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1、学校师生员工健康卡及承诺书本人姓名年龄性别人员类别（教 职工、学生）现就读（工作） 学校联系 方式所在班级 （工作岗位）家庭住址本人返校前 7天身体状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（） 其他情况简要描述：本人返校前7天体温测试情况（）1.2.3.4.5.6.7.共同居住的家庭成员身体 健康状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅O其他情况简要 描述：本人是否接种过新冠疫苗已完成第一剂（），已完成笫二剂（）, 已完成加强针剂（）,尚未接种（）。本人假期是否去过疫情中高风险地区是（）否（）本人是否接触过疫情中高风险地区人员是（）否（）本人是否与确诊病例、疑似病例或无病症感染者有 接
2、触是（）否（）本人健康码、行程码是否为红码或黄码是（）否（）是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（）本人承诺所填报信息真实有效，假设有隐瞒或有虚假信息情况，愿承当一切民事及刑事 等法律责任。本人签字：学生家长（监护人）签字：假设本人被当地社区或疾控 部门要求隔离，现是否达 到解除隔离观察条件已到达解除隔离条件（）未到达解除隔离条件（） 当地社区签字（盖章）：年 月日（标号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）备注：1.市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。3.标有号内容填“是”的师生员工，必须经当地社区签字（盖章）审定。