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1、妊娠合并糖尿病妇女的护理要点解答妊娠合并糖尿病包括两种情况，一种是妊娠前已有糖尿 病（DM）的患者，称为糖尿病合并妊娠；另一种是妊娠前糖 代谢正常，妊娠期才出现或首次发现糖尿病，又称为妊娠期 糖尿病（GDM）。妊娠合并糖尿病孕妇80%以上为GDM,且近 年发病率有明显增高趋势。GDM患者糖代谢异常多数于产后 恢复正常，但将来患2型糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的 临床过程比较复杂，对母儿均有较大危害，属高危妊娠。（一）妊娠、分娩对糖尿病的影响妊娠可使原有糖尿病患者病情加重，使隐性糖尿病显性 化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。1.妊娠期 正常妊娠，孕妇本身代谢增强，随着孕周的 增加，胎儿从母体摄
2、取葡萄糖增加，孕妇血浆葡萄糖水平随 妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。空腹血糖低：妊 娠早期由于早孕反应，进食量减少，孕妇空腹血糖低于非孕 妇，易发生低血糖和酮症酸中毒；胰岛素需要量增加和糖 耐量减低：妊娠后血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足； 妊娠中晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、 雌激素、孕酮等使孕妇对胰岛素的敏感性随着孕周增加而降 低，为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量须相应增力口; 并且孕妇体内雌、孕激素可增加母体对葡萄糖的利用；肾 标准供参考。一般从小剂量开始，并根据病情进展、孕期进 展和血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平，避免妊娠 期糖尿病酮症酸中毒的发生
3、。3 .分娩期（1）分娩时间的选择原则是在控制血糖，确保母儿安 全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待至妊娠38 39周。若血糖控制不良，伴有严重合并症或并发症，如重度 子痫前期、伴心血管病变、胎儿生长受阻和胎儿窘迫等情况 下，及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，按照医嘱给予地塞 米松促进胎儿肺成熟后立即终止妊娠。（2）分娩方式的选择妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产 的指征。有巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情较重、胎 位异常或其它产科指征者，应行剖宫产。若胎儿发育正常， 宫颈条件较好，可经阴道分娩。经阴道分娩者应严密观察产 程进展及胎心变化，若有胎儿宫内窘迫或产程进展缓慢者行 剖宫产。4 .产褥
4、期（1）产褥期胎盘娩出后，母体内抗胰岛素激素迅速下 降，需重新评估胰岛素的需要量，根据产妇血糖情况及时调 整胰岛素用量。一般产后24小时内胰岛素用量减至原用量 的1/2, 48小时减少至原用量的1/3,多数在产后12周胰 岛素用量逐渐恢复至孕前水平。（2）预防产褥感染糖尿病患者抵抗力下降，易合并感 染，密切观察有无感染发生，如发热、子宫压痛、恶露异常 等，并及时处理。轻症糖尿病产妇鼓励母乳喂养，尽早吮吸 和按需哺乳。不宜哺乳者及时给予退乳并指导人工喂养。（二）心理护理妊娠合并糖尿病患者会因为无法完成“确保自己及胎儿 安全顺利度过妊娠期和分娩期“这一母性心理发展任务而产 生焦虑、恐惧和低自尊反应
5、，甚至造成身体意象紊乱。如果 妊娠期和分娩期不顺利，担心影响胎儿和新生儿，孕妇会产 生更大的心理压力；糖尿病孕妇在分娩过程中，仍需维持身 心舒适，给予支持以减缓分娩压力。所以，护士应加强健康 教育，鼓励其讨论面临的问题和心理感受，减轻其心理负担, 并协助澄清错误的观念和行为，确保母婴安全。（三）缓解症状的护理.孕期母儿监护（1）加强产前检查：妊娠早期每周检查1次至10周， 妊娠中期每2周检查1次，妊娠32周后每周检查1次，一 般妊娠20周时需及时增加胰岛素用量。（2）母儿监护：因妊娠合并糖尿病患者的血糖水平与孕妇和围生儿并发症密切相关，除常规的产前检查内容外, 应对孕妇进行严密监护，降低并发症
6、的发生。妊娠期血糖控制满意的标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3. 35. 6mmol/L；餐前半小时3. 35. 3mmol/L；餐后2小时在4. 46. 7mmol/L；夜间4. 47mmol/L；肾功能、糖化血红蛋白监测和眼底检查：每 次产前检查应做尿常规，15%孕妇餐后可出现尿糖，尿糖易 出现假阳性，所以尿常规检查多用于监测尿酮体和尿蛋白。 每月测定肾功能及糖化血红蛋白，同时进行眼底检查。妊娠 32周后每周检查1次，注意血压、水肿、尿蛋白等情况。妊娠晚期应监测胎儿宫内情况方法为：自我监护胎动, 妊娠28周后，指导孕妇自数胎动，若12小时胎动数V10次， 或胎动次数减少超过原胎动计数
7、50%而不能恢复者，表示胎 儿宫内缺氧；孕妇尿雌三醇或血中胎盘生乳素的测定，监 测胎盘功能；胎儿电子监护，无激惹试验自妊娠32周开 始，每周12次，监测胎儿宫内储备能力；定期B型超 声检查，监测胎头的双顶径、羊水量和胎盘的成熟度。加强 对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，教会孕妇 及其家属进行自我监护，必要时及早住院。2.分娩时的护理注意休息，给予恰当饮食，加强胎 儿监护，严密监测血糖、尿糖和尿酮体变化，及时调整胰岛 素用量。临产时产妇的情绪紧张和疼痛可使血糖波动，严 格控制产时血糖水平对母儿尤为重要。临产后采用糖尿病饮 食，产时血糖水平5. 6nimol/L, 一般按每34g葡萄糖加
8、1U胰岛素比例给予静脉输液，提供热量，预防低血糖。经阴 道分娩者，鼓励产妇左侧卧位，改善胎盘血液供应，应在12 小时内结束分娩，以免产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧 和感染危险。需剖宫产者做好术前准备，告知手术的必要 性，使其配合治疗，尽量使术中血糖控制在6. 6710. Ommol/Lo术后每24小时测1次血糖，直到饮食恢复。3.新生儿护理 无论出生体重大小均视为高危新生儿, 给予监护，注意保暖和吸氧。尽早哺乳，因为接受胰岛素治 疗的糖尿病产妇，哺乳对新生儿不会产生不良影响。新生 儿出生时取脐血检测血糖，30分钟后定时滴服25%葡萄糖液 防止低血糖，同时注意预防低血钙、高胆红素血症及NRDS
9、 发生。多数新生儿在出生6小时内血糖值可恢复正常。护士要向患者讲解妊娠合并糖尿病的有关知识，讲解降 低血糖治疗的必要性和孕期血糖控制稳定的重要性，指导患 者饮食选择策略、运动治疗和药物治疗的注意事项。1 .指导患者及其家属掌握有关糖尿病的知识、技能如胰 岛素的注射方法，药物作用的药峰时间，并能自行进行血糖 或尿糖测试。教会孕妇掌握发生高血糖及低血糖的症状及紧 急处理方法，鼓励其外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发 生不良后果。2 .饮食治疗 糖尿病患者饮食控制十分重要，其控制目 标是保证母儿的热量和营养需要；避免餐后高血糖或饥饿酮 症出现，保证胎儿宫内正常的生长发育。指导产妇产后随访 及远期生活
10、方式的调整，改善远期预后。3 .药物治疗不推荐口服降糖药物治疗。对不能通过饮 食控制和适当运动治疗的糖尿病患者，应用胰岛素治疗。4 .预防感染妊娠合并糖尿病患者血糖高抑制白细胞的 吞噬能力，机体对感染的抵抗力降低，同时又有利于某些细 菌生长，导致孕产妇上呼吸道、泌尿生殖系统和皮肤均易感 染。应注意指导孕产妇注意个人卫生，避免皮肤黏膜破损; 尤其要加强口腔、皮肤和会阴部清洁，防止泌尿和生殖系统 感染。5 .避孕指导与随访 指导产妇定期复查。尤其GDM孕妇 再次妊娠时，复发率高达33%69%。远期患糖尿病概率增加, 17%63%患有GDM者发展成为2型糖尿病，心血管疾病的发 生率也高。糖尿病患者产
11、后应长期避孕，建议使用安全套或 结扎术，不宜采用避孕药及宫内避孕器具避孕。糖阈下降：妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，但肾小管 对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加, 同时造成肾糖阈减低，致使尿糖不能正确反映血糖水平。6 .分娩期分娩时因子宫收缩消耗大量糖原，进食量少, 若不及时减少胰岛素用量，更易发生低血糖和酮症酸中毒。 另外，产妇情绪紧张和疼痛可引起血糖较大波动，使胰岛素 用量不宜掌握，因此应密切观察血糖变化。7 .产褥期胎盘娩出后，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速 消失，全身内分泌激素逐渐恢复到非孕水平，使胰岛素需要 量相应减少，不及时调整极易发生低血糖。（二）糖尿病对妊娠、分娩
12、的影响妊娠合并糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病 病情及血糖的控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母 儿影响较大，母儿近、远期并发症较高。1 .对孕妇的影响 自然流产：高血糖可使胚胎发育异 常甚至死亡，流产发生率达15%30%,多发生在孕早期，主 要见于病情严重血糖未能控制者。妊娠期并发症：糖尿病 孕妇妊娠期高血压疾病发病率较正常孕妇高24倍，因糖 尿病患者可导致小血管内皮细胞增厚及管腔狭窄，组织供血 不足，伴有肾血管病变时更易发生。感染：糖尿病孕妇抵 抗力下降易合并感染，最常见泌尿系感染，也可发生产后子 宫内膜炎和伤口感染，感染可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱 发酮症酸中毒。羊水过多：较非
13、糖尿病孕妇多10倍，其 原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。 羊水过多又可增加胎膜早破和早产的发生率。糖尿病孕妇 巨大儿发生率高，导致头盆不称、宫缩乏力增加，剖宫产率 升高。巨大儿经阴道分娩使难产机会增加，产程延长易发生 产后出血。2 .对胎儿的影响巨大儿：发生率高达25%42%,原 因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖状态所致的高胰 岛素血症环境，促进蛋白质、脂肪合成和抑制脂解，促进胎 儿宫内生长，导致躯干过度发育。胎儿畸形：胎儿畸形率 高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的710倍， 与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是围生儿死亡的重 要原因，以心血管畸形和神经系
14、统畸形最常见。妊娠合并糖 尿病患者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。流产和早产: 早产发生率约为10%25%,其原因为合并妊娠期高血压疾病、 羊水过多、胎儿宫内窘迫等并发症时，需提前终止妊娠。 胎儿生长受限：发生率为21%,妊娠早期高血糖可抑制胚胎 发育。见于严重的糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变。3 .对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）： 高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，使胎 儿肺表面活性物质产生与分泌减少，致使胎儿肺成熟延迟。 新生儿低血糖：新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，若不及时补充糖，易发生新生儿低血糖，严重时可危及新生儿生 命。【护理评估】(一)生理评估1
15、.病因 评估GDM的高危因素：孕妇因素：年龄三35 岁、孕妇体重90kg、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征； 家族史：糖尿病家族史；妊娠分娩史：不明原因的流产史、 死胎、死产、巨大儿分娩史，足月新生儿呼吸窘迫综合征分 娩史，胎儿畸形史；本次妊娠因素：妊娠期胎儿大于孕周， 羊水过多，外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作史。2.临床表 现(1)症状和体征：妊娠期重点评估此次妊娠孕妇是 否存在糖代谢紊乱综合征的表现，即多饮、多食、多尿“三 多“症状，孕妇是否常发生皮肤瘙痒尤其是外阴瘙痒，是否 出现视力模糊等；评估孕妇有无产科并发症，如低血糖、高 血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒和感染等；是否存在 巨大儿或胎
16、儿生长受限。分娩期重点评估孕妇有无低血糖 及酮症酸中毒症状，如心悸、出汗、面色苍白或恶心、呕吐、 视力模糊、呼吸加快且带有烂苹果味酮症酸中毒症状。监测 产程进展、子宫收缩、胎心率和母体的生命体征等。产褥 期主要评估有无低血糖或高血糖症状，产后出血及感染征兆, 评估新生儿状况。(2)糖尿病合并妊娠的诊断标准：妊娠前已经确诊 为糖尿病。妊娠前未进行过血糖检查但存在糖尿病高危因 素，如肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或大于胎龄儿 分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹血糖反复阳性, 首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任 何一项标准者诊断为糖尿病合并妊娠。空腹血糖三7. 0mmo
17、l/L(126mg/dl)；糖化血红蛋白(GHbAlc) 26. 5%； 伴有典型的高血糖或高血糖危险症状，同时任意血糖?11. Immol/L (200mg/dl)o如果没有明确的高血糖症状，任意血糖211. Immol/L (200mg/dl)需要次日复测空腹血糖或糖化血红蛋白确诊。 不建议孕早期常规进行葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。(3)妊娠期糖尿病的诊断：根据20H年我国公布的“中 华人民共和国卫生部行业标准-GDM诊断标准”，采用75g糖 耐量试验。标准如下：有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，对所 有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行75gOGTTo OGTT的方法： OGTT前
18、1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨(最迟不超过上 午9时)，OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食， 即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间静坐、禁烟。 检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽 取服糖前、后1小时、2小时的静脉血(从开始饮用葡萄糖 水计算时间)。空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别 为 5. Immol/L、10. 0mmol/L 8. 5mmol/L0 任何一点血糖值达 到或超过上述标准即诊断为GDMO医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查空 腹血糖。空腹血糖身5. Immol/L,可以直接诊断为GDM,不 必再做 75gOGTT；而 4
19、. 4mmol/LWFPGW5. Immol/L 者,应尽 早做75gOGTT ；空腹血糖小于4. 4mmo 1 /L,可暂不行75gOGTT。(4)糖尿病严重程度与预后评估：妊娠合并糖尿病的 分期根据White分类法，分类依据患者发生糖尿病的年龄、 病程以及是否存在血管并发症等。3.相关检查(1)空腹血糖测定：血糖是诊断糖尿病和监测糖尿病 病情的重要指标。空腹血糖(Fast-ingplasmaglucose, FPG) 三7.0mniol/L者，可诊断为糖尿病合并妊娠。医疗资源缺乏 地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5. Immol/L 者，可直接诊断为 GDM。而 4. 4nn
20、nol/LWFPGV5. Immol/L 者, 应尽早做75g葡萄糖耐量试验(oralgl ucosetolerancetest, OGTT) , V4. 4mmol/L 者，可暂不行 75gOGTT。(2) 口服葡萄糖耐量试验：在妊娠2428周及以后， 应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行75gOGTT。方法： 禁食12小时后，口服葡萄糖75g,其正常上限为：空腹为5. Immol/L、1 小时为 10. Ommol/L、2 小时为 8. 5mmol/L、任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDMo(3)其他检查：包括糖化血红蛋白(GHbAlc)、眼底 检查、24小时尿蛋白定量、肝肾功能
21、检查等。另外，通过B 型超声检查、胎儿成熟度与胎儿电子监护仪了解胎儿发育情 况、胎儿成熟度等。血糖控制不满意或孕周小于38周终止 妊娠者，行羊膜腔穿刺做羊水泡沫试验了解胎儿肺成熟度。4.处理原则严格控制血糖在正常水平，减少母儿并发 症。(1)糖尿病患者孕前应判断糖尿病的严重程度，以确 定是否适宜妊娠。不宜妊娠者严格避孕。(2)允许妊娠者应在内分泌科医师、产科医师和营养 师的密切配合指导下，尽可能使妊娠期血糖控制在正常或接 近正常范围内，加强母儿监护，选择正确的分娩方式，以防 止并发症发生。(二)心理社会评估重点评估孕妇及其家属对妊娠合并糖尿病相关知识掌 握的程度，孕妇是否担心饮食控制和用药会影
22、响胎儿发育等 紧张、焦虑心理，评估社会支持系统是否完善等。【常见的护理诊断/问题】.知识缺乏 缺乏饮食控制及胰岛素治疗的相关知识。1 .有感染的危险与糖尿病抵抗力下降有关。2 .有受伤的危险（胎儿）与巨大儿、畸形儿、胎肺成 熟延迟有关。3 .潜在并发症 低血糖、酮症酸中毒。【护理措施】（一）一般护理1 .非孕期妊娠前应寻求孕前咨询和详细评估糖尿病的 严重程度，确定是否适宜妊娠。（1）依据White分类法，病情达到D、F、R级，妊娠 后易造成胎儿畸形、智力障碍、死胎等，并使原有的病情加 重，不宜妊娠。严格避孕，若已妊娠应尽早终止。（2）对器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极 治疗和密切监护下
23、继续妊娠。（3）从孕期开始，由内分泌科医师和产科医师严格控 制血糖值，确保孕期、妊娠期和分娩期血糖控制在正常水平。2 .妊娠期妊娠合并糖尿病妇女妊娠期糖代谢复杂多变, 应严格控制血糖在正常或接近正常的范围内，加强产前监护, 预防并减少孕妇和围生儿并发症，确保母婴的健康和安全， 适时终止妊娠。（1）饮食控制：多数GDM患者仅需要通过控制饮食量 与种类，均能控制血糖在满意范围；但避免过分控制饮食， 以免导致孕妇饥饿性酮症和胎儿宫内生长受限。根据体重计 算每日需要的热量，体重W标准体重10%者，每日需3640kcal/kg,体重标准者，每日需1218kcal/kg。妊娠早期 糖尿病孕妇需要的热卡与孕
24、前相同。妊娠中期后，每周热量 增加200kcal,其中糖类占50%60%,蛋白质占20%25%, 脂肪占25%30%,必要时与营养师共同制定营养配餐。提倡 低盐饮食；同时每日补充钙剂11.2g,叶酸5mg,铁剂15mg 和维生素等微量元素。（2）适度运动：孕妇适度运动可提高对胰岛素的敏感 性，改善血糖及脂代谢紊乱，利于糖尿病病情的控制和正常 分娩。运动方式以有氧运动最佳，但以不引起心悸、宫缩和 胎心率变化为宜，如散步、上臂运动和太极拳等。每日运动 量和时间尽量保持恒定，以餐后1小时为宜，持续2040 分钟，以免发生低血糖。运动时如血糖小于3. 3mmd/L,或大 于13. 9mmol/L,或出现宫缩、阴道出血和低血糖表现，应暂 停并监测血糖情况。通过合理的饮食控制和适度运动治疗， 使孕期体重增加控制在1012kg内。先兆流产或合并其他 严重并发症者不宜采取运动治疗。（3）合理用药口服降糖药如磺腺类及双胭类均能通过 胎盘，对胎儿产生毒性作用，故孕妇不宜采用口服降糖药物 治疗。对通过合理饮食不能控制的妊娠期糖尿病孕妇，胰岛 素是主要的治疗药物。显性糖尿病孕妇应在孕前即改为胰岛 素治疗，一般饭前半小时皮下注射，每日34次，用药期 间密切观察用药反应。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一