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1、膝部疾病诊疗规范第一节膝分离性骨软骨炎与关节内游离体一、分离性骨软骨炎二、关节内游离体第二节色素绒毛结节性滑膜炎第三节Baker囊月中第四节膝滑膜软骨瘤病第五节骸骨软化症第六节膝部韧带及半月板损伤一、内侧副韧带损伤二、外侧副韧带损伤三、前交叉韧带损伤四、后交叉韧带损伤五、半月板损伤六、半月板囊肿七、盘状半月板八、膝关节创伤性滑膜炎七、盘状半月板【概述】盘状半月板是半月软骨发育异常所致，易于受损。多在青少年时期出现症状。【诊断】膝关节伸屈活动过程中有引人注目的弹响及跳动，并伴有疼痛，膝 关节伸直往往较健侧受限。损伤多为水平撕裂或其腔骨面的磨损，膝关节镜及膝 关节造影有助诊断。【治疗】若存在盘状软
2、骨撕裂或影响功能者，应行手术切除或行关节镜下切 除。术后处理及效果同半月板损伤。八、膝关节创伤性滑膜炎【概述】创伤本身引起关节滑膜反应，出现一系列症状者称为创伤性滑膜炎。【诊断】1 .有外伤史，多需详细询问方可获得较为完整的病史。2 .临床表现常为局部症状，局部有疼痛及膝关节活动受限。3 .膝关节弥漫性肿胀，且较一般膝关节损伤轻，关节内积液较多时可见 关节间隙皮肤隆起，触之有囊样感，浮试验阳性。4 .关节穿刺可抽出浆液性渗出物，多为非血性。5 .关节镜检显示滑膜病变有助于明确诊断。【治疗】1 .局部要用弹性绷带或石膏托固定2周，以使受损的关节滑膜得到充分休息，利于创伤修复。2 .对关节明显肿胀
3、者，可在严格无菌操作下穿刺抽液，既可达到减压目的, 又可明确诊断及指导进一步治疗。，3 .相对制动的同时，应根据患者的实际情况实施相应的肌肉锻炼：4 .酌情使用止痛剂，中草药外敷及中医理疗可获得较为满意的疗效。第一节膝分离性骨软骨炎与关节内游离体一、分离性骨软骨炎【概述】分离性骨软骨炎也称干脆性骨软骨炎或剥脱性骨软骨炎，一般认为 外伤造成关节面骨折或因多次重复外伤引起局部血运障碍致软骨下骨损伤坏死 后，剥脱的骨软骨或软骨碎片与母骨完全分离，形成关节内游离体。本病多见于 青少年。多有膝关节创伤史。以膝、肘关节最多。【诊断】1 .临床表现 典型表现受累关节疼痛、压痛，上下楼、半蹲位时疼痛加剧， 在
4、某一特定位置常有打软腿的现象。并可出现关节活动受限、肿胀、关节积液或 交锁等症状。查体：受累关节肿胀、压痛，关节积液征阳性，活动受限。2 .X线表现可见含骨的碎片及母骨缺损处。晚期可见骨关节炎改变。【治疗】关节内有游离体时，手术摘除。母骨缺损处可用克氏针钻数个孔以 刺激软骨生长，3个月后负重。碎片尚未游离时，采用石膏固定及对症治疗。二、关节内游离体【概述】膝关节内游离体是膝关节内可以移动的骨性或软骨性组织，可引 起疼痛、交锁等一系列临床症状。游离体的来源包括：滑膜软骨瘤病、关节软骨 磨损剥脱的软骨（如分离性骨软骨炎及骨软骨炎）、关节软骨骨折脱落形成、半 月板破裂后脱落的半月板组织和脱落的骨赘。
5、关节内游离体的存在可诱发或加速 骨软骨炎的发展。【诊断】1 .临床表现本病多见于中老年。常在某一特定位置出现关节活动受限或 交锁现象，如合并骨关节炎则受累关节疼痛、肿胀和关节积液。大多数患者无明 显临床症状，少数患者查体时可发现关节活动时的顿挫感，可于主动屈伸膝关节 时出现关节交锁。2 . X线表现不伴随钙化的软骨性游离体在X线片上常不显影，骨性游离 体可表现为关节腔内边缘光滑的高密度影，常存在于股骨后方关节间隙内，变 换关节姿势后复查X线片发现高密度影位置改变有助于明确诊断。有时需与籽骨 及滑膜软骨瘤鉴别。籽骨位于关节腔外，位置不会改变。滑膜软骨瘤病形成的关 节内外高密度影常为多发或体积较大
6、，单纯关节内游离体数量一般不超过1-2 个。【治疗】无症状的关节内游离体、关节活动受限不严重或交锁不频繁的患者 可观察随访。关节活动明显受限、频发关节交锁时可手术治疗。尽量利用关节镜 取出游离体，避免切开手术导致术后粘连，从而影响关节功能。因创伤、分离性 骨软骨炎或滑膜软骨瘤病产生的游离体，应根据原发病情况决定是否手术和手术 方式.第二节色素绒毛结节性滑膜炎【概述】本病是一种滑膜增生性病变，伴棕黄色色素沉着、绒毛和结节形 成。本病也可发生于滑囊和腱鞘，分别称为色素沉着绒毛结节性滑囊炎和局限性 结节性腱鞘炎，后者也称腱鞘巨细胞瘤。【诊断】1 .临床表现好发于青壮年。单关节起病，膝关节多见。有局限
7、性和弥漫 性二种。局限性往往有蒂，称为局限性结节性滑膜炎；弥漫性，起病缓慢，称 弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎。起病缓慢，患部有疼痛、肿胀、关节积液、 滑膜增厚、关节功能障碍甚至关节强直，可触及结节性肿块。穿刺见有棕红色 液体，放出液体后积液迅速复现。查体：受累关节局部肿胀、压痛、关节积液， 活动受限，晚期关节功能障碍甚至关节强直，可触及结节性肿块。2 .检查(1)X线表现：X线平片可见软组织肿胀，结节状软组织阴影，关节间隙 正常或稍窄，骨质正常或有表浅的骨质破坏，偶见骨质增牛关节空气造影：可显示有大小不等的结节，关节镜检：可见绒毛和滑膜上点状紫瘢，局限型可见蒂部。病理学检查：滑膜面有结节状突
8、起，质地较软。切面呈实质性或囊性。镜下见绒毛表面覆盖不规则的单层或复层滑膜细胞，间质丰富，内有许多小血管、 淋巴管及成纤维细胞。【治疗】对局限型，可将病灶及其周围一部分滑膜切除，但常有复发倾向。 对弥漫型，往往需辅以小剂量放射治疗。有骨质破坏者，可行刮除术、刮除植骨 术。关节面破坏严重者可行关节融合术或关节置换术。第三节Baker囊肿【概述】本病为发生于胭窝的囊性肿物，内为胶冻状液体。有两种情况：囊 壁为纤维组织与腱鞘相连者实为腱鞘囊肿。囊壁为滑膜组织，与关节相通者实为 关节疝，后者多见。现多认为此为膝关节骨关节炎或其他滑膜炎的合并表现。【诊断】除胭窝有一囊肿外，多伴有膝关节症状。肿物有一定张
9、力，在伸 膝时较明显，屈膝时不易触摸。【治疗】使膝关节得到真正充分休息，囊肿可缩小。囊肿穿刺抽吸后注人 类固醇激素有一定疗效。保守治疗无效者可行手术切除.但术后易复发。术中注 意避免损伤周围神经血管组织，对于腱鞘来源的囊肿应尽量切除全部囊壁，对 于关节疝应封闭囊肿通向关节腔的蒂部。第四节膝滑膜软骨瘤病【概述】多认为是滑膜化生性软骨，并非真正肿瘤。病因未明。【诊断】1 .临床表现青中年多见。膝关节好发，其次是髓、肩、肘、踝等关节，发 生于指间关节者罕见。病程较长，主要是间歇性疼痛，或伴有功能障碍，关节轻 度肿胀，活动时有各种不同声响，可有少量发节积液，或可触及肿块、游离体。2 .X线检杳见关节内
10、有大量目不等的软骨体且有钙化、骨化现象。3 .病理学检查大体见软骨体质硬，似玻璃，大小数目不等，呈圆形、 椭圆及不规则圆形。镜下见滑膜结缔组织及软骨化生。有时可见成片的成纤维细胞肿大向软骨细胞过渡，开始形成软骨。【治疗】切除病变滑膜，清除关节内游离软骨体。滑膜切除应力求彻底，否 则残留滑膜仍有可能再次形成化生性软骨体。偶见滑膜软骨瘤病恶变为软骨肉瘤 者。第五节骸骨软化症【概述】也称骸骨软骨软化症。是指骸骨由于外伤或劳损致使软骨面被磨 损，出现局限性软化、纤维化、龟裂、软骨缺损、骨质裸露，碎裂软骨脱落形成 关节游离体而引起膝关节慢性疼痛的疾病。【诊断】1 .临床表现多数年轻发病，早期症状为上下楼
11、出现膝关节疼痛，打软腿， 以半蹲位发力和下楼梯时最明显。骸骨关节面有压痛。患滕伸屈时，骸骨下发出 摩擦音。抗阻力伸膝时，疼痛加重。有时浮骸试验阳性，股四头肌轻度萎缩 关 节活动多不受限.查体：膝前轻微肿胀、压痛，抗阻力伸膝疼痛，骸骨研磨 拭验阳性（骸股关节面有粗糙感、摩擦声和疼痛）。2 .X线表现晚期可见骸骨关节面硬化、软骨下骨质囊性变，边缘部出现骨 质增生：骸股关节间隙变窄等改变、【治疗】1 .一般疗法避免半蹲位工作或负重，早期可选用非留体消炎镇痛药。局 部糖皮质激素注射有效，但不超过3次，每次间隔一周以上。另外，有规律 地进行股四头肌锻炼、理疔、中药外敷能减轻症状。2 .手术治疗病变局隈者
12、，可行关节镜下软骨缺损处钻孔术，以刺激纤维 软骨再生；对骸骨外侧半脱位或脱位者行外侧支持带松解术，症状严重且经其他 疗法无效者，可行骰骨摘除术。木后早期进行功能锻炼。第六节膝部韧带及半月板损伤、内侧副韧带损伤【诊断】1 .有明确的小腿外翻受伤史，2 .患膝肿胀、疼痛、可见皮下瘀斑、重者患肢不能负重，行走时关节不稳 定。查体膝内侧压痛明显，内侧副韧带断裂合并内侧半月板损伤时可出现膝关节 交锁，内侧应力拭验阳性。偶有合井腓总神经损伤。3 .膝关节外侧加压下，X线正位片见内但IJ关节间隙张开对内侧副韧带损伤 诊断意义重大。4 .MRI对判断膝部软组织、韧带损伤的诊断等较X线有价值。T2像可见灰色 韧
13、带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损伤或断裂。【治疗】L非手术治疗部分撕裂损伤，关节轻度不稳定者可用弹力绷带包扎或石膏 固定于功能位4 6周，固定后即开始作股四头肌收缩活动，解除绷带或石 膏后进行膝关节屈伸功能锻炼。5 .手术治疗对韧带断裂及破坏的关节囊进行修补，半月板撕裂可同时切除, 腓骨小头骨折应注意维持骨片与韧带的联系，将骨片复位固定。无条件修补可作 韧带重建术。如合并有腓神经损伤需进行探查。6 .中后期患膝仍疼痛者可作局部注射封闭。二、外侧副韧带损伤【诊断】L有明确的小腿内翻受伤史。2 .患膝肿胀、疼痛、可见皮下瘀斑、重者患肢不能负重，行走时关节不稳 定。查体膝外侧压痛明显，外侧
14、应力试验阳性。3 .膝关节内侧加扭下，X线正位片见外侧关节间隙张开对外侧副韧带损伤 谤断意义重大。4 .M R I对判断膝部软组织、韧带损伤的诊断等较X线有价值。T2像可见 灰色韧带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损伤或断裂。【治疗】1 .非手术治疗部分撕裂损伤，关节轻度不稳定者可用弹力绷带包扎或石膏 固定于功能位4-6周，固定后即开始作股四头肌收缩活动，解除绷带或石膏 后进行膝关节屈伸功能锻炼。2 .手术治疗对韧带断裂及破坏的关节囊进行修补，半月板撕裂可同时切除。 无条件修补可行韧带重建术。3 .中后期患膝仍疼痛者可作局部注射封闭。三、前交叉韧带损伤【诊断】1 .详细询问病史有助珍断，
15、多为急性损伤。2 .伤后关节有错动感和撕裂感，局部疼痛肿胀，膝关节无力不稳。3 .检查膝部有质痛，自主活动障碍，关节腔穿刺可抽出积血，前抽屉试 验阳性。4 .屈膝90”向前侧牵拉胫骨近端，X线侧位摄片并与健侧对比有助于诊断。5 .MRIT2像可见灰色韧带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损 伤或断裂。6 .膝关节镜检查可确定韧带损伤。【治疗】1 .非手术治疗单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝 于屈曲*30位，固定6周左右。石膏固定早期即开始股四头肌训练。2 .手术治疗多数的前十字韧带损伤的修复重建手术可以在关节镜下完成。新鲜损伤：主要适于：前十字韧带断裂合并内侧韧带损伤，
16、后十字韧带断裂或外侧韧带损伤;膝关节前外侧或前内侧旋转明显不稳，或出现内、 外翻异常活动时。胫骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位者。伴有内侧半月板 破裂者应手术探查。具体修复方法据断裂部位不同而异，包括股骨牌附着点撕脱 修复、胫骨附着点撕脱修复、韧带实质断裂修复以及胫骨骸间隆凸部撕脱骨折修 复等。术后长腿石膏固定膝关节于屈曲20 -30 位，练习股四头肌收缩。 撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6 s8周，拆除后练习膝关节活动。陈旧性前交叉韧带损伤的治疗：对年龄较大，症状不严重，股四头肌萎 缩，有膝关节骨关节炎表现者，宜行保守治疗；而对年岁轻，症状较严重，无 骨关节炎表现者，可行修
17、复或重建手术治疗。修复手术根据膝关节不稳定情况, 可选用以7手术：鹅足成形术、能韧带部分移位术以及重建手术等。四、后交叉韧带损伤【诊断】1 .详细询问病史有助诊断，多为急性损伤。2 .伤后关节有错动感和撕裂感，局部疼痛肿胀膝关节无力不稳。3 .检查膝部有压痛，自主活动障碍，关节腔穿刺可抽出积血，后抽屉试 验阳性。4 .屈膝90”向背侧推胫骨近端，X线侧位摄片井与健侧对比有助于诊断。5 . MRIT 2像可见灰色韧带影中断，出现高密度白色水肿影，说明韧带损 伤或断裂。6 .膝关节镜检查可确定韧带损伤。【治疗】1 .对于不全断裂损伤，可作前后石膏夹板固定于功能位4-6周。早期在固定 下作股四头肌收
18、缩锻炼。2 .韧带完全断裂合并以下情况，应考虑手术：胫骨平台后缘骨折明显 移位I陈旧性断裂；关节稳定性极差；合并内外侧副韧带损伤者。3 .严重断裂无法修复的可于关节镜下行韧带重建术，韧带部分可用自体能 腱、半腱肌腱或人工肌腱替代，韧带止点重建可选用挤压螺钉、锚钉或骨块。 术后石膏固定6-8周，逐步功能锻炼。不宜过早负重。五、半月板损伤【诊断】1 .关节局部肿胀，多呈弥漫性，病程长者常显示股四头肌萎缩，关节内 侧或外侧处疼痛，活动及行走时加剧。2 .关节交锁征，即关节伸屈活动过程中，在突然出现剧痛的同时，关节 固定于某一个体位上，犹如被锁住一样，不敢继续活动或变动体位。此症状多见 于半月板损伤者
19、外，亦可见于膝关节内游离体。3 .压痛，见于关节间隙处，内侧半月板前角撕裂痛点位于内侧间隙前方，外 侧前角撕裂则位于外侧膝眼处，后角损伤在胭窝部有旺痛，屈曲位时明显。而半 月板体部损伤则压痛多不明显。4 -膝关节活动受限。5 .碾磨试验阳性，Me Murry试验阳性，过伸试验阳性，重力试验阳性 等有助于诊断，但不是绝对确诊的依据。6 .X线平片可排除膝关节骨质病变及关节内骨性游离体。关节造影阳性率一般在卯%左右.MRI不仅可早期确定关节软组织、韧带损伤，而且是 唯一可确定关节内半月板损伤的无创性检查方法。7 .关节镜检查不但有利于半月板损伤的诊断，还可同时进行治疗。【治疗】原则为尽量以姑息、无
20、创方法治疗半月板损伤，尽量保留半月板。L.急性期:以治疗创伤后所致的急性滑膜炎为主，主要措施包括：制动、 股四头肌锻炼、穿刺抽液等，有交锁征时，应手术治疗。2.慢性期：轻者以非手术疗法为主，包括使用护膝、股四头肌锻炼及理疗等，大多 可自行愈合。有交锁症状者多系半月板受损所致，可通过关节镜将部分半月板切除。 症状持续影响生活者，可通过关节镜将破裂的半月板部分或全部切除，并注意术 后股四头肌的功能锻炼。(3)盘状半月板合并破裂者，治疗原则与一般半月板破裂相似，以局部切除 为主，一般不宜将半月板全部切除。六、半月板囊肿【概述】半月板囊肿多发生于半月板水平撕裂的基础上，以外侧者多见。【诊断】一般根据临床症状如局部肿胀，有持续性疼痛。膝关节间隙处可摸 到肿块，屈膝时较突出，伸膝后消失或变小。【治疗】切除有囊肿的整个半月板。术后处理及效果同半月板损伤。