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1、杭州市物业专项维修资金使用申请表（简易程序）物业项目（小区/大厦名称）物业服务企业企业联系人手机业委会/物管会联系人手机1 .本次申请使用物业专项维修资金列支范围（幢/单元）：面积：平方米2 .工程维修事项（请选择）：口电梯口消防设施、器材口建筑外立面口围墙、道路口屋顶、外墙口排水设施申 请 事 项 及 额 度3 .本次维修（更新、改造）的共有部分已过保修期。维修（更新、改造）费用不 属于依法应当由建设单位和施工单位承担的费用；不属于依法应当由相关专业单 位承担的维修、养护费用；不属于物业服务合同中由物业服务人承担的维修养护 费用；不属于因人为损坏及其他原因应当由当事人承担的修复费用；不属于法
2、律、 法规、规章及国家和省有关规定中明确应当由有关单位和个人承担的费用。4 .工程预算额：元，施工单位：o5 .相关维修方案已审核，并经所在地的街道办事处、乡镇人民政府确认。6 .根据杭州市物业管理条例第七十三条规定，申请使用物业专项维修资金 元，最终申请金额以工程决算为准，如超出可使用物业专项维修 资金最大额度，差额部分由相关业主另筹。7 .上述事项已于 年 月 日至 月 日在物业管理区域内进行了公示。8 .由物业服务企业持申请表、工程预算书、维修方案确认表等资料提出申请。申 请时所涉及的收款单位、开户银行、账号、受托人等信息已登记。所提供的资料和信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。物业服务企业（盖章）业主委员会（盖章）备注：未选聘物业服务企业的由社区居民委员会代为申请，未成立业主委员会的由物业 管理委员会或社区居民委员会代为履行业主委员会的职责。