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1、异位妊娠妇女的护理要点解答受精卵在子宫体腔以外着床发育时，称异位妊娠 (ectopicpregnancy),习称宫外孕(extrauterinepregnancy)。是妇产科常见的急腹症，发 病率约2%,是孕产妇死亡原因之一，早期的诊断和处理可提 高患者的存活率和保留生育能力。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为： 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。 其中以输卵管妊娠最为常见，占95%左右。输卵管妊娠中， 以输卵管壶腹部妊娠最多，约占78%,其次为输卵管峡部， 伞部，间质部少见。【护理评估】(一)生理评估1 .病因任何影响受精卵正常进入宫腔的因素都有可能 导致输卵
2、管妊娠。(1)输卵管炎症 是输卵管妊娠的主要原因，输卵管黏 膜炎可使输卵管管腔黏膜粘连、管腔变窄或纤毛缺损，导致 受精卵在输卵管内运行受阻；输卵管周围炎因输卵管与周围 粘连、输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁蠕动减弱等，影响受精 卵运行。（2）输卵管妊娠史或手术史有输卵管妊娠史及其他手 术史者，输卵管妊娠的发生率为10%20%。曾因不孕接受输 卵管粘连分离术、输卵管成形术者，再妊娠时易发生输卵管 妊娠。（3）输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发 育差、黏膜纤毛缺乏均可致输卵管妊娠；另外，精神因素可 致输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵输送。（4）其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，使受精卵 运行受阻
3、。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管 的可能。2 .病理输卵管妊娠时，由于输卵管管腔小、管壁薄、 缺乏黏膜下组织，不能适应受精卵的生长发育，因此，当输 卵管妊娠发展到一定程度时，可出现以下结局：（1）输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，常于 妊娠812周发生。由于输卵管妊娠时蜕膜形成不完整，发 育中的囊胚向管腔突出，最终突破包膜而出血。（2）输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，常于妊 娠6周左右发生。囊胚生长时绒毛侵蚀管壁肌层、浆膜层， 最终穿破浆膜层，形成输卵管妊娠破裂，可发生短时间内大 量的腹腔内出血。(3)陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，积聚在盆腔中的血块机化变硬，与周围组织
4、粘连。(4)继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎 排入腹腔内如仍存活，胚胎的绒毛组织附着于原处或种植于 腹腔脏器、大网膜处获得营养而继续生长发育形成继发性腹 腔妊娠。输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的hCG维持 黄体生长，使得体激素分泌增加，因此月经停止来潮，子宫 增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞 则失去活力，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜随 阴道流血呈碎片排出，有时蜕膜完整剥离呈三角形的蜕膜管 型排出。3 .临床表现输卵管妊娠的临床表现轻重与受精卵着床 部位、有无流产或破裂、出血量多少、时间长短等有关。(1)症状停经：患者大都有68周的停经史，有20%
5、30%的 患者将不规则阴道流血误认为是月经而主诉无停经史。腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的最主要症状，占95%。 如输卵管妊娠未发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部 隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂，患者常突感 一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心、呕吐。如血液积聚在子宫直 肠陷凹，可出现肛门坠胀感；如血液流向全腹，患者则表现为全腹痛；血液刺激膈肌，可出现肩胛放射性疼痛和胸部疼 痛。阴道流血：占60%80%。胚胎死亡后，阴道常有不规 则流血，色暗红，量少，一般不超过月经量。流血时常伴有 蜕膜管型或蜕膜碎片排出，为剥离的子宫蜕膜。晕厥与休克：与输卵管妊娠破裂致大出血和疼痛有关, 严重程度与腹腔内出血
6、的量和速度成正比。腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间 过久，血液凝固与周围组织器官发生粘连后可形成包块。(2)体征一般情况：由于失血，患者呈贫血貌；如短时间内有 大量出血，可出现面色苍白、体温下降、脉搏细速、血压下 降等休克表现。腹部检查：下腹有明显的腹膜刺激征，以患侧为甚。 出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者可在下腹触及包 块。盆腔检查：阴道内有少量血液。输卵管妊娠流产或破 裂者，阴道后穹窿因有积血而饱满、有触痛。宫颈抬举痛或 摇摆痛明显，此为输卵管妊娠的重要体征。内出血增多时， 检查子宫有漂浮感。4 .相关检查(1)阴道后穹隆穿刺术 是一种简单、可靠的检查方法, 主要用于怀
7、疑腹腔有内出血的患者。腹腔内出血易积聚于子 宫直肠陷凹，即使出血不多，也能经阴道后穹窿抽出血液。 如抽出暗红色不凝血提示腹腔内有血。但穿刺阴性时也不能 完全否定输卵管妊娠的诊断。(2) hCG与孕酮测定 血、尿hCG测定是早期诊断异位 妊娠的重要方法，检测阳性有助于诊断；血清孕酮的测定对 判断正常妊娠胚胎发育情况有帮助。(3) B型超声检查对诊断异位妊娠必不可少，有助于 明确异位妊娠的部位、大小。可见宫旁有轮廓不清的液性或 实性包块，甚至可见胚囊或胎心搏动，但宫腔内无妊娠物。(4)腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准，且可在确 诊的同时行手术治疗。主要用于输卵管妊娠尚未破裂或流产 的早期和诊断有困
8、难的患者，腹腔镜下可直接见到一侧输卵 管肿大，表面紫蓝色及腹腔内出血情况。(5)子宫内膜病理检查 较少用，其目的是排除宫内妊 娠流产。5 .处理原则异位妊娠的处理方法有药物治疗和手术治 疗。(1)药物治疗适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育 能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：无药物治疗 的禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂；妊娠囊直径W4cm；血hCGV2000IU/L；无明显内出血者。常用药物为甲氨 蝶吟（MTX）,它可抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，使胚胎 组织坏死、脱落和吸收。（2）手术治疗 根据患者出血量的多少、是否保留生育 功能以及对侧输卵管情况，分保守治疗和根治术。对大量腹 腔内出血伴有
9、休克症状者，应在积极纠正休克的同时行患侧 输卵管切除术。近年来采用腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠已 经成为主要手段，可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊吸 出囊液或切开输卵管吸出胚胎、注入药物或行输卵管切除术。（二）心理社会评估由于输卵管妊娠流产或破裂，患者突发剧烈腹痛和急性 出血及妊娠的终止，患者常表现为恐慌、害怕、焦虑、无助、 哭泣等情绪的反应，有的患者还存在自尊问题，担心以后的 受孕能力。因此，应评估患者及家属的心理承受能力和情绪 反应，评估家庭成员能否给患者提供有力的心理支持。【常见的护理诊断/问题】.潜在并发症失血性休克。1 .恐惧或焦虑与担心生命安危及手术治疗有关。2 .有感染的危险与失
10、血后抵抗力降低有关。【护理措施】（一）一般护理1 .绝对卧床休息 避免因腹部压力增大导致输卵管妊娠破裂，卧床期间，为患者提供日常生活护理。2 .加强营养指导 摄取足够的营养物质，尤其是富含铁、 蛋白的食物，如动物肝脏、豆制品、黑木耳等，以促进血红 蛋白的增加，纠正贫血，增强机体抵抗力。多食含粗纤维的 食物，保持大便通畅，防止腹胀或便秘，避免诱发输卵管妊 娠破裂。（二）心理护理1 .术前向患者及家属解释手术的必要性及手术过程， 以减少患者的紧张、恐惧心理，协助患者接受手术治疗方案。2 .术后帮助患者接受此次妊娠失败的事实，同时向其 讲解异位妊娠的相关知识，以缓解不良情绪，提高自我保健 意识。（三
11、）缓解症状的护理.手术治疗患者的护理（1）配合医生积极纠正休克严重内出血并发休克者, 立即给患者取平卧位，给予氧气吸入，注意保暖。快速建立 静脉通道，迅速补充血容量，做好交叉配血试验，准备输血。 严密监测生命体征变化，每隔1015分钟测量血压、脉搏、 呼吸1次，观察患者的神志、意识等状况、并注意尿量的变 化。(2)做好手术前准备 在积极配合医生纠正休克的同时, 在短时间内做好急诊手术前准备，如立即禁食禁饮、皮肤准 备、药物皮试、配血、留置导尿管、术前给药等；并配合医 生行必要的检查，尽快确诊，如做好阴道后穹隆穿刺的术前 准备。(3)术后病情观察 严密观察手术后患者的生命体征， 观察伤口有无渗血
12、，有无阴道流血、腹痛、发热等情况。1 .非手术治疗患者的护理(1)避免刺激，告之患者避免突然改变体位、用力排 便等增加腹压的动作，禁止性生活、禁止灌肠，忌按压患者 下腹部以减少输卵管妊娠破裂的机会。(2)密切观察病情变化，及时发现病情变化，及早处 理。如腹痛突然加重、肛门坠胀感明显或面色苍白、脉搏加 快等应立即报告医生并做好急诊手术准备。(3)保持外阴部清洁，每日擦洗外阴部，指导患者勤 换会阴垫，避免感染。(4)留取标本并送检，监测治疗效果。(5)遵医嘱按时给予化疗药物治疗，并做好观察。1 .注意休息，加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。2 .注意外阴清洁，严禁性生活和盆浴1个月。3 .预防和治疗盆腔炎症。4 .下次妊娠时要及时就医，及早排除异位妊娠的发生。