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1、王云芬住院号：39578疑难病例讨论讨论时间：20义义年05月24日14:00讨论地点：苏州市广济医院十病区医生办公室主持人：杨小男主任医师参加人员：顾兰芝副主任医师，刘金华主治医师，李荣华主治医师，高振勇住院医师，赵林 住院医师病史汇报：患者42岁中年女性，1991年受惊吓后开始出现精神异常，主要表现眠差、乱语、 行为异常，外跑漫无目的，甚至因此掉入湖里。当时家属送至昆山市精神病院住院治疗，诊 断“精神分裂症”，予氯氮平当抗精神病治疗，后好转出院，能坚持服药，但病情仍时有反 复，屡次当地住院诊治基本同前。患者因病情反复，眠差，懒散，饮食差，不语，多疑，甚 至冲动动手打母亲及嫂子，甚至跑到嫂子
2、家去骂人，20X X年8月首次住我院治疗，诊断“未 定型分裂症。予氯丙嗪，氯氮平，丙戊酸钠等药物治疗，病情好转出院。患者院外调整用 药，以奥氮平，氯氮平为主，能坚持服药，病情稳定，平时不工作，少量家务。20XX年 12月份开始，患者遵当地医生医嘱奥氮平逐步停药，20XX年01月开始，患者病情波动， 夜眠差，有时整夜无法入睡，表现紧张害怕，躲在房间角落，讲魔鬼和流氓在追她，于当月 10日住昆山康乐医院，诊断精神分裂症，予奥氮平，氯氮平，舒必利0.3/天及降糖治疗，患 者病情仍好转不明显，仍表现紧张害怕，有时全身发抖，饮食需家人喂食，大小便不知自理, 经常憋尿，于20义义年03月再次住我院，诊断为
3、“精神分裂症”，予喳硫平，阿立哌理等 药物联合MECT治疗，病情好转后出院。出院后不久患者即出现兴奋话多，讲话涛涛不绝, 好管闲事，做事草率，睡眠差，精力充分，家属无法管理又送我院治疗。目前服用喳硫平, 氯氮平等药物，联合MECT治疗，情绪仍显高涨，意志活动增强，兴奋话多。精神检查过 程中具体对答摘要如下：问：王云芬，有什么开心的事情吗，整天笑眯眯的？答：我很开心啊，开心就要笑；问：你以前也是这么开心的吗，有没有不开心的时候呢？答：有啊，上次来的时候我就不开心，所以不想说话；问：你觉得自己的能力怎么样？答：蛮好的，我在家做事情很好的，能赚钱的；问：睡觉怎么样？答：睡的很好，我不需要睡那么长时间
4、的；问：这次话这么多有多长时间了呢？答：上次住院回家没几天我就这样了，我觉得蛮好的；问：家里人有没有觉得你烦呢？答：我还觉得他们烦呢，烦死我了；问：有没有和他们吵架呢？答：吵，他们和我吵；问：最近有没有人对你不好呢？答：就我家里人，他们烦我，其他人没有；问：耳朵里面有声音没有？答：没有，没有什么声音。问：那你现在觉得怎么样？答：我觉得蛮好的。赵林住院医师：该患者42岁中年女性，病史20余年，既往一直诊断精神分裂症，但除 第一次有典型的精神病性病症外，其余几次住院都是以行为紊乱，生活懒散等病症，且发作 间期的社会功能保持尚可。此次主要以兴奋话多，动作多为主，考虑诊断为“双相情感障碍 （躁狂发作）
5、。治疗上继续口奎硫平联合MECT,待MECT治疗接受后加心境稳定剂。高振勇住院医师：该患者目前主要以兴奋话多，精力充分，动作多等躁狂为主，未查及明显 的精神病性病症，复习上次住院的情况，当时亚木僵状态应是抑郁导致的抑郁性木僵，考虑 诊断为“双相情感障碍（躁狂发作）”可能性大，目前MECT治疗，心境稳定齐I不适合使用， 待MECT结束后再联合MECT治疗。李荣华主治医师：根据患者目前的表现，如兴奋话多，精力充分，睡眠需要减少等，既 往的病史也有情绪低落，少言懒动等抑郁表现，未查及明显的幻觉，妄想等精神病性病症, 应诊断“双相情感障碍（躁狂发作”，目前患者的治疗以喳硫平和MECT为主，继续上述 治
6、疗，MECT治疗结束后联合心境稳定剂为主，如丙戊酸钠，碳酸锂等。但应注意患者的代 谢情况，患者服氯氮平时发现血糖身高，氯氮平的剂量减少后血糖控制尚可，治疗过程中是 否可停氯氮平，增加其他药物，以减少药物副反响。刘金华主治医师：根据此次患者的表现，应修改诊断为“双相情感障碍（躁狂发作）”, 双相情感障碍的治疗主要以非典型抗精神病药物和心境稳定剂为主，急性期可行MECT治 疗。我关注的是该患者氯氮平的使用，根据治疗的经过，可能发现氯氮平的使用出现了明显 的副反响，代谢有明显的影响，在行MECT的过程中，可考虑逐渐停用氯氮平，增加瞳硫 平的量，MECT疗程结束后可联用心境稳定剂。顾兰芝副主任医师：经
7、过大家的讨论，我觉得该患者目前诊断为“双相情感障碍（躁狂 发作）”更合适，治疗上继续唾硫平联合MECT治疗，在MECT治疗结束后可联合心境稳 定剂，至于氯氮平使用，该患者长期服用氯氮平，停用后会不会出现病情的反复，所以是否 停氯氮平应慎重。杨小男主任医师：该患者的诊断就目前来看诊断“双相情感障碍（躁狂发作）”更为合 适，有以下两点理由，第一，该患者目前主要以情绪病症为主，兴奋话多，精力充分，好管 闲事等，年初的时候以情绪低落，少言懒动为主，且最近一段时间未发现有明显的幻觉，妄 想等精神病性病症；第二，该患者病史20余年，病情反复发作，但社会功能保持尚可，所 以目前诊断为“双相情感障碍（目前为无精神病性病症的躁狂）、双相情感障碍的治疗主要 以非典型抗精神病药物和心境稳定剂为主，目前患者情感高涨，继续噬硫平，MECT治疗, 在行MECT治疗的过程中，尽量不使用心境稳定剂，如碳酸锂，丙戊酸钠等，待MECT治 疗结束后可联合使用心境稳定剂。关于氯氮平的使用，我的建议是如果患者服用氯氮平出现 的明显的副反响，如代谢方面的影响，可在MECT治疗的过程中，逐渐停用氯氮平，增加 其他药物，但停用的速度不宜过快，以免出现病情反复，而且整个治疗方案应详细告知家属, 取得家属的理解。第2页，共2页