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1、临时用电安全作业票NO：00000001申请用电单位作业内容 作业地点 电源接入点作 业 人作业负责人关联其他特殊作业风险辨识结果作业申请时间监护人用电设备及功率电工证号 电工证号作业证编号年月日 时分第一联存根可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分 析 时 间月日时分月日时分月日时分月日时分 第二分 析 点联代表性气体配气体检测结果送分 析 人电作作业实施时间从年月日时分始 至年月日时分止业序号主要安全措施是否涉及确认人人持1作业人员持有电工作业操作证。是 否有2在防爆场所使用的临时电源、电器元件和线路达到相应的防爆等级要求。上级开关已断电，加锁，并挂安全警示牌是是否否
2、第3临时用电的单相和混用线路要求按照 TN-S 三相五线制方式接线。是否三联4临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于 2.5m，跨越道路高度应不低于 5m是否5临时用电线路如沿墙面或地回敷设，己沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤 的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施是否监护人临时用电线路架空进线不应采用裸线是否持暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要是否有安全交底人临时用电申请单位确认:第四联6求大于 0.7m现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地是否7临时用电设施已装配漏
3、电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施 一保护）（一机一阐是否8用电设备、线路容量、负荷符合要求是否9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票是否10作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求是否11其他补充安全措施：编制人：作业所在单位接受交底人配送电单位负责人意见：签字：年月日时分 签 字：年月日时分审批意见：签字：年月日时分年月日 时分 申请单位年月日时分完工停电人验收安全交底和风险告知确认卡作业单位作业单位负责人作业内容作业时间年月日时分至月日时分作业人员签字（含监护人员）：基 本 要 求作业前，申请单位负责人和作业单位负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其 它注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可进行作业。作业许可范围及作业环境：作业风险辨识结果：安全交防范措施（工艺、设备、个体防护等）：底和风险告应急处置措施：知内容其他注意事项：申请单位负责人确认签字：我单位作业人员已了解所存在的各类安全风险，且已做好各项防范措施和应急处置措施，以及其它需要注意事项的应急处置措施等。作业单位负责人签字：时间：年月日