师生员工个人健康信息承诺书.docx

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师生员工个人健康信息承诺书学 校年级/班级（岗 位）姓 名手机号码师生员工或其监护人承诺：1 .本人及其家庭成员未被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例2 .本人及其家庭成员未与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触3 .本人及其家庭成员近14天未与来自中高风险区人员有密切接触4 .本人及其家庭成员近14天未去过中高风险区5 .本人及其家庭成员未被集中医学隔离观察或留观后已解除医学观察6 .目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等病症如存在以上任意一种情况，请详细说明：本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩 散，本人愿承当由此带来的全部法律责任。承诺人: 学生家长签名:年 月日