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1、高处安全作业票NO：00000001申作作请业业单地内位点容作业申请时间年月日时分作作业业高单度位M高处作业级别作业负责人作业人作业监护人第一联存涉及的其它特殊作业作业票编号风 险 辨 识 结 果根作 业 时 间自年月日时分始 至年月日时分止确 认 人 第二联作业人持有第三联监护人持有其他措施：18安全交底人接受交底人申请单位确认：作业单位确认：第四联序号安全措施是否涉及1作业人员无登高禁忌症，作业人员身体条件符合要求是否2作业人员着装符合作业要求是否3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压是否式空气呼吸器或面罩备用4现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规
2、定是否5作业人员携带有工具袋及安全绳是否6作业上下时手中不得持物。作业时禁止投掷工具、材料及其它物品是否7作业周边区域生产系统有紧急或异常情况(如放空、漏气及易燃气体扩散等情况)，应是否立即通知停止作业8垂直分层作业中间有隔离设施是否9梯子、绳子符合安全规定是否10轻型棚的承重梁 、柱能承重作业过程最大负荷的要求是否11作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固是否12采光 、夜间作业照明符合作业要求是否13作业现场四周已设警戒区是否14露天作业，风力满足作业安全要是否15高处作业是否指定专人负责监护，并且监护人坚守岗位是否1630m 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具是否17其
3、他相关特殊作业己办理相应安全作业票是否 作业所编制人：在单位签字：年月日时分 签 字：年月日时分安全环保监察部（安全总监）意见：生产技术工程部（生产设备总监）意见：签字：年月日时分签字：年月日时分、级审批意见：完工验收人：签字：年月日时分 签 字：年月日时分安全交底和风险告知确认卡作业单位作业单位负责人作业内容作业时间年月日时分至月日时分作业人员签字（含监护人员）：基 本 要 求作业前，申请单位负责人和作业单位负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其 它注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可进行作业。作业许可范围及作业环境：作业风险辨识结果：安全交防范措施（工艺、设备、个体防护等）：底和风险告应急处置措施：知内容其他注意事项：申请单位负责人确认签字：我单位作业人员已了解所存在的各类安全风险，且已做好各项防范措施和应急处置措施，以及其它需要注意事项的应急处置措施等。作业单位负责人签字：时间：年月日