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1、2023/3/281第一节 概述第1页/共72页2023/3/282 休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。休克发病急，进展快，若不能及时发现及治疗，则发展至不可你逆阶段引起死亡。一 休克(Shock)的定义第2页/共72页2023/3/283 有效循环血量 指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。依赖于：（1）充足的血容量 （2）有效的心排血量 （3）良好的周围血管张力第3页/共72页2023/3/284二 休克的分类n低血容量性休克:n感染性休克n心源
2、性休克n神经性休克n过敏性休克创伤性失血性第4页/共72页2023/3/285三 休克的病理生理 各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环，代谢改变和内脏器官继发性损害等。第5页/共72页2023/3/286（一）、微循环的变化第6页/共72页2023/3/287第7页/共72页2023/3/288第8页/共72页2023/3/289第9页/共72页2023/3/2810（二）、代谢改变1、无氧代谢引起代谢性酸中毒ATP、乳酸,代酸2 2、能量代谢障碍 蛋白质分解 合成 血糖 脂肪分解 儿茶酚胺 肾上腺皮质激素 糖异生细胞肿胀变性坏死Bun,Cr尿酸第10页
3、/共72页2023/3/2811（三）内脏器官的继发性改变由于内脏器官细胞持续处于缺血、缺氧状态，组织细胞可发生变性、出血、坏死，导致脏器功能障碍甚至衰竭。若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多器官功能障碍或衰竭（MODS or MODF)，是休克病人死亡的主要因素。第11页/共72页2023/3/28121.1.肺低灌注，缺氧毛细血管的内皮细胞肺泡上皮细胞血管壁通透性肺间质水肿表面活性物质局限性肺不张弥散障碍通气血流比例失调肺内分流急性呼吸窘迫综合症第12页/共72页2023/3/28132.肾脏：肾小球滤过率，肾内血流重新分布，肾衰3 心：心肌损害第13页/共
4、72页2023/3/28146 胃肠道：肠源性感染，应激性溃疡5 肝：肝缺血、缺氧性损害4 脑：缺氧脑水肿，颅内压增高,脑疝第14页/共72页2023/3/2815四 休克的临床表现第15页/共72页2023/3/2816休克代偿期当失血量少于循环血量的20以下时，由于机体的代偿作用，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少。舒张压可升高，脉压差减小。第16页/共72页2023/3/2817休克抑制期表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小，
5、尿量减少或无尿。继续发展可出现DIC 或ARDS.第17页/共72页2023/3/2818第18页/共72页2023/3/2819休克的监测（一）一般监测 脑组织灌注全身循环情况皮肤温度、色泽精神状态体表灌注情况尿量肾脏血液灌流情况第19页/共72页2023/3/2820五 休克的监测血压脉率SBP90mmHg，脉压20mmHg并非反映休克最敏感的指标 休克指数=脉率/收缩压（mmHg）0.5：无休克 1.01.5：有休克 2.0：严重休克较血压敏感第20页/共72页2023/3/28211.中心静脉压（CVP）(central venous pressure)正常值：510cmH2O 反映全
6、身血容量与右心功能之间的关系（二）特殊监测第21页/共72页2023/3/2822第22页/共72页2023/3/2823n血容量n静脉血管张力n右心室排血功能n胸腔或心包内压力n静脉回心血量CVP主要影响因素第23页/共72页2023/3/2824血容量不足心功能不全 血管收缩、肺循环阻力充血性心衰 在低血压情况下，CVP所代表的意义CVP15 20CVP单位：cmH2O低血压第24页/共72页2023/3/28252肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）(pulmonary capillary wedge pressure)肺动脉压（肺动脉压（PAP）(pulmonary arteri
7、al pressure)第25页/共72页2023/3/2826PCWP急性肺水肿 血容量不足 PCWPPCWP正常值:615mmHgPAP正常值:1022mmHg第26页/共72页2023/3/28273心排出量（心排出量（cardiac output CO）心脏指数（心脏指数（cardiac index CI）CO=心率(次/分)每搏排出量（L）成人正常值：46L/minCI：单位体表面积上的心排出量 正常值：2.53.5L/min/m2 平均动脉压 中心静脉压SVR=80 心排出量 总外周血管阻力（SVR）正常值：100130 kPas/L第27页/共72页2023/3/2828 4混合
8、静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SVO2）(mixed venous oxygen saturation)正常值：正常值：0.75 降低反映氧供应不足：降低反映氧供应不足：CO Hb SaO2 氧供应（氧供应（delivery of oxygen DO2）正常值：正常值：400500ml/min/m2 氧消耗（氧消耗（consumption of oxygen VO2）正常值：正常值：120140ml/min/m2第28页/共72页2023/3/28295 动脉血气分析6 动脉血乳酸盐的测定 正常值：11.5 mmol/L L/P正常值：10:1第29页/共72页2023/3/2830 7
9、.DIC的实验室检查 （1）血小板低于80 x109；（2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；（3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；（4）血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性；（5）血涂片中破碎RBC超过2%。有三项以上异常有诊断意义第30页/共72页2023/3/2831五 休克的处理原则治疗程序 尽早去除原因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍增强心肌功能 恢复人体正常代谢第31页/共72页2023/3/2832（一）一般紧急措施 1.解除致病因素 2.保持呼吸道通畅 3.采取休克体位，以增强回心 血量及减轻呼吸困难4.其他第32页/共72页2023/3/2833（二）补充血容
10、量 是纠正低灌注和缺氧的关键 维持收缩压 8090 mmHg,脉压 2030 mmHg,尿量30 ml/h第33页/共72页2023/3/2834补液种类：全血、血浆及血浆代用品、晶体液、高渗盐溶液 补液的总原则：（1 1）先输注晶体液，然后再输注胶体液及血液。（2 2）连续监测BP、CVP、尿量的基础上，需要多少，补充多少。第34页/共72页2023/3/2835观察项目 血容量不足 血容量充足神志皮肤粘膜色泽毛细血管充盈时间颈静脉充盈（平卧）四肢温度脉搏呼吸 收缩压血压 脉压 舒张压中心静脉压尿量烦躁、淡漠或昏迷苍白、花纹、紫绀或瘀斑延长不良塌陷厥冷细速 100次/分浅快潮式或叹气式 90
11、mmHg 30mmHg 40mmHg5cmH2O少 30ml/h清醒 安静红润正常良好温暖有力 100次/分正常 90mmHg 30mmHg 40mmHg正常 30ml/h休克期补充血容量时的监护项目第35页/共72页2023/3/2836（三）积极处理原发病第36页/共72页2023/3/2837（四）纠正酸碱平衡失调 切忌纠酸过度第37页/共72页2023/3/2838（五）血管活性药物的应用主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物第38页/共72页2023/3/2839适用范围 1.血管收缩剂不能及时补充血容量严重休克输血补液无效血容量充足,血压仍低,CVP不高与血管扩张药同时使用（五）血管
12、活性药物的应用第39页/共72页2023/3/2840小剂量低浓度BP维持低水平用药期间注意观察微循环与尿量 用药注意事项常用药物多巴胺去甲肾上腺素间羟胺1.血管收缩剂（五）血管活性药物的应用第40页/共72页2023/3/2841多巴胺（DA）：受体受体DA受体强心，扩内脏血管增加外周血管阻力小剂量大剂量作用与剂量有关多巴酚丁胺：正性肌力作用较DA强1.血管收缩剂（五）血管活性药物的应用第41页/共72页2023/3/2842去甲肾上腺素（NA）：兴奋为主 兴奋心肌，收缩血管，升高血压间羟胺（阿拉明）间接兴奋、，作用较NA弱 异丙肾：兴奋受体 增强心肌收缩力，增快心率 1.血管收缩剂（五）血
13、管活性药物的应用第42页/共72页2023/3/2843 2.血管扩张剂 适用范围 血容量已补足,血压未改善,CVP15cmH2O 低排高阻型休克（五）血管活性药物的应用第43页/共72页2023/3/2844用药注意事项 应用前，应补足血容量常用药物 受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱 2.血管扩张剂 （五）血管活性药物的应用第44页/共72页2023/3/28453.强心药物的应用：、受体兴奋药-DA、多巴酚丁胺 强心甙-西地兰（五）血管活性药物的应用第45页/共72页2023/3/2846 （六）改善微循环：1 肝素抗凝2 抗纤溶药的应用：氨
14、甲苯酸、氨基己酸3 抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁第46页/共72页2023/3/2847 （七）皮质激素的应用 主要作用:1.扩张血管,改善微循环2.保护溶酶体，防止溶酶体破裂3.增强心肌收缩力，增加心排血量4.增进线粒体功能，防止白细胞凝集5.促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖 第47页/共72页2023/3/2848第二节 低血容量性休克（hypovolemic shock）是外科最常见的休克类型.主要由于各种原因引起短时间内大量出血或体液丢失，导致有效循环血量降低所致.分类：创伤性休克 失血性休克第48页/共72页2023/3/2849低血容量性休克的主要表现：低血容量性休克的主要表
15、现：回心血量回心血量 CVP 心排量心排量 低血压低血压外周血管收缩，血管阻力增加，心率加快外周血管收缩，血管阻力增加，心率加快器官功能不全器官功能不全第49页/共72页2023/3/2850一 失血性休克1 病因：大量出血：短时间内出血超过全身血量的20%第50页/共72页2023/3/2851（1）积极处理原发病，制止出血（2）迅速补充血容量：根据BP、HR、CVP的变化估计失血量 快速输注平衡盐溶液、胶体液2 处理原则根据血压结合CVP的情况指导补液第51页/共72页2023/3/2852 血压、CVP与补液的关系CVP BP 原因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容
16、量相对不足 适当补液高 低 心功能不全或 强心，纠正酸中毒 血容量相对过多 舒张血管高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验补液实验：将250ml等渗盐水于510分钟内静脉注入，BP升高，CVP不变血容量不足BP不变，CVP升高35cmH2O心功能不全第52页/共72页2023/3/2853二 损伤性休克特点：1 血液和血浆同时丢失致低血容量2 血管活性物质释放，引起炎性肿胀和体液渗出3 创伤可刺激神经内分泌系统，并可直接损伤器官4 损伤组织的坏死和分解可产生毒素,并发感染多见于各种严重创伤.第53页/共72页2023/3/2854治疗：1 同失血性休克：
17、注意准确估计失血量 2 镇痛、受伤部位制动、紧急处理危及生命的外伤 3 预防感染 第54页/共72页2023/3/2855第三节 感染性休克常继发于以革兰氏阴性杆菌为主的感染,亦称内毒素性休克第55页/共72页2023/3/28561.低动力型（低排高阻型、冷休克）特征：外周血管收缩，阻力，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，血容量心排血量。表现：体温降低，躁动不安、淡漠或嗜睡，面色苍白，发绀，皮肤湿冷，脉搏细数，血压降低，脉压差减小 30mmHg，尿量减小25ml/h。一 分类第56页/共72页2023/3/28572.高排低阻型（高动力型、暖休克）常见于革兰氏阳性菌感染引起的休克早期，后期可转变
18、为冷休克特征：外周血管扩张,阻力，心排血量正常或稍,表现:神志清楚，疲乏，面色潮红，手足温暖，血压下降，脉率慢，搏动清楚。第57页/共72页2023/3/2858二 临床表现第58页/共72页2023/3/2859三 处理原则1 补充血容量 首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血。要求：维持CVPCVP正常，HbHb 100g/L 100g/L，HCTHCT 30%35%30%35%2 控制感染3 纠正酸碱失衡 在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注 5%5%NaHCONaHCO3 3 200ml 200ml，并根据动脉血气分析结果，再作补充。第59页/共72页2023/3/2
19、8604 血管活性药物的应用 低排高阻：以扩血管药为主 高排低阻：可用缩血管药，或两者配合使用 改善心功能5 皮质激素治疗 应早期应用，用量宜大，可达正常用量的1020倍，维持不宜超过48小时。第60页/共72页2023/3/2861第四节 护理一.护理评估 (一)健康史 (二)身体状况 1.意识和表情 2.皮肤色泽及温度 3.血压与脉压 4.脉搏 5.呼吸 6.体温 7.尿量和尿比重第61页/共72页2023/3/2862(三)辅助检查 1.周围血检查 2.动脉血气分析 3.动脉血乳酸盐测定 4.血浆电解质测定 5.DIC的监测 6.中心静脉压 7.肺毛细血管楔压 8.心排出量(四)心理和社
20、会支持状况第62页/共72页2023/3/2863 二.护理诊断/问题1.体液不足2.心输出量减少3.组织灌注量改变4.气体交换受损5.有感染的危险6.体温过高7.有受伤的危险 第63页/共72页2023/3/2864 三.预期目标1.体液平衡,生命体征平稳2.心输出量维持正常3.组织灌注量得到改善4.呼吸道通畅,气体交换正常5.免疫力增强,感染得以预防或无感染表现6.体温控制在正常的范围内7.未发生意外的损伤第64页/共72页2023/3/2865 四.护理措施(一)补充血容量,恢复有效循环血量 1.专人护理 2.建立静脉通路 3.合理补液 第65页/共72页2023/3/2866BP、CV
21、P与补液的关系第66页/共72页2023/3/2867 4.记录出入量 5.严密观察病情变化(二)改善组织灌注 1.休克体位 2.使用抗休克裤 3.应用血管活性药物第67页/共72页2023/3/2868(三)增强心肌功能(四)保持呼吸道通畅(五)预防感染 1.严格执行无菌技术操作规程 2.遵嘱全身应用有效抗生素 3.协助病人咳嗽咳痰 4.保持床单清洁干燥平整 第68页/共72页2023/3/2869(六)调节体温1.密切观察体温变化2.保暖3.库存血的复温4.降温(七)预防意外损伤第69页/共72页2023/3/2870 五.护理评价 1.病人生命体征是否平稳 2.病人休克是否得到控制 3.病人的组织灌注量是否改善 4.病人是否维持正常的气体交换功能 5.病人有无感染发生 6.病人体温有无升高 7.病人有无发生意外损伤第70页/共72页2023/3/2871THE END THANKS第71页/共72页2023/3/2872感谢您的观看！第72页/共72页