、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。五、遵医嘱开始必要的检查及治疗。六、向护理部汇报并酌情逐级上报（夜间通知护理部值班及医院行政值班）。七、及时通知患者家属，并告知事件经过及患者病情变化等内容。八、认真记录患者跌倒的经过及抢救
42、过程。5、发生坠床时的应急程序一、患者不慎坠床，立即奔赴现场，同时立即通知医生及护士长。二、对患者的情况作初步的判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。三、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。四、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。五、遵医嘱开始必要的检查及治疗。六、向护理部汇报并酌情逐级上报（夜间通知护理部值班及医院行政值班）。七、及时通知患者家属，并告知事件经过及患者病情变化等内容。八、认真记录患者坠床的经过及抢救过程。消毒隔离1、医疗用品危险性分类及消毒要求危险性分类物品举例消毒灭菌水平可选消毒法高度危险性物品手术器材、穿刺针、腹腔镜、心脏导管、植入
43、物、活检钳、输 液（血）器材、注 射 药 物 和 液 体、透析器、血制品、导尿管、膀胱镜灭菌法耐高温、耐湿的物品和器材首选高压蒸汽灭菌法或干热灭菌。怕热、忌湿物品和器材应选用低温灭菌法。中度危险性物品口表、肛表、呼吸机管道、胃肠道内镜、气管镜、喉镜、麻醉机管道、压舌板中水平或高水平消毒法高水平消毒法：物理方法：热力、电离辐射、微波、紫外线等。化学方法：含服消毒剂、戊二醛、过氧乙酸中水平消毒法：物理方法：超声波化学方法：碘类、醇类低度危险性物品毛巾、脸盆、便器、痰盂（杯）、地面、餐具、墙面、床面、被褥、听诊器、血压计袖带低水平消毒方法或一般清洁处理低水平消毒法：物理方法：通风换气、冲洗化 学 方
44、 法：单链季铁盐类、双服类、中草药消毒剂等2、留置导尿管预防尿路感染的标识操作规程（S O P）置导尿管过程中的感染预防措施（1）尽量避免不必要的留置导尿（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用。（3）根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选1 6 F,女性选1 4 F。（4）规范手卫生和戴手套的程序。（5）清洗或擦洗外阴后常规消毒尿道口及其周围皮肤粘膜。（6）插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。（7）对留置导尿管患者，应采用密闭式引流系统。留置导尿管期间的感染预防措施（1）保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与及尿袋
45、的接口，一般情况下不宜进行膀胱冲洗。（2）如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查。（3）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，需要及时更换导尿管。（4）疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。（5）保持尿道口清洁，每日尿道口擦拭消毒2次，被大便污染者必须及时清洁后，再行消毒。（6）患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免将导尿管浸入水中。（7）悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，且要按无菌原则及时排空尿袋。（8）长期留置导尿管患者，一般每3 d更换一次尿袋，如果采用抗反流尿袋，可每周更换一次，如尿液混浊或呈血性尿液必须每日更换尿袋1次，注明更换时间。更换尿袋及放尿时应严
46、格执行无菌技术操作；操作前后或给两个患者操作之间应进行手卫生。放尿时应使用清洁容器；尿液排放口不可触及容器。若戴手套者，其前后应进行手卫生处置，每次操作后应更换手套。(9)长期留置导尿管患者，普通导尿管每2周更换1次，硅胶材质尿管每月更换1次，或遵医嘱更换尿管。(1 0)疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。(1 1)每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。3、医院内肺炎预防与控制的标准操作规程(S 0 P)：(1)如无禁忌症，应将床头抬高304 5。(2)对存在HAP高危因素的患者，建议每26h进行一次洗必泰漱口或口腔冲洗。(3)鼓励手术后患者早期下床活动。(4)指导患者正确
47、咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。(5)吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。(6)严格执行手卫生规范。对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作，正确掌握吸痰技术。严格掌握无菌冲洗罐与清洁冲洗罐的使用方法，避免二者混用。无菌冲洗罐每4h更 换1次，清洁冲洗罐吸痰后及时处理，保持清洁状态，24h更换一次。(7)备用状态呼吸机应每2周消毒1次。(8)长期使用呼吸机时，每周更换1次呼吸机螺纹管，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面并且避免使冷凝水流向患者气道。(9)对于人工气道/机械通气患者，应每
48、天评估病情变化，提供是否可以撤机和拔管的依据，减少插管天数。(1 0)正确进行呼吸机、管路及相关附件的消毒：每天对呼吸机外壳、按钮、控制面板使用75%酒精或双长链季铁盐类消毒剂擦拭消毒1次。擦拭不同病人床单元的呼吸机之间应更换擦拭用具或消毒布巾。用后统一清洗消毒,干燥备用。非-次性呼吸机管路、集水瓶、湿化罐的消毒应由消毒供应中心集中回收处理。4、静脉留置导管置管后预防血流感染的标准操作规程(SOP)二 外周静脉留置针留置时间不超过72小时，颈内静脉、锁骨下静脉导管及外周静脉中长导管留置时间为1 4周，经外周穿刺的中长静脉导管(PICC)留置时间为1年。二、留置导管期间，使用透明贴膜者每周换药1
49、次，如贴膜潮湿、污染、破损、脱落时应立即更换。使用纱布敷料时应每24 48小时换药1次。每次换药前必须评估穿刺点有无红肿、渗出，洗手，戴无菌手套，换药时应认真消毒穿刺点及皮肤，换药后应注明换药时间。三、静脉导管的连接帽每次使用前应确认其完整性。如采用肝素帽应每3天更换1次，有血流至肝素帽内或有血液污染时应立即更换；如为正压接头应每周更换1次，更换时应严格遵循无菌操作要求。四、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。五、留置期间密切观察，如有导管相关性血流感染征象，可酌情拔管，并按无菌操作剪取导管尖端5cm放置无菌试管内，立即送细菌培养。若疑有导管相关性血流感染应分别山导管和对侧肢体静脉采血进行血培养，若培养结果符合导管相关性血流感染诊断标准，应立即拔管。六、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。