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附件17深圳市物业专项维修资金备用金再次使用申请表申请人情况申请人资质证书编号地址区街道路 号邮编法定代表人身份证号委托代理人身份证号电话物业区域情况物业区域名称总栋数总户数竣工时间总建筑面积m2物业区域座落区街道路号备用金相关情况是否经过业主 大会授权是口否口授权金额 （元）上次申请金额 （元）本次核销 金额（元）余额 （元）本次申请金额 （元）原申请金额 （元）备注以上填报信息及提交材料全部真实有效，并确认上述维修事项已向业主大会审议通过、 取得业主大会授权或相关业主依法审议通过。如有隐瞒或虚假，愿意承担由此引起的法律等 责任。业委会负责人（签字）：法定代表人（签字）：业主委员会或（盖章）：申请人（盖章）：依法代履行业委会职责单位年月日审核意见社区工作站经办人：（盖章）年 月 日所在街道办 （物管办）经办人：（盖章）年 月 日注：本表首页请从市物业专项维修资金管理系统下载，审核页面请与首页双面打印。