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1、报告防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情承诺书学校（单位J我是本单位教师（职工、学生、学生家长）,身 份证号码：,家住：。为实现防控新型冠状病毒感染肺炎疫情的联防联控、群防群控，现作如下承诺：一、如实向家人和亲友宣传新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控 知识，不造谣、不信谣、不传谣。二、如实报告与疫情相关的情况，配合学校进行疫情摸排。三、如实报告本人和共同居住的家庭成员前往中高风险地区的情况、 与中高风险地区返回人员接触的情况、与确诊病例或疑似病例接触的情况等。四、如本人向学校报告疫情时，因主观原因迟报、隐报、谎报、乱报造 成的一切后果由我本人承担。承诺人：2022年 月 日学校师生员工健康本人姓名年龄性
2、别人员类别现就读（工作）学校联系 方式身份证 号码岗位口学生部年级班口行政职务口教师部年级口职工处室部门家庭住址本人返校前14天身体状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（） 其他情况简要描述：本人返校 前14天体 温测试情 况1. 月日 2.月曰3.月日4.月日5. 月曰 6.月曰7.月曰8.月曰9. 月曰 10.月曰 11.月曰 12.月曰 13. 月日 14.月曰 共同居住的家庭成 员身体健康状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（） 其他情况简要描述：本人假期是否去过疫情高发区是（）否（）本人是否接触过疫情高发区人员是（）否（）本人是否与确诊病例或疑似病例有接触是（）否（）是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（）本人签字学生家长（监护人）签字若本人被当地社区或 疾控部门要求隔离， 现是否达到解除隔离 观察条件已达到解除隔离条件（）未达到解除隔离条件（）当地社区签字（盖章）：年 月日（标号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）备注：1.本市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。3.标有号内容填“是”的师生员工，必须经当地社区签字（盖章）审定。