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1、骨折诊疗规范第一节上肢骨折一、锁骨骨折二、肱骨近端骨折三、肱骨干骨折四、肱骨牌上骨折五、肱骨镰间骨折六、肱骨内、外皆果骨折七、尺骨鹰嘴骨折八、挠骨小头骨折九、前臂双骨折十、前臂单根骨折十*、孟氏骨折十二、盖氏骨折十三、挠骨远端骨折十四、舟骨骨折第二节下肢骨折一、股骨颈骨折二、股骨转子间骨折三、股骨转子下骨折四、股骨干骨折五、股骨远端骨折六、骸骨骨折七、胫骨平台骨折八、胫、腓骨骨干骨折九、胫骨远端骨折十、踩关节骨折十一、跟骨骨折十二、跖骨、附骨、趾骨骨折第三节骨盆及酸臼骨折一、骨盆骨折二、髓臼骨折第四节脊柱骨折一、颈椎骨折二、胸椎及腰椎骨折脱位第五节脊髓损伤第六节肋骨及胸骨骨折一、胸骨骨折二、肋
2、骨骨折【诊断】1-有跌倒用手掌撑地的病史。2 .伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形。3 .X线片上具有三大特征骨折远端向背侧及挠侧移位;挠骨远端关节面改向背侧倾 斜，向尺侧倾斜的角度亦消失；挠骨长度缩短，挠骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。4 必须与屈曲型骨折相鉴别，后者挠骨骨折远端向掌侧移位。【治疗】绝大多数可采用闭合复位外固定取得满意的疗效。L无移位骨折可用小夹板或石膏外固定。2 .有移位者先行手法复位，复位完毕后用短臂石膏托，腕关节略掌屈与尺偏。如肿胀消 退明显，可更换功能位石膏托。3 复位后位置不良的年轻患者，或骨折涉及关节且难以复位时，可手术切开内固定或应 用骨外固定器治疗。4 .对陈旧
3、性骨折畸形愈合者影响前臂旋转活动者，考虑手术治疗。（二）屈曲型骨折（Smith骨折）【概述】是指挠骨远端2. 5cm以内骨折、骨折远端向掌侧及尺侧移位者。致伤机制与 伸直型骨折相反，摔跌时手背着地。【诊断】L典型外伤史（腕关节掌屈着地而受伤）。2其临床表现与Colles骨折相似，诊断多无困难。3,由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。4 .结合X线片即可作出诊断。注意有无并发神经及肌腱损伤。5 .珍断方法 根据外伤史、临床表现、查体及X线检查可确诊。【治疗】6 -无移位骨折，可用小夹板或石膏固定前臂及腕关节于功能位；7 .有移位者，可先行闭合复位；8 .复位失败或不稳定性骨折，可切开
4、复位内固定。（三）挠骨远端关节内骨折（Barton骨折）【概述】指挠骨远端涉及挠骨关节面的骨折，骨折线为斜形，达挠骨腕关节面。【诊断】根据外伤史、临床表现、查体及X线检查，诊断多无困难。【治疗】闭合复位不易保持对位，可行切开复位内固定。十四、舟骨骨折【概述】为腕部常见的骨折，多发于年轻男性，因其在腕部的特殊解剖位置及血液供应 特点，易产生骨折的不愈合、延迟愈合及缺血坏死，影响腕关节的功能。【诊断】除骨折的一般症状外，有以下特点：9 鼻烟窝凹陷消失。2.鼻烟窝处压痛。10 .手指加压试验阳性。11 X线平片应注意三点：（1）摄正位、侧位及斜位片。（2）临床症状明显而X线片骨折线不清楚者，仍应按舟
5、骨骨折治疗，2周左右需再次 拍片验证与确诊。（3）对腕部外伤者，仅根据X线片下结论，易将舟骨骨折误诊为腕部扭伤、挫伤等软 组织损伤。、【治疗】L新鲜骨折一般采用外固定，腕关节固定于功能位，拇指取对掌位。拆除外固定依据临 床检查及X线片所示骨折愈合程度来定。2 .陈旧骨折 指伤后3周以上者，处理上仍按上法固定至愈合。3 .假关节形成可根据情况行植骨融合术、挠骨茎突切除术、螺丝钉内固定术。4 .无菌性坏死 指舟骨坏死超过2/3者，因易致创伤性关节炎，应及早行舟骨切除或腕 关节融合术。第二节下肢骨折一、股骨颈骨折股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质 疏松者多见
6、。致残和病死率较高，严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较大暴 力引起。由于局部血供因素/常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，暴力有时不剧烈，可 因疏忽而延误诊治。【诊断】1 .症状(1)外伤后引起股部疼痛。(2)髓关节主动活动受限。(3)除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。2 .体征(1)患者鼠部轻度屈曲、内收位。(2)下肢45 60外旋、短缩畸形。髅关节被动活动感觉疼痛。腹股沟中点压痛。大转子上移并有叩痛。(6)下肢纵向叩击痛阳性。3 .辅助检查髓关节X线正侧位片可明确诊断，注意有无骨质疏松
7、。按骨折线移位程度 (Garden分类)可分为：(1)不完全骨折，外展嵌顿型。无移位的完全骨折。部分移位的完全骨折。完全移位的完全骨折。如早期X线片阴性，而临床症状明显，怀疑有骨折可能，应卧床休息，穿防旋鞋制动， 相隔2s3周后再次摄片，以排除骨折。【治疗原则】1.无移位(Garden I、n)或外展嵌顿型骨折对于老年人，如条件允许，可行简单内 固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便于护理，减少并发症。如无条件，可采用 患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。鼓励半卧位、股四头肌舒缩 活动。2.1. 移位(Garden DI、IV)骨折明确诊断后，检查和调节全身状况，除外
8、手术禁忌，择期手术。手术治疗方案应根据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼 密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件，选 择下列手术：(1)闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，如3枚加压空心螺钉内同定。(2)人工股骨头或全髓关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、 髓臼有无病变等诸多因素选择。3 .年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜采用手术治疗或患者与家属拒绝 进一步治疗者，如骨折无移位，可做下肢皮肤或骨牵引。牵引时下肢外展、中立位，在抬高 床脚的同时患者取半卧位，加强护理，避免并发症的发生。如骨折已有移位，则不可能通过 牵引使骨折
9、愈合，可放弃骨折治疗，早期坐起，有条件时即离床用双拐或轮椅活动。.4 .儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、细圆针或螺纹钉内固定，应推迟开始 负重时间。二、股骨转子间骨折股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。该部位 血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髓内翻畸形。【临床表现】多见于老年患者。患酸直接暴力外伤史。【诊断】L症状（1）外伤后引起髓部剧烈疼痛。（2）酸关节活动受限。（3）不能站立、行走。5 .体征（1）患髓肿胀，局部皮下淤血。（2）下肢90。外旋、短缩畸形。（3）髓部前方压痛。（4）大转子有叩痛。（5）下肢传导叩痛。3.
10、辅助检查对疑有骨折的患者均应拍股部正侧位X线片以明确诊断和分型。特别注意 小转子区骨折情况。通常按照骨折后稳定程度分类：I型骨折：指骨折线自外上方向内下方延伸。骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属稳定性骨折。骨折复位后，骨折端股骨内、后侧皮质未接触，属不稳定性骨折。粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。口型骨折：指骨折线从外下方向内上方延伸，属不稳定性骨折。【治疗原则】恢复或保持正常颈干角及前倾角，防止股内翻畸形。1 .稳定性骨折 可行保守治疗多为骨牵引，但患者可因长期卧床引起其他并发症，所以 如果条件允许
11、，建议手术内固定。固定方法有动力股螺钉(DHS)等。术后可早期不负重活动。2 .不稳定性骨折由于小转子骨折，股骨距受损，内侧支柱稳定性减弱，复位后有明显 骸内翻倾向，多采用手术内固定，固定方法有Gamma钉、角形接骨板、动力靓螺钉(DHS) 等。术后宜早期活动，防止并发症发生。三、股骨转子下骨折转子下骨折是指发生在小转子平面至远端5cm之间的骨折，该K具有特殊的生物力学 特征，高应力集中，坚硬的皮质骨，易发生粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不连接。【临床表现】多见于交通事故或工伤，直接暴力外伤史。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、 肢体畸形、功能障碍。【诊断】临床表现与转子间骨折相似，X线片检查有助
12、于明确诊断和治疗。注意有无合并多发性创伤。【治疗原则】1 非手术治疗闭合复位后骨骼牵引，以维持骨折断端的稳定性，直至骨折愈合。由 于骨折近端常处于屈曲、外展位，可采用屈髓90。位牵引。该部位骨折大多为粉碎性，且 骨皮质居多，非手术治疗常引起愈合不良或畸形愈合。主张手术内固定。2 .手术治疗内固定是最常采用的治疗手段，髓内固定系统为较好方法，如Gamma钉、 股骨近端髓内钉(PFN)、交锁髓内钉等。四、股骨干骨折股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要 作用。股骨骨折常由高能量损伤所致,且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。 此外，尚可能伴有内脏损伤
13、，而导致创伤性、出血性休克。因此，骨折后的现场急救、全面 检查和初期抗休克处理均十分重要。【临床表现】多见于交通事故或工伤，有暴力外伤史。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢 体畸形、短缩、异常活动。酸关节、滕关节活动也受限。还伴有创伤性、出血性休克表现。【诊断】典型的股骨干骨折，诊断并不困难。局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能 障碍，甚至有骨擦音，而股骨正侧位X线片可为最终诊断确立依据。X线片需包括相邻关节， 观察骸部有无骨折脱位。有较严重损伤史的患者，应全面检查，以排除其他合并损伤。并应 注意有无血管神经损伤可能，股骨下1/3骨折尤应注意。【治疗原则】应根据患者年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技
14、术力量来决定治疗方 案。L急救处理应注意合并损伤的急救和抗休克处理，注意脂肪栓塞综合征。转运时应对患 肢做超关节的夹板临时固定。防止损伤加重。3 .非手术治疗成年人稳定性或无移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas 架上行骨骼牵引，定期复查X线片，根据情况决定牵引时间。4 -手术治疗切开或闭合复位，内固定有利于早期功能锻炼。目前多采用髓内固定的方法，如交锁髓内钉、长柄Richard钉、Gamma钉。思量采用闭合插钉, 但需要影像设备及操作技术；也可用接骨板，不强调骨折解剖复位，只要恢复力线及长度, 纠正旋转及分离移位。手术应间接复位和微创操作，不要求以牺牲骨片软组织血供来达到骨
15、折解剖复位及坚固内固定。5 .特殊患者处理方案（1）股骨干骨折伴有酸关节脱位：酸关节脱位易被忽视。因此，对股骨干骨折，尤其 是近侧股骨端明显内收畸形者，应拍骨盆X线片，以排除脱位可能。髓关节脱位应做紧急复位，全身情况稳定后，即做股骨切开复位内固定。（2）股骨干骨折伴股骨颈骨折：甚为少见。如发生，应先处理股骨颈骨折，然后根据 股骨干骨折具体情况做相应治疗，也可行PFN固定。（3）人工股骨头或全酸置换术后伴股骨干骨折，这一类损伤逐渐增多。通常这类损伤 可根据骨折发生部位分为三类：I型：骨折位于假体柄尖端的近侧，骨折的稳定性被假体柄维持，治疗可采用牵引。口型：骨折位于假体柄尖端平面，可采用牵引治疗，
16、但常失败。故可考虑施行接骨板内 固定等。m型：骨折位于假体柄尖端以远，可根据骨折情况，采用形状记忆环抱器或其他切开复 位内固定。必须确定假体有无松动，如有松动应行翻修术。（4）陈旧性股骨干骨折不连接：采用各种合适的内固定装置加自体和（或）异体骨移植。五、股骨远端骨折股骨远端骨折常累及膝关节及股四头肌伸膝结构，造成后期功能障碍。如骨折累及关节 面，要求尽可能解剖复位坚强固定，以达到早期不负重关节功能锻炼的目的。【临床表现】多见于膝关节屈曲位时受强烈的直接暴力，如交通事故或工伤。外伤后局 部剧烈疼痛、肿胀，膝关节活动也受限。【诊断】骨折后常造成膝关节上方明显疼痛、肿胀、成角或短缩畸形，关节功能障碍
17、， 有时可有骨擦音，膝关节肿胀，关节穿刺发现带脂肪滴的血液。注意是否伴有血管神经损伤。正侧位X线片，有助于明确诊断和确定类型a可分为不影响关节的股骨牒上骨折及累及 关节的镰部骨折，后者又可再分为单段、双牌或T型牌间骨折。CT及三维重建有助于明确 矢状面及冠状面骨折和粉碎性骨折。【治疗原则】根据骨折类型、移位情况、患者全身情况和手术医师经验，选择不同治 疗方案。注意血管神经损伤的处理。如疑骨筋膜间隔综合征，应及时减压。1 .非手术治疗骨折无移位或嵌插骨折，可采用非手术治疗，包括牵引和石膏固定。 但不能达到早期关节功能锻炼的目的。2 .手术治疗有移位的外牌、内骸骨折或内牒后部骨折，有移位或同时伴有
18、踝间骨折或粉碎性骨 折的股骨嵌上骨折，可采用切开复位内固定。目的在于恢复正常解剖结构，固定骨折端，尽 早开始滕关节和股四头肌锻炼。粉碎性骨折，注意软组织保护。注意骨折内翻畸形。对粉碎性股骨牌上骨折，如未累及关节面或关节面简单骨折，也可用股骨牌上髓内 钉内固定。结合关节镜手术既利于进钉点定位，又可同期行镜下修补清理术。3 .人工膝关节置换术后伴股骨远端骨折，这一类损伤逐渐增多。保守治疗效果不佳，通 常这类损伤可分为三类：骨折无移位，假体无松动。保守治疗，也可手术治疗。达到早期关节功能锻炼的目 的。骨折移位，假体无松动。保守治疗效果不佳，手术治疗，但必须确定假体类型。可 用股骨骸上髓内钉(GSH钉
19、)、镰接骨板螺钉、动力牌螺钉(DCS)等内固定。骨折移位伴假体松动，行翻修术。六、骸骨骨折骸骨是人体中最大的籽骨，背面与股骨镰形成股关节，是伸膝装置的重要支点，传导 并增强股四头肌作用力，维护膝关节稳定，同时也保护膝关节。【临床表现】常因防止跌倒时滑倒，膝关节屈曲，股四头肌的强力收缩所致；或跌倒后， 骸骨着地，直接的撞击造成骨折。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、膝关节活动受限。【诊断】骸骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛、膝关节肿胀、皮下淤血常常十 分明显、局部检查常能触摸到骨折凹陷E,伸膝功能丧失。注意排除能韧带或股四头肌撕裂 可能。X线检查可明确骨折的类型和移位程度：横形骨折：骨折片有移位，还
20、可伴有关节囊和骸骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。粉碎性骨折：通常骨折移位较少，关节囊和股四头肌扩张部的撕裂也较少，但骸骨 的关节面和股骨牌常有严重损伤。纵形骨折：少数麟骨骨折线呈纵形走向或呈边缘型骨折，膝关节轴位片可明确，此 时应与双骸骨畸形相鉴别。【治疗原则】1 .非手术治疗适合于无移位、移位少于0.5cm、关节面平整或老年体弱的各类骸骨骨折, 可采用加压包扎或各种抱膝固定。早期进行股四头肌功能锻炼。2 .手术治疗目的在于恢复骸骨关节面平整，恢复伸膝装置连续和完整，膝关节和股四 头肌进行早期功能锻炼。手术应尽早进行，方式主要有：切开复位骸骨周围缝合固定或闭合复位经皮骸骨周围缝合。(2)切开复位
21、内固定，常用内固定方法有：克氏针、张力带钢丝内固定；钢丝或螺 钉内固定；艰状记忆骑缝钉或抓骸器固定。同时修复关节囊和骸骨两侧股四头肌扩张部横 向撕裂。骸骨部分切除，适合于骸骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断 端与骸韧带近端或股四头肌远端缝合。骸骨全切除，适合于年龄偏大、严重粉碎性骨折。骸骨切除，将明显影响伸膝功能， 故应慎重考虑。七、胫骨平台骨折胫骨平台骨折又称胫骨牌骨折。该部位主要由松质骨组成，可因撞击、膝内外翻或旋转 致伤，造成胫骨牌劈裂或塌陷，骨折常累及关节面，可伴韧带或半月板损伤。因属关节内骨 折，治疗要求很高。【临床表现】多见于膝关节伸直位时受直接暴力，如侧面的撞击或
22、纵向的撞击。外伤后 局部剧烈疼痛、肿胀、畸形，膝关节活动也受限。【诊断】L症状外伤后引起膝关节疼痛。膝关节活动受限。(3)不能站立、行走。2 .体征牌部及侧副韧带压痛。膝关节肿胀，关节液穿刺检查可抽得带脂肪滴的血液。(3)内外翻畸形。关节不稳定。3 .辅助检查正确诊断与分类则需要进行X线及CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及 程度。I型：单纯胫骨外既劈裂骨折。II型：胫骨外既劈裂伴关节面塌陷骨折。DI型：单纯中央型塌陷骨折。IV型：内踝骨折，可单纯劈裂，也可为粉碎或塌陷性骨折，常累及胫骨棘。V型：双课骨折，胫骨内、外踝同时劈裂，但其下部的干筋端与骨干仍保持连续性。VI型：胫骨课骨折，同时伴干靓端
23、与骨干分离。诊断时还必须明确是否伴有内、外侧副韧带、前交叉韧带或半月板损伤，因此有时还 需依靠MRI或膝关节镜检查。【治疗原则】胫骨牌骨折属关节内骨折，应按关节内骨折要求早期切开复位、骨折内固 定，解剖复位关节面，恢复关节的力线和稳定性，早期不负重关节功能锻炼，最大限度地恢 复关节功能。注意韧带或半月板损伤的治疗。LI型骨折单纯的踝骨骨折若能手法整复，可用石膏固定，否则宜切开复位、内固定。2川型骨折 若骨片塌陷超过8mm或不稳定，应做切开复位，内固定。骨折整复后如留 有空隙，应植骨。3.1 V型骨折如中央塌陷区:下陷不超过10mm,外侧皮质仍完整，关节稳定,可采用石膏、 支具等固定。若下陷超过
24、10mm,或有明显外翻不稳定，应手术复位，骨折片下填塞植骨片， 并用螺钉或接骨板固定。4 .VI型骨折治疗原则与前几型相类似，往往是高能量损伤，常累及胫骨棘，伴有交叉 韧带或侧副韧带损伤，尽量在关节镜辅助下一并修复。5V型骨折往往是高能量损伤，软组织损伤严重，骨折极不稳定，应切开整复内固定, 并做植骨。内骸亦应固定，关节镜下恢复关节面平整，注意保护软组织。6Vl型骨折与V型骨折相似，常需手术整复，采用螺钉或接骨板固定。八、胫、腓骨骨干骨折胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下，常见开放性骨折，可伴有骨 髓炎、骨不连接等严重并发症。【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。外
25、伤后局部剧烈疼痛、肿胀、 肢体畸形、异常活动。开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。【诊断】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和 重叠移位。应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间隔综合征的发生。X线检查，了解骨折类型。对于胫、腓骨远端涉及干萌端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位 和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向及程度。【治疗原则】5 .无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折, 闭合复位后也可用石膏或夹板固定。2,不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持
26、骨折的稳定性，但固定时间 较长且有再移位的可能。目前多采用交锁髓内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术, 不强调骨折解剖复位，只要恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能 锻炼的目的。也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。对于近端和远端骨折，髓内钉内固 定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固定的方法。采用接骨板固定时，宜微创操作， 注意软组织保护及覆盖。3-胫腓骨开放性骨折十分常见。处理原则应遵循总论提出的各项原则。需特别注意软组第一节上肢骨折一、锁骨骨折常见的骨折之一，约占全身骨折的5%左右，幼儿更多见。【概述】按解剖部位分类：内侧1/3骨折，由直接暴力引起，可以合并第1
27、1前肋 骨折；中1/3骨折； 外侧1/3骨折。大约8 0%的锁骨骨折发生在中1/3部位。 外侧1/3锁骨骨折又可分成两型：无移位：喙锁韧带未断。有移位：喙锁韧带已断。【诊断】L临床表现(1)典型表现：有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及 上臂拒绝活动。(2)查体：骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼 儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧，下须部转向健侧，从腋下托起或提拉上肢出现哭闹 或痛苦面容，提示可能有骨折。6 .检查：X线片可显示骨折及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加柏对称持重时 的X线片判定，即双手持4 kg左右之重物呈垂直状态下
28、拍双肩正位片。如喙突与锁骨间距 加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。【治疗】L内侧1/3骨折 三角巾悬吊上肢4s6周。2.中1/3骨折(1)儿童无移位骨折，用“ 8 ”字形绷带外层用宽胶布加固，固定3 4周。(2)有移位者先行手法复位，然后做“ 8 ”字形石膏绷带固定，固定时间为4 6周， 老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失，两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧 亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中1 / 3骨折不强凋解剖复位，即使畸彤愈合, 亦不影响上肢功能。多次复位会产生骨不连接。锁骨中段骨折手术指征为，开放性骨折；有血管神经损伤；骨不连接；追求美 观或早期活动要求手术治
29、疗等情况。内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。3.外 侧1/3骨折依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：织创伤处理，尽早变开放骨折为闭合骨折并改善骨折部血液循环。跟骨骨牵引可用于某些开 放损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎 使用。九、腔骨远端骨折胫骨远端骨折(骨折在胫骨远端关节面近端5cm内)发生率相对较低，只占所有下肢骨折 的小部分。又称Pilon骨折，也被称作胫骨穹隆(plafond)骨折。【临床表现】疼痛、肿胀、畸形、关节的骨擦音及负重功能丧失是急性Pilon骨折的主 要症状和体征。昏迷、多发损伤的患者，特别是存在有严重外伤的患者，Pil
30、on骨折往往易 被漏诊。对骨折肢体的检查应该包括局部的皮肤及软组织。损伤部位可以出现明显的肿胀，甚至 有张力性水庖形成。根据干册端骨折的粉碎程度及关节面损伤的情况将Pilon骨折分为三型：I型骨折没有移 位；II型骨折有移位；HI型骨折关节面有压缩和(或)粉碎骨折。最近由AO/ ASIF及骨科创 伤协会(orthopaedic trauma association OTA)介绍了一种更细致的分型方法，A型骨折是没 有关节损伤的胫骨远端干断端的骨折；B型骨折有部分关节内骨折；C型骨折完全关节内骨 折。又可根据骨折及关节的粉碎情况将这三型分为若干亚型。【诊断】1 ,症状外伤后引起踝关节疼痛。踝关节
31、活动受限。(3)不能站立、行走。2 .体征(1)踝部肿胀较明显，有时会有张力性水疱出现。局部压痛，可触及骨擦感。严重损伤会伴有骨筋膜室综合征的出现。3 .辅助检查骨折的诊断有赖于高质量的X线片。投照的范围应包括膝关节、踝关节、足 与胫骨。牵引后的前后、侧位像以及对侧踝关节的X线片对于切开复位内固定的治疗计划有 很大的帮助。CT扫描对于Pilon骨折的泠断有极大的帮助，可清晰显示出骨折线及骨折片移位的情况, 了解骨折移位、塌陷方向及程度。【治疗原则】，l-Pilon骨折的治疗目的重建关节面的适配性；在保证力线与对位良好的情况下达 到骨折干薪端与骨干的坚强固定；防止医源性并发症的出现，使下肢功能尽
32、快恢复到伤前 水平。4 .手术时机的选择对于功能及预后至关重要，局部软组织肿胀明显消退时行手术治疗效 果较好。手术应力争关节面的解剖复位，这对关节功能的恢复是必须的条件。5 .治疗方法的选择，可使用接骨板及外固定架治疗。目前使用的有限切开复位加外固定 架治疗的方法。4术后处理，术后患肢应抬高。十、踝关节骨折踝关节骨折多数由间接暴力所引起，不仅骨性结构遭受破坏，而且常包含韧带和软组织 复合损伤。踝关节骨折属关节内骨折，治疗需解剖复位，内固定要可靠，以达到早期关节功 能锻炼的目的。【临床表现】踝关节扭伤史，外伤后局部疼痛、肿胀、畸形、踝关节活动受限。【诊断】踝关节骨折的临床表现与踝关节扭伤相类似,
33、均表现为踝关节疼痛、局部压痛， 肿胀、疲斑、畸形、功能障碍。关于X线检查：L确诊与分类需依靠踝关节X线正侧位片，根据腓骨骨折平面来分类：A型：腓骨骨折 低于踝关节面，内旋内收引起。B型：腓骨骨折位于下胫腓联合韧带水平，外旋力引起，胫腓前韧带有50%部分撕裂, 而胫腓后韧带常完整。c型：腓骨骨折位于下胫腓联合韧带之上，外展外旋力引起，下胫腓韧带往往损伤。2 .踝关节踝穴摄片（小腿内旋20位）反映腓骨外形及关节间隙。距骨的关节面应与胫 骨远端关节面一致，距骨与内、外踝的关节间隙应相等。如间隙不相等，或下胫腓联合间隙 大于5mm,提示下胫腓分离。3 .双侧应力X线片以排除韧带损伤和距骨移位。4 .小
34、腿全长片，防止漏诊腓骨近端骨折甚至上腔腓分离。【治疗原则】与其他关节内骨折一样，尽可能恢复关节面的完整性，牢固的内固定， 达到早期功能锻炼的目的。L无移位骨折，可用小腿石膏或支具固定。2 .闭合复位外固定，一般的移位骨折均可采用闭合复位，如证实复位良好，石膏固定患 踝于复位后位置，2周后更换功能位石膏。某些骨折，如垂直压缩骨折可做跟骨牵引以维持 骨折稳定性。3 .对不稳定的移位骨折，切开复位坚强内固定，恢复外踝外翻角及关节正常解剖结构， 为早期功能锻炼提供基础。手术应及早进行。十一、跟骨骨折跟骨骨折较其他时骨骨折更为多见。跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后常引起粉碎性 塌陷骨折，造成治疗困难。跟
35、骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角（Bolher角，结节间角） 为25。40跟骨前后关节面形成Gissane交叉角为135。+10这对评估骨折的严重度和评价 复位效果有重要参考意义。【临床表现】青壮年受伤较多，为坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致，外伤后局部疼痛、 肿胀，不能负重。【诊断】1 .症状与体征典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟 部外翻畸形、足底扁平，应注意有无脊柱骨折。2 .辅助检查正确诊断与分类则有赖于X线及CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程 度。（1）侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane角，明确关节面塌陷以及骨片旋转程度 有一定帮助。（2）特殊的斜
36、位片能更清楚地显示距骨下关节。（3）跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。（4） CT加三维重建检查对诊断有重要参考价值。【治疗原则】1 .不累及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管形石膏固定46 周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切 开复位内固定。2 .累及距骨下关节面的跟骨骨折治疗较为复杂，意见尚不完全统一。有人主张对严重跟 骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不作任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生。肿退后 石膏固定。手术治疗适应证：明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的跟骨关节外骨折。目的：恢复关节面，恢复
37、跟距角和Gissane角，恢复跟骨宽度，恢复正常解剖关系，采 用异形接骨板内固定，空隙内应植骨，术中注意软组织的保护，木后引流。十二、跖骨、跑骨、趾骨骨折足由28块短管状骨或形态不规则的附骨所组成，以足的第2序列，即第2趾骨、第2 跖骨和第2楔骨为中心轴，骨、关节及软组织互相关联，保持足的稳定及承重功能的发挥。足部骨折临床常见的有跖骨干骨折、第5跖骨基底部骨折（Jones骨折）、第2跖骨基底 部骨折脱位（Lisfranc骨折）。【临床表现】常因极度旋转暴力、直接暴力或强力肌肉牵拉致伤，外伤后局部疼痛、 肿胀、不能负重。【诊断】由于大部分足部骨位于皮下，足部骨折后局部肿胀、瘀斑、压痛、畸形一般十
38、 分明显。注意骨筋膜间隔综合征的发生。足正位、侧位、斜位X线检查帮助明确骨折部位和移位程度，为治疗提供依据。特别注 意中心轴线完整连续性，防止漏诊。【治疗原则】1 .跖骨骨折多数跖骨骨折，可用非手术疗法得到满意的效果，跖趾间关节有严重移位的 关节内骨折，可能需要手术整复内固定以防止畸形和关节变形。跖骨骨折手法整复失败，预 计畸形愈合将影响足部功能时，应行手术切开复位内固定。2-跑骨骨折时骨骨折如有明显移位，闭合复位整复不满意，特别影响到距舟、楔舟或 跟骰等关节完整性时，应考虑手术治疗，对大的移位骨片须做解剖复位内固定，小的骨片可 切除。如预计发生损伤性骨关节炎可能性很大者，可行附中关节固定术或
39、三关节融合术。3 .跖舶关节脱位跖附关节脱位应先试行手法整复，必要时可加做闭合穿钉固定；如手法 复位失败，应行切开复位内固定。应注意和维持足的纵弓和横弓，恢复其内在稳定性。4 .趾骨骨折一般手法复位后固定，或将其与健趾一并固定，一般畸形愈合对足趾功能亦 多无影响。第三节骨盆及酸臼骨折一、骨盆骨折骨盆骨折虽不如四肢骨折多见，仅占全身骨折的1.5%左右，但损伤出血多，创伤反应 大且后果严重，其中开放性骨盆骨折死亡率为30%50%,闭合性为10%3()%,因此必须 高度重视。【临床表现】L多为高能量创伤所致，如高处坠落伤或车祸伤。2 .伤后骨盆处疼痛，不能翻身、站立。3 .常伴有失血性、创伤性休克。
40、【诊断】1 .有明确的外伤史，且多为高能量暴力损伤所致，常合并全身多发损伤。2 .局部肿胀、淤血、疼痛，骨盆挤压及分离试验阳性。常合并血尿或会阴流血，可见 会阴、腹股沟等处皮下瘀斑，可有下肢感觉障碍与运动障碍。3 . X线平片可显示骨盆骨折及其移位情况。应力X线检查有助于判断骨折稳定程度， CT检查及三维重建可明确骨盆骨折类型并避免遗漏。伴神经损伤症状时，可行腰舐部M R I检查，以排除脊髓神经根损伤、压迫。【治疗原则】首先是治疗危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，其次才是处理 骨折。1 .并发症治疗(1)出血性休克：一般应输血、快速补液，若快速输血900ml以上仍不能维持血压，或 血压进
41、行性下降者可先结扎骼内动脉，再找出血原因，然后再作进一步处理。同时采用其他 抗休克措施，如休克卧位、穿抗休克裤、保温、吸氧、镇静等，也可经血管造影后，行动脉 栓塞等。膀胱破裂及尿道损伤：膀胱破裂应手术修补，尿道断裂可行尿道会师术，然后定期 扩张尿道。神经损伤可先保守治疗，必耍口寸手术探查。直肠肛管损伤：彻底清创、修补、引流，行暂时性结肠造瘦，同时合理使用抗生素。女性合并生殖道、尿道损伤，应及时修补。2 .骨折治疗非手术治疗1)骨盆环未完全断裂，如同侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离无明显移位者；或单处骨 盆骨折如骼骨翼、一侧耻骨支、坐骨支、舐骨、尾骨骨折或撕脱骨折者。无井发症，可卧床 4周左右后下
42、地行走。2）骨盆环完全断裂者，且有明显移位或舐骼羌节脱位，可作骨盆兜悬吊牵引。（2）手术治疗1）耻骨联合分离、骨折移位明显者可复位后手术内固定，骨折牵引复位疗效不理想亦 可考虑手术治疗。2）酸臼骨折无移位及除臼顶骨折以外的1度脱位可牵引复位3周，以后更换为石膏工 角裤。3 ） 2度以上脱位的前、后柱骨折，先尽早牵引，一周后再选择相应的手术方式&4 ）骨盆损伤移位明显、不稳定者可先用骨盆兜或双侧胫骨结节牵引加以纠正，对复位 不佳、稳定性差及晚期病例，可行双侧或单侧舐骼关节融合术及耻骨联合缝合术。二、懿臼骨折酸臼骨折根据损伤部位町分为后柱、前柱、前壁、后壁骨折、横行骨折及复杂骨折组合。 常伴髓关节
43、中心性脱位.【临床表现】5 +疼痛较广泛，局部肿胀、皮下瘀斑及压痛均极为显著。6 +关节脱位时，患侧骼后上棘较健侧明显凸起，并较健侧力高，与棘突间距离也较健侧 缩短。7 +并发症 腹膜血肿、屎道或膀胱损伤、直肠损伤、神经损伤等。【诊断】1 .明确的外伤史。2 .患侧疼痛、肿胀、皮下淤血，活动障碍。股骨头突人盆腔明显者，有患肢短缩。3 .X线检查可确立雕臼骨折的类型。4 .CT检查及三维重建可清晰显示髓H损伤后的立体形状,为手木提供立体直观的指导。【治疗原则】目标：恢复酸龙节运动功能，避免创伤性关节炎发生。1.无移位酸臼骨折，如微臼横行骨折（累及前后柱）、轻微移位的二柱骨折，可采用非 手术疗法。
44、2+有移位者，切开复位内固定为首选。3 .陈旧性复杂多发骨盆骨折者，需行人工全髓关节置换术。第四节脊柱骨折一、颈椎骨折【概述】有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈椎损伤的可能。【颈椎骨折分类】4 按损伤节段（1）寰枢椎骨折脱位（2）寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）（3）枢椎齿状突骨折及伸展型骨折（Hangman骨折）（4） C3C7椎体骨折2.按损伤部位（1）单纯椎体压缩骨折（2）椎体压缩骨折合并附件骨折、脱位（5） 一侧或两侧小关节交锁导致颈椎脱位（4）无骨折脱位的颈脊髓损伤（挥鞭伤）3*按稳定程度（1）稳定性颈椎损伤1）单纯椎体楔形压缩骨折，椎体前缘压缩不超过1/3 ,后纵韧带无损伤。
45、2）椎体前缘撕脱骨折3）单纯椎板骨折4）单纯棘突骨拆5）无移位的侧块骨折6）单纯横突骨折（2）不稳定性颈椎损伤1）颈椎屈曲压缩型骨折2）泪滴样骨折3）颈椎前脱位4）颈椎爆裂骨折5）颈椎后脱位【临床表现】颈椎损伤后，头颈枕部疼痛，活动受限，损伤部位有压痛。脊髓休克表现: 损伤平面以下感觉消失，胸式呼吸消失；四肢迟缓性瘫痪，生理反射消失。肢体感觉运动障碍:上颈髓（C1-C4）:累及呼吸中枢，导致呼吸麻痹，同时因膈肌瘫痪造成呼吸困难。不 同程度的四肢痉挛It瘫痪。可伴有心血管症状。中颈髓（C5C7）:累及躯干部位感觉平面；下肢瘗挛性瘫痪；上肢迟缓性瘫痪。下颈髓（C8-T1）:累及躯干部位感觉平面；下
46、肢痉挛性瘫痪；上肢可见爪形手。【诊断】根据严重外伤史，临床表现和X线检查可以明确诊断。X线正侧位片不仅可以显示骨折，并能判断骨折的类型和移位情况，必要时应行脊髓造 影、CT或MRI,以明确骨折、椎间盘突出及脊髓损伤。注意评 估患者的生命体征和脊髓损伤 情况。【治疗】L现场急救5 .支持治疗首先对患者的生命体征进行评估，积极抢救患者生命。呼吸闲难者，要保持 呼吸道的通畅，甚至机械通气。待病情稳定后再处理脊柱骨折。6 .保守治疗 稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较轻者，可行保守治疗。常用方法包括：卧床休息、枕颌带卧位牵引复位、颅骨牵引、Halo头胸固定架牵引等。 除去牵引后，改用头颈胸石膏或支具固定
47、。7 .手术治疗 手术治疗的目的是通过脊髓和神经根减压、骨折和脱位的复位以及早期的 固定，使颈椎的正常生理序列和稳定性得到恢复。手术方式较多，应根据外伤的类型和脊髓 神经根受压的具体情况加以选择。内固定的指征是：各种不稳定的颈椎外伤。按照手术人路可将内固定分为前方内固定和 后方内固定两类。前者用于脊髓和神经根前方受压，行前方减压和植骨后。二、胸椎及腰推骨折脱位胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C3-C7骨折相似。最常见的是屈曲型损伤, 其中以胸腰段交界处的楔形压缩骨折多见。以骨折脱位最为严重，常伴有脊髓的损伤。稳定 的骨折可保守治疗，不稳定及有脊髓损伤的患者需要手术治疗。【胸腰椎骨折分类】L压缩骨折仅前柱被破坏。（2）X线：椎体前方楔形变，后缘皮质骨完整，椎体后缘高度正常，相邻椎体无脱位。可有后凸畸形。(3)CT显示骨性椎管结构正常。2 .爆裂骨折