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1、高处安全作业票高处安全作业票NO：00000001申申 请请 单单 位位作业申请时间作业申请时间年年月月日日时时分分作作 业业 地地 点点作作 业业 内内 容容作作 业业 高高 度度 M M高处作业级别高处作业级别作作 业业 单单 位位作作业业负负责责人人作作业业人人作作业业监监护护人人涉及的其它特殊作业涉及的其它特殊作业作作业业票票编编号号风风 险险 辨辨 识识 结结 果果作作 业业 时时 间间自自年年月月日日时时分始分始 至至年年月月日日时时分止分止序号序号安全措施安全措施是否涉及是否涉及确认人确认人1 1作业人员无登高禁忌症，作业人员身体条件符合要求作业人员无登高禁忌症，作业人员身体条件
2、符合要求是是 否否2 2作业人员着装符合作业要求作业人员着装符合作业要求是是 否否3 3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用式空气呼吸器或面罩备用是是 否否4 4现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定是是 否否5 5作业人员携带有工具袋及安全绳作业人员携带有工具袋及安全绳是是 否否6 6作业上下时手中不得持物。作业时禁止投掷工具、材料及其它物品作业上下时手中不得持物。作业时禁止投掷工具、材料及其它物品是是 否否7 7
3、作业周边区域生产系统有紧急或异常情况作业周边区域生产系统有紧急或异常情况(如放空、漏气及易燃气体扩散等情况如放空、漏气及易燃气体扩散等情况)，应，应立即通知停止作业立即通知停止作业是是 否否8 8垂直分层作业中间有隔离设施垂直分层作业中间有隔离设施是是 否否9 9梯子、绳子符合安全规定梯子、绳子符合安全规定是是 否否1010轻型棚的承重梁轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求、柱能承重作业过程最大负荷的要求是是 否否1111作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固是是 否否1212采光采光、夜间作业照明符合作业要求、夜间作业照明符合作
4、业要求是是 否否1313作业现场四周已设警戒区作业现场四周已设警戒区是是 否否1414露天作业，风力满足作业安全要露天作业，风力满足作业安全要是是 否否1515高处作业是否指定专人负责监护，并且监护人坚守岗位高处作业是否指定专人负责监护，并且监护人坚守岗位是是 否否161630m30m 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具是是 否否1717其他相关特殊作业己办理相应安全作业票其他相关特殊作业己办理相应安全作业票是是 否否1818其他措施：其他措施：编制人：编制人：安全交底人安全交底人接受交底人接受交底人申请单位确认：申请单位确认：作业单位确认
5、：作业单位确认：签字：签字：年年月月日日时时分分签字：签字：年年月月日日时时分分安全环保监察部（安全总监）意见：安全环保监察部（安全总监）意见：生产技术工程部（生产设备总监）意见：生产技术工程部（生产设备总监）意见：签字：签字：年年月月日日时时分分签字：签字：年年月月日日时时分分、级审批意见：、级审批意见：完工验收人：完工验收人：签字：签字：年年月月日日时时分分签字：签字：年年月月日日时时分分第第一一联联存存根根第第二二联联作作业业人人持持有有第第三三联联监监护护人人持持有有第第四四联联作作业业所所在在单单位位安全交底和风险告知确认卡安全交底和风险告知确认卡作业单位作业内容作业时间年月日时分至
6、月日时分作业单位负责人作业人员签字（含监护人员）：基 本 要 求作业前，申请单位负责人和作业单位负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其它注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可进行作业。作业许可范围及作业环境：作业风险辨识结果：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：安全交底和风险告知内容应急处置措施：其他注意事项：申请单位负责人确认签字：我单位作业人员已了解所存在的各类安全风险，且已做好各项防范措施和应急处置措施，以及其它需要注意事项的应急处置措施等。作业单位负责人签字：时间：年月日