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1、动火安全作业票NO：00000001申请单位动火地点及动火部位申请时间年月 日 时 分作业级别特级 一级二级动火内容动 火 人动火人证书编号监护人签字动 火 人关联的其它特殊作业气体分析时间月动火人证书编号日时分监护人签字关联的作业证编号月日时分月日时分第一联代表性气体存分析结果/%根分 析 人风险辨识结果动火作业时间自年月日时分始至年月日时分止第序号安 全 措 施是否涉及确认人二1 已制定作业实施方案和相应的安全风险管控措施是 否联作2 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件是 否3 与动火设备相连续的所有管线已断开，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替
2、盲板是 否业人动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受4限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃是否溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业5动火点周围及附近的孔洞 、容井、地沟 、水封设施、污水井等已消除易燃物，并已采取覆盖 、铺沙等手段进行隔离是否6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施是否7用于连续检测的移动式可燃气体检测仪己配备到位是否8配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求是否9动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸 的危险作业
3、是否动火点 30m 内垂直空间来排放可燃气体；15m 内垂直空间未排放可燃液体；10m 范围内10及动火点下方米同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m 范围内未见有可燃性粉尘清是否扫作业持有11 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠按他，电焊回路线已接在焊件上，把是线未穿过下水井或其它设备搭接12 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备是乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防团火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源13 间的距离不应小于 10m，两气瓶相互间距不应小于 5m是14 现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）是15 其他相关特殊作业已
4、办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区是16 其它安全措施：编制人签字：安全交底人接受交底人申请单位负责人确认：作业单位负责人确认意见：签字：年月日时分 签 字：年月生产技术工程部（生产设备总监）确认意见：安全环保监察部（安全总监）确认意见：否否否否否日时第四联作业所在单位分签字：年月日时分签字：年月日时(特殊、一级动火）批准意见：动火前，申请单位当班带班值班长或班长验票：签字：年月日时分签字：年月日时完工验收完工时间：年月日时分申请部门签字作业部门签字分分第三联监护人持有安全交底和风险告知确认卡作业单位作业单位负责人作业内容作业时间年月日时分至月日时分作业人员签字（含监护人员）：基 本 要 求作业前，申请单位负责人和作业单位负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其 它注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可进行作业。作业许可范围及作业环境：作业风险辨识结果：安全交防范措施（工艺、设备、个体防护等）：底和风险告应急处置措施：知内容其他注意事项：申请单位负责人确认签字：我单位作业人员已了解所存在的各类安全风险，且已做好各项防范措施和应急处置措施，以及其它需要注意事项的应急处置措施等。作业单位负责人签字：时间：年月日